FORMAT PENGKAJIAN Lansia

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK
A. Karakteristik Demografi

1. Identitas Diri Klien
 Nama lengkap : Sujiati
 Tempat/tgl lahir/Umur : Bojonegoro/Jawa Timur, 26 desember 1958/61 thn
 Jenis kelamin : Perempuan
 Status perkawinan : Sudah menikah/Janda
 Agama : Islam
 Suku bangsa : Indonesia
 Pendidikan terakhir : SR (sekolah Rakyat)
 Diagnose medis : DM tipe 1, Hipertensi
 ( bila ada )
 Alamat : Tenau
2. Keluaraga atau orang lain yang penting/dekat yang dapat dihubungi :
 Nama :
 Alamat : Tenau
 No. telepon : 081368005391
 Hubungan dengan klien : Anak Kandung
3. Riwayat pekerjaan dan status ekonomi
 Pekerjaan saat ini : IRT
 Pekerjaan sebelumnya : IRT
 Sumber pendapatan : Tidak ada
 Kecukupan pendapatan : -
 Aktivitas rekreasi
 Hobi : Rekreasi
 Berpergian/wisata : ketempat Pemandangan
 Keanggotaan organisasi : tidak ada
  Lain-lain : -
5. Riwayat keluarga
a. Saudara kandung
Nama Keadaan saat ini keterangan
1. Sijiono Sehat Saudara laki-laki
2. Sri rahayu Meninggal (2013) Saudara Perempuan
3. Gunarse Sehat Saudara Laki-Laki
4. Susilawati Meninggal (1967) Saudara perempuan
5.Langgeng Kunedi Sehat Saudara Laki-Laki
b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 6 tahun terakhir )

 Nama : Sri rahayu
 Umur : kurang lebih 30 tahun
 Penyebab kematian : Komplikasi DM
B. Pola kebiasaan setiap hari

1. Nutrisi
 Frekuensi makan : 3-4X sehari
 Nafsu makan : Cukup
 Jenis makanan : Nasi+sayur+ikan
 Kebiasaan sebelum
makan : Cuci tangan
 Makanan yang tidak
disukai : Pedas dan asam
 Alergi terhadap
makanan : Tdk ada
 Pantangan makanan : Manis-manis
 Keluhan yang berhubungan dengan makan : tidak mkn yang manis-manis
2. Eliminasi
a. BAK
 Frekuensi dan waktu : 7-8x sehari
 Kebiasaan BAK pada
malam hari : kurang lebih 3 kali
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK : Banyak kencing, terkadang tidak mampu
untuk menahan kencing, dan ketidakmampuan untuk mencapai Toilet
b. BAB : tdk ada
 Frekuensi dan waktu : 1-2X sehari
 Konsistensi : Lembab
 Keluhan yang
berhubungan dengan
BAB : tidak ada
 Pengalaman memakai
Laxantif/pencahar : tidak ada
3. Personal hygiene

a. Mandi
 Frekuesi dan waktu
mandi : 2X sehari
 Pemakaian sabun ( ya/
tidak ) : ya
b. Oral hygiene
 Frekuensi dan gosok
gigi : 2X sehari
 Menggunakan pasta gigi : ya
c. Cuci rambut
 Frekuensi : 2X seminggu
 Penggunaan shampoo
( ya/tidak ) : ya
d. Kuku dan tangan
 Frekuensi gunting kuku : 1x dua minggu
 Kebiasaan mencuci
tangan pakai sabun : ya
4. Istirahat dan tidur

 Lama tidur malam : kurang lebih 3 jam jam
 Tidur siang : 1 jam
 Keluhan yang
berhubungan dengan
tidur : Kurang tidur dan mudah terbangun
5. Kebiasaan mengisi waktu luang
a. Olaraga : Senamlansia (Setiap Sabtu)
b. Nonton TV : tdk
c. Berkebun/memasak : ya
d. Lain-lain : -
6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan ( jenis/frekuensi/jumlah/lama pakai )
a. Merokok ( ya/tidak ) : tidak ada
b. Minuman keras ( ya/tidak ) : tidak ada
c. Ketergantungan terhadap
Obat ( ya/tidak ) : tidak ada
7. Uraian kronologis kegiatan sehari-hari
Jenis kegiatan Lama waktu untuk setiap
kegiatan
1. Jalan pagi Jam 5.00-05.30
2. Masak Nasi Jam 05.50-06.20
3. Tidur siang Jam 12.30-13.30
4. Senam pagi (Sabtu) Jam 06.30-07.00
C. Status kesehatan

1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir : Kaki terasa nyeri, terkadang kaki
terasa kaku sehabis bangun tidur, Sering ngompol di atas tempat tidur, cepat
lelah, TD tinggi, DM, terkadang terasa mati rasa pada kedua tangan, merasa
sering kepanasan
b. Gejala yang dirasakan : nyeri pada kedua kaki, banyak kencing, banyak makan,
ngommpol,
c. Upaya mengatas : melakukan fleksi ekstensi pada ekstremitas atas dan bawah
 Pergi ke RS/klinik pengobatan
 Pergi kebidan atau perawat: tdk pergi
 Mengonsumsi obat-obatan sendiri: tdk pergi
 Mengonsumsi obat-obatan tradisional: tdk pergi
 Lain-lain: tidak ada
2. Riwayat kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah diderita : DM, rematik, asam urat, batuk, pilek, demam
b. Riwayat alergi ( obat, debu, : makanan (labu lilin yang menimbulkan reaksi
diare)
makanan, dan lain-lain )
c. Riwayat kecelakaan : ada (Jatuh di atas kapal)
d. Riwayat dirawat di RS : tidak ada
e. Riwatyat pemakaian Obat : Gentong Mas (kekebalan, dm, dan meperlancar
sirkulasi)
3. Pengkajian/pemeriksaan fisik ( observasi, pengukuran, auskultasi, perkusi,
Dan palpasi )
a. Keadaan umum ( TTV )
TD: 100/60 mmHg
RR: 19x/i
S : 36,50C
ND : 20x/i
Kesadaran umum : Compos Mentis

