SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................
Umur : ...................................................................................
Jenis kelamin : ...................................................................................
NIM/No ID : ...................................................................................
Institusi Pendidikan : ...................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa,

1. Selama melaksanakan praktik di RSJD Dr. Amino Gondohutomo Provinsi Jawa
Tengah taat dan patuh pada tata tertib yang berlaku,
2. Sanggup menunjukkan hasil rapid tes yang dibutuhkan sebagai syarat dalam
pelaksanaan praktik,
3. Tidak akan menuntut apabila selama pelaksanaan praktik klinik di RSJD Dr.
Amino Gondohutomo Provinsi Jawa Tengah diketahui terdampak Virus Covid-
19
4. Segala hal yang berkaitan dengan Covid–19 adalah tanggungjawab masing-
masing pribadi.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggungjawab dan dapat

dipergunakan dengan sebaik-baiknya tanpa ada paksaan dari manapun.

Semarang, ...........................2020
Yang Membuat Pernyataan

……………………………

Mengetahui :

KABAG RENDIKLITBANG Dosen Pembimbing

Sumarhendro,S.Sos ……………………………….
NIP. 19670922 199803 1 006