KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

PBL PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PRODI KEPERAWATAN CIREBON 2020/2021

PETUNJUK
1. Baca petunjuk ini dengan cermat
2. Isilah data surveyor dan waktu pelaksanaan dengan benar terlebih dahulu
3. Bacalah dengan cermat daftar pertanyaan dan isilah dengan informasi yang sesuai keadaannya
4. Bersikaplah santun ketika sedang melaksanakan wawancara
5. Periksa kembali kelengkapan dan kesesuaian informasi sebelum mengakhiri wawancara

1) Surveyor:…………………………………………………………………………., 2) Waktu pelaksanaan tanggal :…../…./2020 , (jam:………………-………………….)

3) Lokasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

A. DATA RESPONDEN

1. Nama (KepalaKeluarga): (L/P) 4. Pendidikan:

2. Umur : 5. Pekerjaan :

6. Agama :
3. Alamat :
7 . Suku/bangsa :

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

B. DATA KELUARGA
B.1. Komposisi Keluarga

Jenis Kelamin Umur Hubungan Status kesehatan (6 bln Pendidik Pekerjaan Gol Ket
No. Nama L P Agama -an Darah
(thn) keluarga terakhir)

B.2. Penghasilan Keluarga

1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan : (a)  Kurang dari Rp.1.000.000,-, (b)  Lebih dari  Rp. 1.000.000,-
2.  Apakah keluarga dapat menabung ?: (a)  Ya   , (b)  Tidak
3.  Jika tidak apa alasannya?: (a)  Penghasilan tidak mencukupi ,   (b)  Kebutuhan keluarga yang banyak , (c) Tidak terbiasa menabung, (d)Lainnya,
sebutkan:………………………………………..
4. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?: (a)  Ya             ,        (b)   Tidak
5. Jika ya, dalam bentuk apa ?: (a) BPJS, (b)  Tabungan pribadi 
6. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa berobat ke :(a)Dukun   , (b)  Bidan/dokter/klinik swasta, (c) Puskesmas, (d)pengobatan alternatif,
(e) Lainnya, sebutkan:……………………………
7. Apakah anggota keluarga terkena penyakit kronis (menular/tidak menular/degeneratif)? a) Ya b) Tidak
8. Jika Ya sebutkan usia penderita dan penyakitnya .......................
9. Apa yang sedang dan telah dilakukan keluarga terhadap penderita penyakit kronis ..................

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

B.3. Tabel Pengkajian Keluarga

NAMA KELUARGA RESPONDEN KETERANGAN

PENGKAJIAN KELUARGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
A. PUS, IBU HAMIL DAN MENYUSUI
1. Pasangan Usia Subur
a. Apakah salah satu anggota keluarga ada
PUS (YA/TDK)
b. Bila Ya, apakah menjadi akseptor KB
( YA/TDK )
c. Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai :
1). IUD , 2). Suntik, 3) Pil 4) Susuk
5) Kondom, 6) Tubektomi, 7) Vasektomi
8) Lainnya (sebutkan)
d. Bila tidak alasannya :
2. Ibu Hamil
a. Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
(YA/TDK)
b. Bila Ya umur kehamilan trimester
1. I ( 0-3 bln ) 2. II ( 4-6 Bln )
3. III ( 7-9 bln )

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
c. Bila Ya kehamilan yang ke
1) 1 , 2) 2 , 3) 3 , 4)> 3
d. Berapa Usia Bumil saat ini (thn)
e.Apakah ibu memeriksakan kehamilannya?
( YA, sebutkan...../TDK )
f.Adakah penyakit/keluhan yang dirasakan
selama kehamilan, sebutkan.....
3. Ibu Menyusui
a. Apakah ada ibu menyusui (YA/TDK)
b. Bila Ya, apakah ibu memberikan ASI?
(YA/TDK)
c. Bila Ya, Lama pemberian ASI
1) < 6 bulan, 2) 6 – 12 bulan, 3) > 12 bln
d. Bila tidak memberi ASI, alasannya
sebutkan.....
e. Pemberian makanan tambahan:
1) < 6 bulan , > 6 bulan

B. BALITA (1– 5 TAHUN)

1. Apakah ada anggota keluarga yang berusia
balita ( YA/TDK)
2. Apakah setiap bulan balita dibawa ke
posyandu ( YA/TDK)
3. Bila tidak, alasannya sebutkan...
4. Apakah anak ibu sudah diimunisasi
(YA/TDK)
5. Pemberian imunisasi
a. Lengkap b. Tidak lengkap
6.Bila tidak diimunisasi, alasannya
sebutkan......