Penampilan umum : Pasien kurang baik
Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: Pasien tampak sakit ringan (Batuk-batuk)
b. BB/TB : 43 kg/155cm

c. Rambut
Inspeksi: kepala simetris, tidak ada peradangan
Palpasi: normal (tidak ada benjolan)
Jenis rambut : lurus
Warna rambut : putih
Kebersihan rambut/kulit kepala: Bersih dan tidak ada ketombe
d. Mata
Fungsi pengihatan: kabur (rabun jauh)
Palpebra: terbuka
Ukuran pupil: simetris (isokor)
Konjuntiva: Pucat, mata kabur
Sclera: putih keruh
Lensa/iris: adanya kekeruhan lensa
Oedema palpebra: tidak ada
Pupil: miosis
Replek cahaya : (+)
e. Telinga: Tidak ada masalah dalam pendengaran
Fungsi pendengaran: tidak baik
Kebersihan: bersih
Daun telinga: simetris
Mastoid: ada
Secret: ada sedikit
Warna sekret: tdk
f. Mulut, gigi ,dan bibir

Membrane mukosa: agak kering
Kebersihan mulut: bersih
Keadaan gigi: tidak lengkap (20 buah), berlubang dan karies gigi
Tanda radang (bibir, gusi, lidah): tidak ada radang
Kesulitan menelan: tidak ada
g. Dada
Inspeksi: normal (retrasi dinding dada tidak ada)
Palpasi: normal (ekspansi paru simetris)
Perkusi: tidak resonan pada kedua paru
Auskultasi: Vesikuler
h. Abdomen
Insfeksi: simetris
Auskultasi: BU 18 x/i
Perkusi: tympani
Palpasi: tidak ada pembesaran hepar ataupun limfa
i. Kulit
Warna kulit(sianosi,ikterus, pucat, eritema, dll): normal
Kelembapan: kulit pasien agak lembab dan keriput
Turgor kulit: baik
Ada atau tidaknya edema: tidak ada
j. Ektermitas atas : 5555
k. Ektermitas bawah : 5555
D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

1. Masalah kesehatan kronis : tanyakan Dm sdh dri kpn
2. Fungsi kognitif : masih befungsi
3. Status fungsional :
4. Status psikologis ( skala depresi) : tidak ada
5. Dukungan keluarga : Anak dan keluarga
E. Lingkungan tempat tinggal
1. Kebersihan dan kerapian ruangan : bersih dan rapi
2. Penerangan : baik
3. Sirkulasi darah : normal
4. Keadaan kamar mandi dan WC : bersih
5. Pembuangan air kotor : ada
6. Sumber air minum : Air tengki
7. Pembuangan sampah : ada
8. Sumber pencemaran : ada (Dari pencemaran Udara : asap kendaraan
dan Asap PT.Semen)
9. Penataan halaman ( kalau ada ) : baik
10. Privasi : -
11. Resiko injuri : ada (Tempat tidur yang tinggi, jarak untuk
kemar mandi cukup jauh dan ada 2 tangga untuk ke kamar mandi
Resume :.
Catatan : Dalam kasus diatas pasien mengalami ngompol diatas tempat
tidur, ini disebabkan oleh ketidak mampuan untuk pergi ke kamar mandi karna
ketika bangun dari tempat tidur terkadang kaki pasien terasa kaku, dan ada kala
ketidak mampuan untuk menahan kencing yang disebabkan oleh penurunan
fungsi otot seta penurunan fungsi konrol kencing.
F. Diagnosa Medis

DM
H. Analisa Data
Nama : Ny.S
Alamat : Tenau
Dx Medis : DM
Data Etiologi Masalah

Ds: Hambatan Mobilisasi Fisik Kelemahan otot
Ny.S mengatakan kalau
ia sering ngompol diatas
tempat tidur dikarenakan
oleh kesulitan pergi ke
kamar mandi

Do: Pasien ketika berjalan
tampak lambat

Ds:
Do:

I. Diagnosa yang Muncul
J. NCP (Nursing Care Planning)
Nama : Ny.N
Alamat : Ds. Img Permu
Dx Medis : Presbycusis Ringan
No Diagnosa Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Keperawatan
1 Kerusakan Setelah  MenunjukanMandiri:
komunikasi dilakukan kemampuan

