FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE

RSIA BUNDA SURYATNI BOGOR

Ruangan :
Bulan :

Hand Hygiene
Moment
No Nama Petugas Sebelum Sesudah
HR CTDA TDK HR CTDA TDK 1 2 3 4 5

Skoring
HR : 1 : Sebelum kontak dengan pasien
2 : Sebelum melakukan tindakan aseptik
Keterangan CTDA : 3 : Sesudah kontak dengan pasien
4 : Sesudah kontak dengan cairan pasien
TDK : 5 : Sesudah kontak dengan lingkungan pasien

Bogor, ............................................ 2020

IPCN
 (...........................................................)

AUDIT FASILITAS CUCI TANGAN

RSIA BUNDA SURYATNI BOGOR

Ruangan :
Bulan :

No ITEM YA TIDAK JUMLAH

1 Tersedia sabun di setiap wastapel
2 Tersedia handuk kertas di setiap wastafel
3 Tersedianya cairan anti bacterial di wastafel ruangan intensif
4 Wastafel bebas dari peralatan yang tidak tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6 Ada tempat sampah di bawah wastafel
7 Tersedianya handsrub di setaip ruangan
8 Tersedianya poster cuci tangan
9 Tersedianya SPO Cuci Tangan
Skoring

Bogor, ............................................ 2020

IPCN

(...........................................................)
 FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE INDIVIDU
RSIA BUNDA SURYATNI BOGOR

Ruangan :
Bulan :

Hand Hygiene
No Nama Unit
Sesuai Tidak Sesuai

Bogor, ........................................ 2020

IPCN
(........................................................)