Manajemen Asuhan Kebidan Ibu BersalinNormal Pada “ Ny M dengan G1P0A0H0

Di BPM
I.Pengkajian Data

No. Register :1815301325

Nama Pengkaji : Revina
Tanggal / Waktu :06 April 2020 / Pukul 05.30 WIB

Identitas (Subjektif)

Nama Ibu : Ny. M Nama Suami : Tn. A

Umur : 24 Th Umur : 26 Th
Suku/ kebangsaan : Indonesia Suku/Kebangsaan :Indonesia
Agama : islam Agama :Islam
Pendidikan :S1 Pendidikan :Diploma III
Pekerjaan :Apoteker Pekerjaan :Swasta
Alamat Rumah :jln. Melati 09. Alamat Rumah :jln Melati 09

Nama Ayah : Tn.F

Umur :60 Th
Suku/ Kebangsaan :Indonesia
Agama :Islam
Pendidikan :SMA
Pekerjaan :Swasta
Alamat Rumah :jln. Pahlawan 01
Anamnesa

Alasan Utama Masuk:

Ibu mengatakan sudah merasakan kenceng teratur dan mengeluarkan lendir darah
sejak pukul 01.00 WIB dan ibu mengatakan cemas dengan keadaannya saat ini

Perasaan (Sejak Terakhir Datang Ke Klinik) : ibu merasakan cemas dengan kondisinya

Tanda – Tanda Bersalin

Kontraksi : positif (+)Teratur Sejak Tanggal : 06-04-2019

Pukul :01.00 WIB
Frekuensi : 4-5 kali setiap 10 menit
Lamanya : 30 detik
Pengeluaran Per Vaginam

Darah Lendir : Ada

Darah : Ada

Riwayat Penyakit Sekarang : Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit

menular (TBC, Hepatitis), penykit menahun ( jantung, hipertensi)
dan penyakit menurun ( DM,asma)

Riwayat Menstruasi

Menarchce :13 tahun

Siklus :28 hari

Banyaknya : 2-3x ganti pembalut sehari

Warna Darah: Merah kehitaman

 Lamanya :5-6 hari

Bau : Amis

Sifat Darah : kental

Teratur / Tidak : Teratur

Dismenorrhoe : Ibu tidak mengalami dismenorhe

Keluhan Lain : Ibu tidak mengalami keluhan

Riwayat Perkawinan

Status Perkawinan : Kawin

Perkawinan Ke : 1 ( satu )

Usia Saat Menikah : 23Th

Setelah Kawin berapa lama hamil : 1 tahun

Riwayat Kehamilan Yang Lalu

Masalah/Keluhan :

Trimester I : ibu mengalami mual muntah

Trimester II : ibu tidak ada keluhan

Trimester III : ibu tidak ada keluhan

Riwayat Persalinan Yang Lalu

 An Umur Riwayat Tempat Kompli Bayi Keadaa KB
ak Kehamilan Persalinan /Penolo kasi (JK; n Anak (Alkon;
Ke (Abortus, (Spontan/ ng /Penyul BB; Sekaran Lama
Prematur, SC/ Persalin it PB) g Pemaka
Aterm) Forsep/Va an Persalin (Hidup; ian)
kum) (Nakes/ an Mening
Non gal)
Nakes)
1 Kehamilan
ini

10.Riwayat Nifas Yang Lalu

Colostrum : tidak ada

ASI Eksklusif : tidak ada

Lama Menyusui : tidak ada

Anak Ke I : tidak ada

Komplikasi : tidak ada komplikasi

Luka Perinium : tidak mengalami luka pada perenium

Riwayat Kehamilan Sekarang

Hari Pertama Haid Terakhir: 29-07- 2019

Umur Kehamilan : 40 minggu

 Tafsiran Persalinan :06-04-2019

Pergerakan janin pertama kali dirasakan Ibu pada usia kehamilan :16 minggu

Berapa kali pergerakan janin dalam 24 jam terakhir dirasakan Ibu : 20x

< 20 X 20 – 40 X > 40 X

Perkembangan Kehamilan Per Trimester

Tempat ANC : klinik bidan

ANC Oleh :3x oleh Bidan dan 3x oleh dokter

Frekuensi ANC : 6x

Tablet Fe

Konsumsi : iya

Jumlah Tablet Fe : 90 butir

USG

USG : tidak ada

Masalah/Keluhan :