Kaji tipe/derajat Membantu
verbal intervensi komunikasi yang di
disfungsi. Sepertimenentukan daerah
berhubungan selama 3X24buktikan dengan
pasien tidak tampakdan derajat kerusakan
dengan responjam diindicator ganguan
memahami kataserebral yang terjadi
yang tidakharapkan sebagai berikut
atau mengalamidan kesulitan pasien
wajar dalamkemampuan (dengan ketentuan
komunikasi menerima 1-5: ekstrem, berat,kesulitan berbicaradalam beberapa atau
lisan. pesan verbalsedang, ringan, atauatau membuatseluruh tahap proses
atau nontidak). pengertian sendiri. komunikasi.
verbal  Pengakuan bahwa
dapat  Pasien mungkin
tercapai. pesan di terima. Perhatikankehilangan
 Pertukaran pesankesalahan dalamkemampuan untuk
dengan orang lain. komunikasi danmemantau ucapan
berikan umpanyang keluar dan
balik. memberikan
kesempatan untuk
mengklarifikasikan
isi/makna yang
terkandung dalam
ucapanny
 memberikan
komunikasi tentang
kebutuhan
Berikan metodeberdasarkan
komunikasi keadaan/defisit yang
alternative, sepertimendasarinya.
menulis di papan
tulis, gambar.
Berikan petunjuk
visual (gerakan
 Meninggikan suara
tangan, gambar-dapat menimbulkan
gambar, daftarmarah
kebutuhan, pasien/menyebabkan
demonstrasi). kepedihan.
Bicaralah dengan
nada normal dan
hindari percakapan
yang cepat. Berikan
pasien jarak waktu
untuk berespons.
Bicaralah tanpa
sebuah 
tekanan Pengkajian secara
terhadap respon. individual
kemampuan bicara
Kolaborasi:
dan sensori, motorik
Konsultasikandan kognitif berfungsi
dengan/rujuk untuk
kepada ahli terapimengidentifikasi
wicara. kekurangan/kebutuhan
terapi.
2 Harga diriSetelah 
di BerhubunganMandiri
rendah lakukan sosial dengan orang
Temukan kesulitan Selama fase akut dari
berhungan intervensi lain kembali.
dalam menentukantrauma, efek jangka
dengan malukeperawatan  Mendapat
ketidakmampuan panjang tidak
terhadap selama 3X24dukungan keluarga
secara fungsionaldiketahui, yang dapat
penyakit yangjam dimengenai
dan/ ataumenunda kemampuan
dideritanya. harapkan perkembangan
perubahan pasien untuk
pasien tidakkemampuan pasien
penurunan fungsi. mengintegrasikan
lagi untuk berhubungan
keadaan ke dalam
menyendiri dengan orang lain.
konsep diri.
 Membina
hubungan saling
Memberikan
percaya dengan
petunjuk-petunjuk
perawat.
Dengarkanbagi pasien dalam
keluhan-keluhan memandang dirinya,
dan tanggapanadanya perubahan
pasien mengenaiperan dan kebutuhan
penyakit yangdan berguna untuk
dialami. memberikan informasi
pada saat tahap
penerimaan.
Peran pasien dalam
keluarga dimasa
lampau yang
Kaji dinamikaterggangu menambah
pasien dan jugakesulitan dalam
orang terdekatmengintegrasikan
dengan pasienkonsep diri selain itu,
(contoh: peranmasalah kemandirian/
pasien dalamketergantungan perlu
keluarga, faktorpula dapat perhatian.
budaya dan Melibatkan pasien
sebagainya). dalam keluarga
mengurangi perasaan-
perasaan terisolasi dari
lingkungan sosial,
tidak berdayadan
perasaan tidak
berguna dan dapat
pula memberikan
kesempatan pada
Anjurkan kepadaorang terdekat untuk
orang terdekatmeningkatkan
untuk kesejahteraan pasien.
memperlakukan
pasien senormal Fokus informasi
mungkin. harus diberikan pada
kebutuhan-kebutuhan
sekarang dan segera
lebih dulu dan di
masukkan dalam
tujuan rehabiltasi
jangka panjang.
Informasi harus di
ulang sampai pasien
dapat mencari atau
mengintegrasikan
informasi.
Berikan
informasiyang
akurat. Diskusikan
tentang pengobatan
dan prognosa
dengan jujur jika
pasien sudah
berada pada fase
menerima.
K. Implementasi dan Evaluasi SOAP
Nama : Ny.N
Alamat : Ds. Img Permu
Dx Medis : Presbycusis Ringan
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Sabtu, 2 Kerusakan Jam 10.00 Wib Jam 16.30
S:
April 2011 komunikasi verbal
Mandiri: Ny.N mengatakan kalau ia
berhubungan masih sedikit susah menangkap
pembicaraan orang ain.
dengan respon Mengkaji tipe/derajat
Ny.N mengatakan tidak terlalu
yang tidak wajardisfungsi. Seperti pasiensering lagi menyuruh orang lain
atau keluarganya untuk
dalam tidak tampak memahami
mengulangi kata-kata yang
komunikaslisan. kata atau mengalamimereka keluarkan.
kesulitan berbicara atau
O:
membuat pengertian Ny.N masih tampak
memiringkan kepalanya untuk
sendiri.
mendengar kata-kata.
Ny.N sudah sedikit kurang
merespon jika kita berbicara
memperhatikan kesalahan
pelan.
dalam komunikasi dan
A: Masalah teratasi sebagian
berikan umpan balik.
P : Intervensi dilanjutkan
Memberikan metode
komunikasi alternative,
seperti menulis di papan
tulis, gambar. Berikan
petunjuk visual (gerakan
tangan, gambar-gambar,
daftar kebutuhan,
demonstrasi).
Berbicara dengan nada
normal dan hindari
percakapan yang cepat.
Berikan pasien jarak waktu
untuk berespons. Bicaralah
tanpa sebuah tekanan
terhadap respon.
Kolaborasi:
Mengkonsultasikan
dengan/rujuk kepada ahli
terapi wicara.
Senin, 11 Harga diri rendahMandiri S:

Ny.N mengatakan tidak malu

April 2011 berhubungan malu
menemukan kesulitanlagi jika ia menyuruh orang
terhadap penyakit untuk mengulangi kata-katanya
dalam menentukankarena Ny.N sudah mau
yang dideritanya.
ketidakmampuan secaramenerima keadaannya.
Ny.N mengatakan ia sudah
fungsional dan/ ataumenerima keadaan ini.
perubahan penurunanO:
Ny.N tidak tampak murung lagi
fungsi. ketika mulai menerima keadaan
ini.
Mendengarkan engarkanA: Masalah teratasi

keluhan-keluhan dan
P: Intervensi dihentikan
tanggapan pasien
mengenai penyakit yang
dialami.
Mengkaji dinamika pasien

dan juga orang terdekat
dengan pasien (contoh:
peran pasien dalam
keluarga, faktor budaya
dan sebagainya).
Menganjurkan kepada

orang terdekat untuk
memperlakukan pasien
senormal mungkin.
Memberikan
informasiyang akurat.
Diskusikan tentang
pengobatan dan prognosa
dengan jujur jika pasien
sudah berada pada fase
menerima
1. Masalah kesehatan kronis