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
7. Apakah anak memiliki KMS (YA/TDK)
8. Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini
berat badan anak berada pada :
a. Di daerah garis hijau
b. Di atas garis hijau sampai kuning
c. Di bawah garis merah
9. Tempat penimbangan:
a. Bidan , b. Puskesmas ,c. Posyandu,
d. Rumah Sakit ,e. Dokter praktek sendiri
C. Anak dan Remaja
1.Dalam keluarga mempunyai anak
sekolah/remaja (YA/TDK)
2. Umur (thn)
3. Pendidikan (kelas)
4. Pernah dirawat/sakit (ya/tidak)
5. Jenis penyakit ketika dirawat/sakit
6. Kegiatan anak di luar sekolah
a. Kegiatan keagamaan
b. Kegiatan Olah Raga
c. Kegiatan Karang Taruna
d. Lain-lain sebutkan
7. Apakah merokok (ya/tidak)
8. Jika merokok:
a. kebiasaan merokok di dalam rumah
(Ya/Tdk)
b. berapa banyak merokok (btg/hari)
c. alasan apa yang memicu merokok
9. Ketika senggang apa yang dilakukan:
a. bermain bersama teman
b. berolah raga
c. ikut kegiatan organisasi
d. melaksanakan hoby
e. nonton TV, f. Lainnya sebutkan

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

10. Jika mendapati masalah remaja?:
a. berdiskusi dengan keluarga
b. berdiskusi dengan teman
c. berdiskusi dengan orang yang
dituakan namun bukan keluarga
d. diam saja
e. mencari pelarian

D. LANSIA (USIA > 55 thn)

1. Apakah anggota keluarga ada yang berusia
lanjut? (YA/TDK)
2. Apakah masih bekerja (ya/tdk)
3. Apakah ada posyandu lansia ? (ADA/TDK
ADA)
4. Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia
tersebut (YA/TDK)
5. Jika tidak, alasannya sebutkan....
6. Apakah merokok (ya/tdk)
7. Memeriksakan kesehatan teratur (ya/tdk)

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8. Adakah penyakit yang diderita :
a. Darah tinggi, b. Diabetes, c. Jantung
d. rheumatik, e. Sesak nafas, f. Lainnya
sebutkan...
1) tindakan/upaya yang telah dilakukan :
a. berobat kerumah sakit
b. berobat kepuskesmas
c. berobat ketenaga kesehatan lainnya
d. berobat kedokter praktek sendiri
e. dirawat keluarga di rumah
f. lainnya (sebutkan)
2) Apabila ada penyakit yang diderita, apakah
berobat dan minum obat secara teratur/
rutin ?
a. Ya
b. Tidak
3) kegiatan untuk menjaga kesehatan :
a. berjalan kaki, b. Bersenam
c. berkebun, d. Kegiatan rumah tangga,
e. lainnya (sebutkan)
4) Apakah ada anggota keluarga yang
menderita TBC? (Ya / Tidak)
Bila Ya..apakah minum obat TBC secara
teratur dan rutin (Ya /Tidak)

5) Apakah ada anggota rumah tangga yang

pernah didiagnosa menderita gangguan
jiwa berat (Schizophrenia)? (Ya / Tidak)

6) Apabila “Ya” apakah selama ini penderita

tersebut meminum obat gangguan jiwa
berat secara teratur/rutin? ( Ya/ Tidak )