Trimester I : Ibu mengalami mual muntah

Trimester II : Ibu tidak ada keluhan

Trimester III : Ibu mengalami sembelit

Riwayat Kontrasepsi
Jenis Kontrasepsi yang pernah digunakan : tidak ada

Kapan Kontrasepsi Dipakai : tidak ada

Dimana Pemasangan Kontrasepsi : tidak ada

Siapa Yang Memasang Kontrasepsi : tidak ada

Lama Pemakaian Kontrasepsi : tidak ada

Keluhan : tidak ada

Alasan Berhenti/Ganti Kontrasepsi. : tidak ada

12.Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit Sekarang

Jantung : tidak ada

Paru : tidak ada

Hati : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Ginjal : tidak ada

DM : tidak ada

Asma : tidak ada

Malaria : tidak ada

TBC : tidak ada

Epilepsi. : tidak ada

PMS : tidak ada

Riwayat Penyakit Yang Pernah Diderita

Riwayat Penyakit Sistemik

Jantung. : tidak ada

Paru : tidak ada

Hati : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Ginjal : tidak ada

DM : tidak ada

Asma : tidak ada

Malaria : tidak ada

TBC : tidak ada

Epilepsi. : tidak ada

PMS : tidak ada

Riwayat Alergi

Jenis Makanan : tidak ada

Jenis Obat – obatan : tidak ada

Dan Lain-Lain : tidak ada

Riwayat Operasi
 a)Operasi Umum/Lainnya: tidak ada

b)Operasi Kandungan : tidak ada

(Miomektomi, Sectio Cesarea, dsbnya)

Riwayat Transfusi Darah : tidak ada

Riwayat Kelainan Jiwa : tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Penyakit Sistemik

Jantung : tidak ada

Paru : tidak ada

Hati : tidak ada

Hipertensi : tidak ada

Ginjal : tidak ada

DM : tidak ada

Asma : tidak ada

TBC : tidak aa

Epilepsi : tidak ada

PMS : tidak ada

Riwayat Cacat Bawaan:

Riwayat Penyakit Turunan

DM : tidak ada

Kelainan Genetik : tidak ada

 Riwayat Penyakit Menular : tidak ada

Riwayat Keturunan Kembar : tidak ada

13.Riwayat Kebiasaan Sehari-hari

A.Pola Makan Terakhir

Nutrisi

Frekuensi : 3x sehari

Menu

Pagi :1 piring nasi putih+1 mangkuk kecil sayur bayam

Siang :1 piring nasi putih + 1 mangkuk kecil sayur bayam+1

potong kecil ikan laut

Malam : 1 nasi piring putih + 1 potong ikan laut

Keluhan : Tidak ada

Cairan

Frekuensi :10 gelas sehari

Jenis :9 air putih dan 1 gelas teh

Keluhan : tidak ada keluhan

Pola Eliminasi Terakhir

BAK

Frekuensi. :5 x sehari

Warna : kuning jernih

Bau : bau khas urin

 Konsistesi : cair/ encer

Keluhan : tidak ada

BAB

Frekuensi : 1x sehari

Warna : kuning kecoklatan

Bau : bau khas tinja

Konsistesi : agak keras

Keluhan : tidak ada

Pola Istirahat dan Tidur Terakhir

Lama Tidur Siang : Ibu tidak pernah tidur siang

Lama Tidur Malam : 6-7jam/hari

Keluhan : tidak ada keluhan

Kebutuhan Seksualitas

Frekuensi saat sebelum hamil :2x seminggu

Frekuensi saat Hamil :1x sebulan

Keluhan : tidak ada

18.Riwayat Psikososial : Ibu merasa cemas menghadapi persalinan. Ibu

mengatakan keluarga sangat mendukung dan suami bersedia mendampingi saat proses
persalinan. Tidak ada kebiasaan budaya saat menghadapi persalinan.