No Keluhan kesehatan atau gejala Selalu Sering Jarang T.
yang dirasakan klien dalam ( 3 ) (2) (1) per
waktu 3 bulan terakhir berkaitan (0)
dengan fungsi-fungsi
A. Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur 3
2. Mata berair 2
3. Nyeri pada mata
 0
B. Fungsi pendengaran 3
4. Pendengaran berkurang  2
2 
5. Telinga berdenging
C. Fungsi paru ( pernapasan )

6. Batuk lama disertai keringat 2
malam 
7. Sesak napas  0
8. Berdahak atau sputum 
1
D. Fungsi jantung 2
9. Jantung berdebar-debar 
10. Cepat lelah 3 
11. Nyeri dada
0

0
E. Fungsi pencernaan
12. Mual/muntah  0
F.13. Nyeri ulu hati 

14. Makan dan minum banyak 0
( berlebihan ) 0
15. Perubahan kebiasaan buang air
besar ( mencret atau sembelit ) 
1
0

G. Fungsi pendengaran 3
16. Nyeri kaki saat berjalan 
17. Nyeri pinggang atau tulang
belakang 1 
18. Nyeri persendiaan/bengkak Kalau
3 
kurang
minum
H. Fungsi persarafan 2
19. Lumpuh/kelemahan pada kaki Bangunn 
atau tangan tidur
20. Kehilangan rasa 1
21. Gemetar/tremor
22. Nyeri/pegal pada daerah tengkuk  0
  0
I. Fungsi saluran perkemihan

23. Buang air kecil banyak 1
24. Sering buang air kecil pada 
malam hari 1

25. Tidak mampu mengotrol 2 

pengeluaran air kemih ( ngompol
)
Jumlah
Analisis hasil
Skor : < 25 : tidak ada masalah kesehatan kronis s.d masalah kesehatan
kronis ringan
Skor : 26-50 : masalah kesehatan kronis sedang
Skor : > 51 : masalah kesehatan kronis berat
2. Fungsi Kognitif

Pengkajian fungsi kognitif dilakukan dalam rangka mengkaji kemampuaan klien
berdasarkan daya orientasi terhadap waktu, orang, tempat, serta daya ingat.
Petunjuk : isilah pertanyaan dibawah ini sesuai dengan respons klien :
No Item pertanyaan Benar Salah
1. Jam berapa sekarang ? √
Jawab : 02.37
2. Tahun berapa sekarang ? √
Jawab :2020
3. Kapan bapak/ibu lahir ? √
Jawab : 26 Desember 1954
4. Barapa umur bapak/ibu sekarang ? √
Jawab : 65
5. Dimana alamat bapak/ibu sekarang ? √
Jawab : Teno Rt. 4 Rw. 2
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal bersama √
bapak/ibu sekarang ?
Jawab : 9 orang
7. siapa nama anggota keluarga yang tinggal bersama √
bapak/ibu ?
jawab : Angga, Monika, Edi Saoutra, Yunita, Vita,
Via, Dava, Arumi, Saya
8. tahun berapa hari kemerdekaan Indonesia ? √
jawab : 17 Agustus 1945
9. siapa nama presiden Indonesia sekarang ? √
jawab : Jokowi Dodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 √
Jawab :
20,19,18,17,16,15,14,13,12,11,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1
JUMLAH BENAR 10
Analisa Hasil :
Skor benar : 8-10 : Tidak ada gangguan
Skor benar : 0-7 : Ada gangguan
Ket: Dari hasil Pengkajian fungsi kognitif Ny. S mendapat nilai 10 yang berarti
tidak ada gangguan dalam fungsi kognitif
3. Status Fungsional

Modifikasi indeks kemandiriaan katz
Pengkajian status fungsional didasarkan pada kemandirian klienn dalam, menjalankan
aktivitas kehidupan sehari-hari. Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau
bantuan orang lain. Pengkajian ini didasarkan pada kondisi actual klien dan bukan pada
kemampuan , artinya jika klien menolak untuk melakukan suatu fungsi, dianggap sebagai
tidak melakukan fungdi meskipun ia sebenarnya mampu.
Mandiri Tergantung
No Aktivitas ( nilai 1 ) (0)
1. Mandi dikamar mandi ( manggosok, 1
membersikan, dan mengeringkan badan )
2. Menyiapkan pakaian, membuka dan 1
mengenakannya
3. Memakan makanan yang telah disiapkan 1
4. Memelihara kebersihan diri untuk 1
penampilan diri ( menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis )
5. Buang air besar di WC ( membersikan dan 1
mengeringkan daerah bokong )
6. Dapat mengontrol pengeluaran feses (tinja) 1
7. Buang air kecil dikamar mandi 1
( membersikan dan membersikan daerah
kemaluan )
8. Dapat mengontrol pengeluaran air kemih 0
9. Berjalan dilingkungan tempat tinggal atau 1
keluar ruangan tanpa alat bantu, seperti
tongkat
10. Menjalankan ibadah sesuai agama dan 0
kepercayaan yang di anut
11. Melakukan pekerjaan rumah, seperti : 0
merapikan tempat tidur, mencuci pakaian,
memasak, dan membersikan ruangan.
12. Berbelanja untuk kebutuhan sendiri atau  0
kebutuhan keluarga
13. Mengelolah keuangan ( menyimpan dan  0
menggunakan uang sendiri )
14. Menggunakan sarana transportasi umum 0
untuk berpergian
15. menyiapkan obat dan minum obat sesuai 0
dengan aturan ( takaran obat dan waktu
minum obat tepat )
16. Merencanakan dan mengambil keputusan 0
untuk kepentingan keluarga dalam hal
penggunaan uang, aktivitas social yang
dilakukan dan kebutuhan akan pelayanan
kesehatan
17. Melakukan aktivitas di waktu luang 0
( kegiatan keagamaan, social, rekreasi,
oloaraga,dan menyalurka hobi ).
JUMLAH POIN MANDIRI 15 2
Analisa hasil :
Point : 13-17 : Mandiri
Point : 0-12 : Ketergantungan
Ket: Dari hasil pengkajian Status Fungsional pada Ny.S berjumlah 15 yaitu masuk dalam
kategori mandiri
4. Status Psikologis ( Skala Depresi Geriatik Yesavage, 1983 )