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

7) Apakah ada anggota keluarga yang
dipasung?
a. Ya
b. Tidak
E. PERILAKU KESEHATAN
1. Keluarga sadar gizi (KADARZI)
a. Makanan beraneka ragam (ya/tdk)
b. Pakai garam beryodium (ya/tdk)
c. Biasa sarapan pagi (ya/tdk)
d. Apakah keluarga biasa makan buah dan
sayur setiap hari (Ya/Tidak)
e. Apakah keluarga biasa CTPS (Ya/Tidak
2. Kebiasaan mandi dan gosok gigi
a. Berapa kali anggt klg mandi dlm sehari ?
b. Dimanakah anggta keluarga mandi ?
1) Kamar mandi sendiri
2) Pancuran / belik / PMA
3) Kamar mandi umum
4) Kolam
5) Sungai
c. Waktu mandi pakai sabun? (ya/tdk)

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3. Kebiasaan keluarga BAB dan BAK :
a. Angsatrine (kakus), b. Jumbleng, c. sungai,
d. Kolam ikan, e. Sembarang tempat
4. - Apakah tersedia sarana air bersih di
lingkungan rumah? (YA/TIDAK)
- Bila YA apa jenis Sumber airnya
terlindungi? ( PDAM, Sumur pompa, Sumur
gali terlindungi, Mata Air terlindungi )
5. Jarak sumber air dengan septik tank
a. < 10 Mtr b. > 10 Mtr
6. Tempat penampungan air sementara :
a. Bak b. Gentong c. Ember
d. lainnya
7. Kondisi tempat penampungan air :
a. terbuka b. Tertutup
8. Kondisi air dalam penampungan :
a. berwarna b. Berbau
c. berasa d. Tidak berwarna/tidak
berbau/tidak berasa
9. Menguras tempat penampungan air
a. 1 mgg sekali b. 2 mgg sekali
c. 3 mgg sekali d. 4 mgg sekali
10. Apakah keluarga memberantas jentik di
lingkungan rumah (YA/TDK)
11. Pembuangan sampah
1). Dimana keluarga membuang sampah
a. sungai , b. ditimbun, c. dibakar
d. sembarang tempat, e. lainnya…
2). Penampungan sampah sementara
a. ada b. Tidak ada
3). Bila ada keadaannya
a. terbuka b. tertutup
4) Cara pengelolaan sampah

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

 a. dibakar b. Ditimbun
c. dibuang ke sungai d. Lain-lain
sebutkan.....
5). Jarak rumah dengan sumber air
a. < 5 Mtr b. > 5 Mtr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
12. Sistem Pembuangan air limbah
1). Pembuangan air limbah
a. resapan, b. got, c. sembarangan
2). Kondisi saluran pembuangan
a. lancar b. Tersumbat/tergenang
13. Kebersihan Rumah
1) membersihkan rumah harian ?
a. 1 xsehari, b. 2 x sehari, c. jika perlu
atau tidak teratur
2) membersihkan sarang laba-laba ?
a. sebulan sekali, b. <sebulan sekali,
c. tidak tentu (jikaperlu)
3) Jendela (ADA/TDK)
4) Lubang asap dapur (ADA/TDK)
5) Ruang tidur (ADA/TDK)
6) Pekarangan (ADA/TDK)
7) Pekarangan dimanfaatkan (YA/TDK)
8) Kepemilikan Kandang ternak (YA/TDK)
9) Bila Ya letak kandang
a. Di dalam rumah b. Di luar rumah
10) Kondisi (terawat/tdk terawat)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
F. Pengetahuan
1. Apakah keluarga sudah mengetahui
tentang 1000 HPK?
a. Ya

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021

 b. Tidak
2. Apakah keluarga sudah mengetahui
tentang Shtunting?
a. Ya
b. Tidak
3. Apakah keluarga sudah mengetahui
tentang isi piringku?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga sudah mengetahui
tentang COVID-19?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga sudah mengetahui
cara mencegah penularan COVID-19?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga sudah mengetahui
cara mencuci tangan sesuai standar
WHO?
a. Ya
b. Tidak
7. Apakah keluarga sudah mengetahui
cara penggunaan masker?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah keluarga merasa khawatir
karena wabah COVID-19?
a. Ya
b. Tidak

Kuisioner SMD PBL Pelayanan Kesehatan primer Prodi KeperawatanCirebon 2020/2021