Pemeriksaan Fisik (Data Objektif)

 Pemeriksaan Umum

KU : baik

Kesadaran : composmentis

Keadaan Emosional : stab cmil

TB : 154 cm

BB Sebelum Hamil : 48 kg

BB Sekarang : 60 kg

Kenaikan BB : 12 kg

Tanda-tanda Vital

TD :110/80. MmHg DN : 80x/i

P : 24 x/i S : 36,6C

Pemeriksaan Sistimatis

Kepala

Kulit Kepala :tidak ada lesi dan oedema

Rambut : warna hitam, tidak ada ketombe

Kekuatan Rambut : kuat dan tidak rontok

Leher

Vena Jugularis : tidak ada pembengkakan

Kelenjar Tiroid : tidak ada pembengkakan

Kelenjar Linfe : tidak ada pembengkakakn

Wajah
 Oedema : tidak ada

Closmasgravidarum : tidak ada

Mata

Sklera : putih

Conjungtiva : merah muda

Hidung

Cairan/Sekret : tidak ada

Kelainan : tidak ada

Mulut-Gigi Geligi

Peradangan :tidak ada

Lendir :tidak ada

Perdarahan Gusi :tidak ada

Sariawan :tidak ada

Kelainan Bentuk :tidak ada

Ompong :tidak ada

Gigi Palsu :tidak ada

Caries :tidak ada

Telinga

Kelainan :tidak ada

Infeksi :tidak ada

Payudara
 Bentuk :simetris

Ukuran :sedang

Papilaa :menonjol

Areola :hitam

Massa :tidak ada

Colostrum : ada

Ektermitas

Ekstermitas Atas

Oedema Pada Ujung Jari :tidak ada

Sianosis Pada Ujung Kaki :tidak ada

Ektermitas Bawah

Oedema Pada Pergelangan Kaki dan : tidak ada

Pucat : tidak ada

Varises : tidak ada

Reflek Patella Kanan/Kiri :positif (+)

husus Obstetri

Abdomen

Inspeksi

Pembesaran Perut :sesuai dengan usia kehamilan

Bekas Luka Operasi :tidak ada

 Strie Gravidarum :ada

Linea :ada

Kelainan Lain :tidak ada

Palpasi

Kontraksi : positif (+)

L I : TFU 3jari dibawah prosesus xipoideus (34 cm ), bagian fundus

teraba bagian janin keras, bulat dan melenting (kepala)
L II :bagian kanan perut ibu teraba bagian janin lurus dan datar seperti
papan (punggung), bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin
(ekstermitas)
L III : bagian bawah perut ibu teraba bagian janin yang lunak, bulat,
dan tidak melenting (presentase bokong)
L IV : bagian terendah janin sudah masuk panggul, bagian terendah
janin 3/5 (divergent)
TBBJ : 3565 gram

Auskultasi

DJJ :144x/menit

Frekuensi :teratur

Irama :teratur

Intensitas :kuat

Puntum Maksimum: dibagian kanan atas pusat (quadran 1 )

B.Genitalia Luar / Eksterna

Kelainan :tidak ada

Pengeluaran : lendir dan darah

Inspekulo

Vagina : teraba benjolan

Portio : teraba

Vagina (Toucher) / pukul :13.00 WIB

Vagina :Tidak ada kelainan

Portio :Tebal lunak

Pembukaan :3 cm

Ketuban :+,utuh

Presentasi :letak kepala

Posisi :bagian terbawah kepala

Penurunan :H1-HII

Laboratorium

Darah

Kadar Haemoglobin : tidak dilakukan gram %

Pemeriksaan Tanggal :tidak dilakukan
Golongan Darah :tidak dilakukan
Pemeriksaan Tanggal :tidak dilakukan