No Apakah bapak/ ibu dalam satu minggu
terakhir.
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani Ya
2. Banyak meninggalkan kesenangan/ minat dan Ya
aktifitas anda?
3. Merasa bahwa kehidupan anda hampa? Tidak
4. Sering merasa bosan?
Tidak
5. Penuh pengharapan akan masa depan? Tidak
6. Mempunyai semangat yang baik setiap waktu? Ya
7. Diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat Ya
diungkapkan?
8. Merasa bahagia disebagian besar waktu? Ya
9. Merasa takut sesuatu akan terjadi pada anda? Tidak
10. Sering kali merasa tidak berdaya? Ya
11. Sering merasa gelisah dan gugup? Tidak
12. Memilih tinggal di rumah daripada pergi Ya
melakukan sesuatu yang bermanfaat?
13. Sering kali merasa khawatir akan masa depan? Tidak
14. Merasa mempunyai lebih banyak masalah Tidak
dengan daya ingat dibandingkan orang lain?
15. Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan Ya
sekarang?
16. Sering kali merasa merana? Tidak
17. Merasa kurang bahagia? Ya
18. Sangat khawatir terhadap masa lalu? Tidak
19. Merasa bahwa hidup ini sangat Tidak

menggairahkan?
20. Merasa berat untuk memulai sesuatu hal yang Tidak
baru?
21. Merasa dalam keadaan penuh semangat? Ya
22. Berpikir bahwa keadaaan anda tidak ada Tidak
harapan?
23. Berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik Tidak
dari pada anda?
24. Sering kali menjadi kesal dengan hal yang Ya
sepele?
25. Sering kali merasa ingin menangis? Tidak
26. Merasa sulit untuk berkonsentrasi? Tidak
27. Menikmati tidur? Tidak
No. Apakah bapak / ibu dalam satu minggu
terakhir :
28. Memilih menghindar dari perkumpulan social? Tidak
29. Mudah mengambil keputusan? Ya
30. Mempunyai pikiran yang jernih? Ya
JUMLAH ITEM YANG TERGANGGU 13
Analisa hasil :
Tergantung nilai 1
Normal nilai 0
Nilai :6-15 : Depresi Ringan Sampai Sedang
Nilai :16-30 : Depresi Berat
Nila :0-5 : Normal
Dari Hasil penilain tentang Status Psikologis diatas Ny. S mendapat scor 13 yang berarti
Depresi Ringan Sampai Sedang
FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU Lansia
A. DATA BIOGRAFIS

Nama : ............................................................
Umur : ............................................................
Jenis Kelamin : ............................................................
Suku : ............................................................
Agama : ............................................................
Pendidikan : ............................................................
Status perkawinan : ............................................................
Alamat : ............................................................
Orang terdekat yang dihubungi : ............................................................
B. RIWAYAT KELUARGA

1. Pasangan
Apabila pasangan masih hidup,
Status kesehatan : ..................................................................................
Umur : ........................................................................................
Pekerjaan : ........................................................................................
Apabila pasangan telah meninggal,
Tahun meninggal : ........................................................................................
Penyebab kematian : ........................................................................................
2. Anak –anak
Apabila anak-anak masih hidup,
Nama dan alamat : .......................................................................................
......................................................................................................................................
Apabila anak-anak sudah meninggal,
Tahun meninggal : ........................................................................................
Penyebab kematian : ........................................................................................
-Laki2 2
C. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Status pekerjaan saat ini :
IRT ........................................................................................
2. Pekerjaan sebelumnya : ........................................................................................
3. Sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan : ............................................
........................................................................................................................................
D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

1. Tipe tempat tinggal : ........................................................................................
2. Jumlah kamar :3 .......................................................................................
3. Jumlah tingkat : .......................................................................................
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah : ............................................................................
5. Derajat privasi : ........................................................................................
6. Tetangga terdekat : ........................................................................................
E. RIWAYAT REKREASI

1. Hobi/minat :jalan jalan
.......................................................................................
2. Keanggotaan kelompok : ........................................................................................
3. Liburan/perjalanan : ........................................................................................
F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

1. Dokter : .......................................................................................
2. Rumah sakit : ........................................................................................
3. Klinik : ........................................................................................
4. Pelayanan kesehatan di rumah : Puskesmas
teno....................................................................................
G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Penyakit
a. Penyakit yang diderita 1 tahun terakhir (dapat lebih dari
satu)..............................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
b. Penyakit yang diderita saat ini (dapat lebih dari
satu) ..................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Keluhan
a. Keluhan yang dialami 1 tahun terakhir ...........................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................
b. Keluhan saat ini ......................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................
3. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan (mis. Diet khusus,
mengganti balutan) batasi
gula ......................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
4. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosa
medis .....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................
1 minggu 1 kali gentong mas : 1
5. Penggunaan obat-obatan
Nama obat : ......................................................................................
Dosis obat : .......................................................................................
Bagaimana/kapan menggunakan : .................................................................................
Dokter yang menginstruksikan : ...................................................................................
Tanggal resep : ........................................................................................
6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)

Tetanus, difteria : .......................................................................................
PPD : ........................................................................................
Influenza : ........................................................................................
Pneumovaks : .......................................................................................
7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan : .......................................................................................
Makanan :.........................................................................................
Kontak substansi : ........................................................................................
Faktor lingkungan : .......................................................................................
8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )

Kebiasaan makan (tinggi garam, kolesterol,
purin) : ..............................................................................................................................
......................................................................................................................................
Diet khusus, pembatasan makanan : ............................................................................
.....................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Riwayat peningkatan/penurunan berat badan ...............................................................
......................................................................................................................................
Indeks Massa Tubuh : ..................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
Pola konsumsi makanan (misal frekuensi, sendiri/dengan orang
lain) .........................................................................................................................
......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Masalah yang mempengaruhi intake makanan (mis. Pendapatan tidak adekuat, kurang
transportasi, masalah menelan/mengunyah, stres
emosional,dll) ...........................................................................................................................
.............
.......................................................................................................................................
9. Pola istirahat tidur
Lama tidur ...............................................................................................................
...................................................................................................................................................
.............................................................................................................................
Gangguan tidur yang sering dialami ...........................................................................

