No : ......./ F.Kes/UFDK/ /20.... Bukittinggi, .........................20......

Lamp : -
Hal : Mohon Kesediaan menjadi Pembimbing I / Pembimbing II

Kepada, Yth
Bapak / Ibu / Sdr /i ................................................................................
Di
Tempat
Dengan Hormat,
Sehubungan dengan telah ditetapkannya jadwal penulisan Skripsi sesuai dengan Kalender
Akademik bagi mahasiswa Program Studi Kebidanan Program Sarjana Terapan, maka bersama
ini kami harapkan bantuan Bapak / Ibu / Sdr /i untuk dapat membimbing mahasiswa kami :
Nama : .................................................................
NIM/Lokal : .................................................................
TOPIK / JUDUL PENELITIAN yang di ajukan :
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................
Besar harapan kami, semoga Bapak / Ibu / Sdr /i bersedia membimbing mahasiswa tersebut
diatas, demikianlah surat ini kami sampaikan, atas kesediaan dan kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih.
Ka. Prodi Kebidanan Program Sarjana Terapan

Febriniwati Rifdi,S.SiT, M.Biomed

...........................................................................................................................................................
LEMBAR PENYATAAN KESEDIAAN MENJADI PEMBIMBING :
Bersama ini saya menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA membimbing mahasiswa :
Nama : .................................................................
NIM/Lokal : .................................................................
Judul yg di setujui :
...........................................................................................................................................................
………. .............................................................................................................................................
…………............................................................................................................................................
Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Bukittinggi, ..........................
PEMBIMBING 1 PEMBIMBING 2

( .......................................................) ( .......................................................)