Protein Urine : tidak dilakukan

Pemeriksaan Tangga : tidak dilakukan
 Glukosa : tidak dilakukan
Pemeriksaan Tanggal : tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang Lain :

USG : tidak dilakukan

Pemeriksaan Tanggal : tidak dilakukan
CTG : tidak dilakukan

Pemeriksaan Tanggal : tidak dilakukan

II.Interpretasi Data

Diagnosa Kebidanan :

Nyonya M umur 24 tahun dengan G1P0A0 uk 40 minggu,inpartu kala fase

laten,janin intrauterine, hidup tunggal, letak HI-HII,ubun ubun kecil kanan melintang

Data dasar :
Usia kehamilan 40 mngu
Pembukaan Lengkap VT=3 cm
Masalah :

Ibu gelisah menahan rasa sakit,cemas dalam persalinan

Kebutuhan :

Anjurkan ibu berjalan-jalan disekitar ruangan didampingi keluarga

III.Antisipasi Diagnosa/ Masalah Potensial :

Masa persalinan kala I berjalan normalkah

Terjadi kegawatan bagi Ibu/janin
Masalah/penyulit pada Ibu/janin
Kegawatan bagi Bayi / janin
 Kebutuhan segera yang diperlukan

VI.Tindakan Segera / Kolaborasi

Segera berkolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk segera menolong persalinan

V.Perencanaan Asuhan

Berikan asuhan sayang ibu

Ajarkan teknik untuk mengurangi rasa nyeri

Ajarkan teknik mengeran kepada ibu

Monitoring kemajuan persalinan (patograf)

Lakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lainnya

Persiapan pertolongan persalinan

VI.Implementasi / Pelaksanaan (Mandiri, Kalaborasi, Rujukan)

1)melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain

Melaksanakan asuhan sayang Ibu, yang meliputi :

gan fisik, psikologis dan sosial

yang nyaman dan aman bagi Ibu

anan dan cairan

inasi, pengososngan kandung kencing bermanfaat untuk :

n persalinan

bagi Ibu

ontraksi
ganan penyulit pada distocia bahu

nfeksi akibat trauma atau iritas

sa nyeri

uk mobilisasi, termasuk ke kamar kecil

ip pencegahan infeksi yang sesuai

Konseling Posisi meneran Dalam Persalinan

Monitoring Kemajuan Persalinan (Partograf)
(jelaskan juga hasi pemantauan kala I)

Pukul 09.00 WIB

VT Pembukaan 4cm,TD 110/80 mmhg,nadi 80x/menit,Rr 24x/menit,S 36,5 C,pengeluaran
urine 50 cc,His 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik,Djj 146x/menit,penurunan kepala
3/5,H1-HII,tidak ada penyusupan kepala

Pukul 09.30 WIB

His 3x dalam 10 menit lamanya 30 detik,Djj 140x/menit,nadi 84x/menit

(Pukul 10.00 WIB)

His 3x dalam 10 menit lamanya 35 detik,DJJ 144x/menit,nadi 84x/menit

(Pukul 13.00 WIB)

TD 120/80 mmhg,nadi 84x/menit,Rr 20x/menit,S 36 C,His 4x dalam 10 menit lamanya 48
detik,DJJ 146x/menit,VT pembukaan 8 cm,penurunan kepala 1/5,HIII-HIV,tidak ada
penyusupan kepala,ketuban utuh.