........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit masa kanak-kanak tipes .........................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
2. Penyakit serius/kronik tipes ...................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
3. Trauma : tdk pernah
..........................................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan, tanggal, tempat,
alasan) ......................................................................................................................................
...
........................................................................................................................................
5. Pembedahan : operasi usus
buntu..................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
6. Riwayat obsetri:
normal ..............................................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
I. RIWAYAT KELUARGA

1. Silsilah keluarga (identifikasi kakek atau nenek, orang tua, paman, bibi, saudara kandung,
pasangan, anak-anak):
Oppa: liver: hepatitis

Mma : sakit perut langsung meninggi
Pasien : Dm.Hiper, Asam urat
Anak pasie : Sehat2
Periksa thaunn kmarin 2019
2. Riwayat penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga ......................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
J. TINJAUAN SISTEM

1. Tingkat kesadaran : .....................................................................
2. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : ......................

Nadi : ......................
Suhu : ......................
RR : ......................
3. Penilaian umum

Kelelahan : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan BB satu tahun yang lalu : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan nafsu makan : ( ) ya ( ) tidak
Demam : ( ) ya ( ) tidak
Keringat malam : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan tidur : ( . ) ya ( ) tidak
Sering pilek, infeksi : ( ) ya ( . ) tidak
Penialaian diri terhadap seluruh status kesehatan : ( ) ya ( ) tidak
Kemampuan melakukan ADL : ( ) ya ( ) tidak
4. Integumen
Lesi/luka : ( ) ya ( ) tidak
Pruritus : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan pigmentasi : ( . ) ya ( ) tidak
Perubahan tekstur : ( . ) ya ( ) tidak
Perubahan nevi : ( ) ya ( ) tidak
Sering memar : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan rambut : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan kuku : ( ) ya ( ) tidak
Kalus : ( ) ya ( ) tidak
Pemajanan lama terhadap matahari : ( ) ya ( ) tidak
Turgor : ..................................................................................
Pola penyembuhan lesi, memar : ....................................................................................
.........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
5. Hemopoetik
Perdarahan/memar abnormal : ( ) ya ( ) tidak
Pembengkakan kelenjar limfe : ( ) ya ( ) tidak
Anemia : ( . ) ya ( ) tidak
Riwayat transfusi darah : ( ) ya ( . ) tidak
6. Kepala
Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
Trauma : ( ) ya ( . ) tidak
Pusing : ( ) ya ( ) tidak
Gatal pada kulit kepala : ( ) ya ( . ) tidak
7. Mata
Perubahan penglihatan : ( ) ya ( .) tidak
Kacamata/lensa kontak : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri : ( ) ya ( ) tidak
Air mata berlebihan : ( ) ya ( ) tidak
Bengkak sekitar mata : ( ) ya ( ) tidak
Floater : ( ) ya ( ) tidak
Diplopia : ( ) ya ( ) tidak
Pandangan kabur : ( ) ya ( ) tidak
Fotofobia : ( ) ya ( ) tidak
Skotomata : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir :tahun baru bln januari
...............................................................................
Tanggal pemeriksaan glukoma paling akhir : ...............................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
8. Telinga
Perubahan pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Rabas : ( ) ya ( ) tidak
Tinitus : ( ) ya ( ) tidak
Vertigo : ( ) ya ( ) tidak
Sensitivitas pendengaran : ( ) ya ( ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan paling akhir : ...............................................................................
Kebiasaan perawatan telinga : .......................................................................................
Dampak pada penampilan ADL : ..................................................................................
9. Hidung dan sinus
Rinorea : ( ) ya ( ) tidak
Epistaksis : ( ) ya ( ) tidak
Obstruksi : ( ) ya ( ) tidak
Mendengkur : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri pada sinus : ( ) ya ( ) tidak
Drip postnasal : ( ) ya ( ) tidak
Alergi : ( ) ya ( ) tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori : ....................................................................
10. Mulut dan tenggorokan
Sakit tenggorokan : ( ) ya ( ) tidak
Lesi/ulkus : ( ) ya ( ) tidak
Serak : ( ) ya ( ) tidak
Perubahan suara : ( ) ya ( ) tidak
Kesulitan menelan : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan gusi : ( . ) ya ( ) tidak
Karies : ( ) ya ( ) tidak
Alat-alat protesa : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : .......................................................................
Pola menggosok gigi :.........................................................................................
Pola flossing : ........................................................................................
Masalah dan kebiasaan membersihkan : ........................................................................
.........................................................................................................................................
Gigi palsu : ( ) ya (√ ) tidak
11. Leher
Kekuan : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Keterbatasan gerak : (√ ) ya ( ) tidak
12. Payudara
Benjolan/ massa : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/nyeri tekan : ( ) ya (√ ) tidak
Bengkak : ( ) ya (√ ) tidak
Keluar cairan dari puting susu : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan pada puting susu : ( ) ya (√ ) tidak
Pola pemeriksaan payudara sendiri : ( ) ya ( ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan mamogram paling akhir : .............................................
......................................................................................................................
13. Pernafasan
Batuk : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Hemoptisis : ( ) ya (√ ) tidak
Sputum : ( . ) ya (√ ) tidak
Asma/alergi pernafasan : ( ) ya (√ ) tidak
Tanggal dan hasil pemeriksaan foto thorak terakhir : ................................................
............................................................................................................................
14. Kardiovaskular