(pukul 15.00 WIB)

TD 120/70 mmhg,nadi 84x/menit,Rr 24x/menit,S 36,5 C,His 5x dalam 10 menit lamanya 50
detik,DJJ 150x/menit,VT pembukaan 10 cm,penurunan kepala 0/5,Hodge iv,tidak ada
penyusupan kepala,ubun-ubun kecil kanan depan ,ketuban pecah warna putih keruh bau
 khas jumlah 150 cc,portio tidak teraba

Persiapan Pertolongan, meliputi :

Ruangan bersalin dan asuhan bayi baru lahir

erlengkapa, bahan, dan obat essensial

Rujukan (bila diperlukan)

Upaya pencegahan infeksi yang diperlukan

VII.Evaluasi

Tanggal 12 juni 2019,pukul 15.40 WIB

ibu dan keluarga tahu dan mengerti tentang hasil pemerikasaan

ibu bersdia untuk jalan-jalan dan ibu bersedia melakukan relaksasi jika
perut ibu mulas.
Te;ah dilakukan pemantauan
Ku : baik
TD ;120/70 mmhg
Nadi : 84x/menit
Rr ; 24x/menit
S : 36,5 C
Pemeriksaan dalam
Vagina : tidak ada oedema
Portio : tidak teraba
Pembukaan : 10 cm
Penurunan kepala : 0/5.
Ketuban : pecah spontan (150 cc) pukul 23.00 wib
Urine : 50 cc

Ibu merasa puas dengan penjelasan yang diberikan dan ibu dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
 Bukittinggi, …………………20.....
Preseptor Akademik Preseptor Lahan

(…………...……………) (…………………………….)

Kala II Persalinan
 Tanggal : 06 juni 2020
Pukul : 15.45 WIB

Data Subjektif :

ang semakin kuat dan ingin BAB

makin sering da nada rasa ingin mengejan

Data Objektif :
ol tipis

erlihat membuka

anya 50 detik

mhg, pernafasan 24x/menit,Nadi 84x/menit,suhu 36,5 C

x/menit

Hasil pemeriksaan dalam : pembukaan lengkap, ketuban pecah spontan,warna putih

keruh,bau khas,jumlah 150 cc.

Assesmen :

Diagnosa : G1P0A0 hamil 40 minggu,inpartu kala ii,janin intrauterine tunggal hidup,letak kepala
Hiv,ubun ubun kecil kanan depan.
Masalah : ibu tidak tahu cara mengejan yang benar
Kebutuhan ;
memberikan support mental dan spiritual pada ibu dan memberikan
perhatian penuh terhadap respons yang ditunjukkan.
Mengingatkan dan mengajarkan kembali cara mengejan yang benar
dengan cara lutut di tekuk,melingkarkan tangan ke bawah paha
sampai siki,kemudian tarik paha kea rah dada.
Diagnosa potensial : tidak ada

Tindakan segera ; pimpin persalinan

Planning Kala II :
mengobservasi KU dan TTV pukul 15.45 wib keadaan baik,kesadaran
komposmentis,
TD 120/70 mmhg,nadi 84x/menit,Rr 24x/menit,suhu 36,5 C pembukaan serviks lengkap
10 cm
Pukul 15.40 wib
Menghadirkan pendamping persalinan,ibu didampingi keluarga
Pukul 15.41wib
Membantu ibu cara mengejan yang baik dan benar dengan cara lutut
ditekuk,melingkarkan tangan ke paha sampai siku,kemudian tarik paha kearah dada.
Pukul 15.42 wib
Memimpin ibu mengejan saat ada his,mrndukung usha ibu untuk mengejan dan meminta
keluarga untuk memberikan minum pada ibu ½ gelas the gula
Pukul 15.43 wib
Menyiapkan alat persalinan,bahan dan obat untuk menolong persalinan,menyiapkan
oksitosin 10 unit dan spuit didalam partus set.memakai celemek,pastikan tidak memakai
perhiasan ,cuci tangan dengan sabun dan air mengalir kemudian keringkan dengan
handuk kering.pakai sarung DTT
Pukul 15.48 wib
Lakukan desinfektan vulva dan perineum dengan hati hati dari depan ke belakang dengan
menggunakan kapas atau kasa yang dibasahi DTT.memeriksa introitus vagina,perineum
atau anus yang terkontaminasi tinja kemudian bersihkan dengan seksama dari depan ke
belakang ,membuang kapas yang terkontaminasi dalam wadah yang telah
disediakan,mengganti sarung tangan yang terkontaminasi
Pukul 15.50 wib
Pimpin ibu mengejan pada saat his dengan cara mengejan seperti BAB yang susah,serta
mengejan harus diarahkan ke bokong dan bukan ke leher.minta ibu untuk istirahat
diantara kontraksi,minta ibu untuk tidak mengangkat bokong.memberikan minum pada
ibu
Ibu sudah mengetahu cara mengejan yang baik.