Ditensi vena jugularis : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri/ketidaknyamanan dada : ( ) ya (√ ) tidak
Palpitasi : ( ) ya (√ ) tidak
Sesak nafas : ( ) ya (√ ) tidak
Dispnea nocturnal paroksimal : ( ) ya (√ ) tidak
Ortopnea : ( ) ya (√ ) tidak
Murmur : ( ) ya (√ ) tidak
Edema : ( ) ya (√ ) tidak
Varises : ( ) ya (√ ) tidak
15. Gastrointestinal
Disfagia : ( ) ya (√ ) tidak
Tidak dapat mencerna : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri ulu hati : ( ) ya (√ ) tidak
Mual/muntah : ( ) ya (√ ) tidak
Hematemesis : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan nafsu makan : (√ ) ya ( ) tidak
Intoleransi makanan : ( ) ya (√ ) tidak
Ulkus : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri : ( ) ya (√ ) tidak
Ikterik : ( ) ya (√ ) tidak
Benjolan/massa : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan kebiasaan defekasi : ( ) ya (√ ) tidak
Diare : ( ) ya (√ ) tidak
Konstipasi : ( ) ya (√ ) tidak
Melena : ( ) ya (√ ) tidak
Hemoroid : ( ) ya (√ ) tidak
Perdarahan rektum : ( ) ya (√ ) tidak
Pola defekasi biasanya : ........................................................................................
............................................................................................................................
16. Perkemihan
Disuria : ( ) ya (√ ) tidak
Frekuensi BAK : 5 kali sehari
Urine menetes : ( ) ya (√ ) tidak
Dorongan miksi : ( ) ya (√ ) tidak
Hematuria : ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria : ( ) ya (√ ) tidak
Oliguria : ( ) ya (√ ) tidak
Nokturia : ( ) ya (√ ) tidak
Inkontinensia : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri saat berkemih : ( ) ya (√ ) tidak
Batu infeksi : ( ) ya (√ ) tidak
17. Genitalia pria
Lesi : ( ) ya (√ ) tidak
Rabas : ( ) ya (√ ) tidak
Nyeri testikular : ( ) ya (√ ) tidak
Massa testikular : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah prostate : ( ) ya (√ ) tidak
Penyakit kelaminn : ( ) ya (√ ) tidak
18. Genitalia wanita
Lesi : ( ) ya ( ) tidak
Dispareuni : ( ) ya ( ) tidak
Perdarahan pasca senggama : ( ) ya ( ) tidak
Nyeri pelvis : ( ) ya ( ) tidak
Sistokel/rektokel/prolpas : ( ) ya ( ) tidak
Penyakit kelamin : ( ) ya ( ) tidak
Infeksi : ( ) ya ( ) tidak
Riwayat menstruasi (usia awitan, tanggal periode menstruasi) ....................................
...............................................................................................................................
............................................................................................................................
Riwayat menopouse (usia, gejala, masalah pasca menopouse) .....................................
.65-18th= ...........................................................................................................................
.................................................................................................................................
Tanggal dan hasil pap smear paling akhir: normal .................................................................
...............................................................................................................................
.............................................................................................................................
19. Muskuloskeletal
Nyeri persendian : ( ) ya (√ ) tidak
Kekakuan : ( ) ya (√ ) tidak
Pembengkakan sendi : ( ) ya (√ ) tidak
Deformitas : ( ) ya (√ ) tidak
Spasme : ( ) ya (√ ) tidak
Kelemahan otot : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah cara berjalan : (√ ) ya (√ ) tidak
Nyeri punggung : ( ) ya (√ ) tidak
Prostesa : ( ) ya (√ ) tidak
Kekuatan otot : 5 dapat bergerak normal
Tes koordinasi/keseimbangan
No. Aspek penilaian Keterangan Nilai
1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal (dengan mata
tertutup)
3 Berdiri dengan satu kaki Kanan : 1
Kiri :
4 Berdiri, fleksi trunk, dan berdiri ke posisi netral 3
5 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 3
6 Berjalan, tempatkan salah satu tumit di depan 3
jari kaki yang lain
7 Berjalan sepanjang garis lurus 4
8 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 3
9 Berjalan mundur 3
10 Berjalan mengikuti lingkaran 3
11 Berjalan dengan tumit 2
12 Berjalan dengan ujung kaki 1
JUMLAH 29
Kriteria penilaian
4 :melakukan aktifitas dg lengkap
3 :sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
2 :dg bantuan sedang – maksimal
1 :tidak mampu melakukan aktivitas
Keterangan
42 – 54 : Melakukan aktifitas dengan lengkap
28 – 41 : Sedikit bantuan (untuk keseimbangan)
14 – 27 : Dengan bantuan sedang sampai maksimal
< 14 : Tidak mampu melakukan aktifitas
Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................

20. Sistem saraf pusat
Sakit kepala : ( ) ya ( ) tidak
Kejang : ( ) ya (√) tidak
Sinkope/serangan jatuh : ( ) ya (√ ) tidak
Paralisis : ( ) ya (√ ) tidak
Paresis : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah koordinasi : ( ) ya (√ ) tidak
Tc/tremor/spasme : ( ) ya (√ ) tidak
Masalah memori : ( ) ya (√ ) tidak
21. Sistem endokrin
Intoleransi panas : ( ) ya (√ ) tidak
Intoleransi dingin : ( ) ya (√ ) tidak
Goiter : ( ) ya (√ ) tidak
Pigmentasi kulit/tekstur : ( ) ya (√ ) tidak
Perubahan rambut : (√ ) ya ( ) tidak
Polifagia : ( ) ya (√ ) tidak
Polidipsia : ( ) ya (√ ) tidak
Poliuria : ( ) ya (√ ) tidak
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

1. Cemas : ( ) ya (√ ) tidak
2. Stabilitas emosi
a. Labil (b). Stabil c. Iritable d. Datar
Jelaskan .......................................................................................................................
.............................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. Permasalahan emosional
Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Apakah klien merasa gelisah
(3) Apakah klien murung menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika lebih dari satu atau sama dengan jawaban 1 ya
Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan.
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri ?
Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawabannya ya, maka masalah emosional ada atau ada
gangguan emosional
4. Insomnia : ( ) ya (√ ) tidak

5. Gugup : ( ) ya (√ ) tidak
6. Takut : ( ) ya (√ ) tidak
7. Stres : ( ) ya (√ ) tidak
8. Mekanisme koping yang biasa digunakan : ...........................................................
............................................................................................................................
..........................................................................................................................
9. Pola respon seksual : ....................................................................................................