Pukul 15.55wib
Mempersiapkan pertolongan kelahiran bayi,meletakkan handuk bersih diatas perut ibu
mengalas kain bersih yang dilipat 1/3 bagian dibawah bokong ibu karena kepala sudah
Nampak didepan vulva dengan diameter 5-6 cm.membuka tutup partus set dan memakai
sarung tangan DTT pada kedua lengan.
Pukul 16.00 wib
Menolong kelairan bayi,saat ada his dan subocciput tampak dibawah symphisis,tangan
kanan melindungi perineum dengan di alas lipatan kain dibawah bokong ibu,sementara
tangan kiri menahan puncak kepala agar tidak terjadi defleksi maksimal saat kepala
lahir.membersihkan muka bayi dengan kain ghaas steril,memeriksa adanya lilitab tali
pusat pada leher bayi ternyata tidak ada lilitan..menunggu kepala janin selesai melakukan
putaran paksi luar secara spontan.letakkan kedua tangan secara biparietal,untuk
melahirkan bahu bayi,menarik secara hati hati kearah bawah sampai bahu belakang lahir
dan lakukan sangga susur untuk melahirkan badan sampai kaki bayi.
Pukul 16.05 wib
Bayi lahir spontan letak kepala lansung menangis,APGAR score (menit 1) 9,warna kulit
kemerahan,jenis kelamin laki laki,pergerakan aktif,cacat negative,anus positif.
Pukul 16.07 wib
Penanganan bayi baru lahir,meletakkan bayi diatas handuk bersih,keringkan bayi,jepit tali
pusat 3 cm dari umbicalis dan 2 cm dari klem pertama.memegang tali pusat diantara
kedua klem kemudian menggunting tali pusat diantara kedua klem dan dilakukan
pengikatan tali pusat dirawat tali pusat.
Pukul 16.08 wib
Melepaskan jlem dan masukkan ke dalam wadah yang telah disediakan,bungkus bayi
dengan kain bersij dan lakukan IMD selama 1 jam.
Pukul 16.09wib
 Timbang bayi ,berat badan bayi 3400 gram dan panjang 49 cm.
Pukul 16.10 wib
Bayi diberi injeksi vit.k 0,5 cc secara intramuscular dan diberi salep mata
chlorampenicole

Melaksanakan asuhan sayang Ibu, meliputi :

Memberi dukungan fisik, psikologis dan sosial

Mengatur posisi yang diinginkan Ibu

Kebutuhan cairan dan nutrisi

Kebutuhan eliminasi, pengosongan kandung kencing bermanfaat untuk :

Menfasilitasi kemajuan persalinan

Memberi rasa nyaman bagi Ibu

Memperbaiki proses kontraksi

Persipaan penanganan penyulit persalinan

Mencegah terjadinya infeksi akibat trauma atau iritas

EVALUASI

a.ibu merasa lebih nyaman dengan posisinya

b. ibu melahirkan bayinya dengan lancar

c. bayinya dalam keadaan baik

Catatan Perkembangan
.....Sabtu, 06 juni 2019
Melakukan pimpinan persalinan Ba bayi lahir Spontan dengan
BB 3400gr,JK laki-laki,
PB 49 cm,APGAR
SCORE