............................................................................................................................
................................................................................................................................
...........................................................................................................................
L. STATUS FUNGSIONAL

Indek barthel
No Jenis aktivitas Nilai Penilaian
Bantuan Mandiri
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5-10 15
15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri: cuci muka, menyisir, dll 0 5 5
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 95
Keterangan :
0 – 20 : Ketergantungan penuh/total
21 – 61 : Ketergantungan berat
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri
M. STATUS KOGNITIF

Short Portable Mental Status Questsionnaire
Benar Salah Nomor Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Di mana alamat Anda?
√ 5 Kapan Anda lahir?
√ 6 Berapa umur Anda?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
8 2 Jumlah
Keterangan :
Salah 0 – 3: fungsi intelektual utuh Salah 4 – 5: kerusakan intelektual
ringan
Salah 6 – 8: kerusakan intelektual sedang Salah 9 – 10: kerusakan intelektual
berat
Mini Mental Status Exam (MMSE)

ITEM TES NILAI MAX NILAI
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5 2
(lantai/kamar) 5 5
REGISTRASI
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik,
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan 3 2
benar dan catat jumlah pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar.
Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata
5 2
“DUNIA” (nilai diberikan pada huruf yang benar sebelum
kesalaahn; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3
2
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2 2
7 buku)
8 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1 1
Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan 3 3
9 tangan Anda, lipatlah menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
10 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata 1 1
11 Anda” 1 1
Klien disuruh menulis dengan spontan 1 1
Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini
TOTAL 30 21
Keterangan :
Skor 24-30 = normal
Nilai 18-23 = gangguan kognitif sedang
Nilai 0-17 = gangguan kognitif berat
N. STATUS FUNGSI SOSIAL

APGAR Keluarga
1. Saya puas bisa kembali pada keluarga (teman) saya untuk membantu saya pada waktu
sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya membicarakan sesuatu dan
mengungkapkan maslah dengan saya
3. Saya puas bahwa keluarga ( teman) saya menerima dan mendukung keinginan saya untuk
melakukan aktivitas
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman) saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5. Saya puas dengan cara teman saya menyediakan waktu bersama-sama
Pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak pernah
(poin 0)
Keterangan
Nilai < 3 : disfungsi keluarga tinggi
Nilai 4 – 6 : disfungsi keluarga sedang
ANALISA DATA
Tgl Data Masalah Etiologi
DS :
- Ny. S mengatakan

DO :
- TD :
- N :
- RR :
- S :
DS:
-
DO:
-
DS: Risiko jatuh Penurunan

kekuatan
ekstremitas
bawah.
DO:

S:
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Tgl Diagnosa Keperawatan Paraf

Dx1 Nyeri (sakit kepala) berhubungan dengan Peningkatan tekanan darah
Kurangnya pengetahuan tentang penyakitnyaberhubungan dengan

Dx 2
Kurang Informasi
Dx 3 Risiko jatuh berhubungan dengan Penurunan kekuatan ekstremitas

bawah.
Dx 4 Gangguan Pola Tidur Berhubungan dengan Ketidak normalan status

fisiologi
PERENCANAAN
Tgl Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Tindakan Rasional
Dx 1 Setelah dilakukan
1. Observasi tanda-tanda vital Mengetahui
tindakan keperawatan klien perubahan kedaan
klien
selama 3x60 menit Nyeri 2. Kaji skala nyeri
Mengetahui
(sakit kepala) hilang atau

3. Kaji tindakan yang sudah perubahan skala
berkurang dengan kriteria pernah dilakukan klien untuk nyeri
Mengetahui
hasil: mengurangi nyeri
keberhasilan
1. Klien mengungkapkan 4. Berikan informasi mengenai tindakan
skala nyeri berkurang skala nyeri Menambah
pengetahuan tentang
2. Klien tampak nyaman 5. Ajarkan teknik relaksasi dan
nyeri
3. Tekanan darah mengalami distraksi untuk manajemen Untuk menurunkan
penurunan ( 140/90 nyeri dengan beristirahat rasa nyeri
mmHg)
Dx 2 Setelah dilakukan
1. Kaji pengetahuan klien
1. Menambah
pengetahuan tentang
tindakan keperawatan tentang penyakit hipertensi
penyakit hipertensi
selama 1x60 menit
2. Beri pengetahuan kepada 2. Menambah
pengetahuan tentang
diharapkan pengetahuan klien tentang penyakit
penyakit hipertensi
klien meningkat dengan hipertensi 3. Menambah
pengetahuan tentang
kriteria hasil: 3. Jelaskan tentang penyebab,
penyebab, dan tanda
1. Klien antusias dalam dan tanda gejala dari gejala dari hipertensi
4. Menambah
mengikuti pendidikan hipertensi
pengetahuan tentang
kesehatan 4. Jelaskan tentang diit makanan yang boleh
dan tidak boleh
2. Klien memahami tentang penderita hipertensi 5. Memastikan klien
memahami apa yang
penyakit Hipertensi 5. Beri penjelasan ulang bila
disampaikan
belum di mengerti
Dx 3 Setelah dilakukan asuhan1. Kaji lingkungan fisik dan Mengetahui

keperawatan selama 1x60 pengetahuan klien tentang keadaan rumah/
lingkungan klien
menit diharapkan klien lingkungan rumah yang aman
Memberikan
mampu melakukan
2. Memberikan penjelasan pengetahuan tentang
pencegahan cidera dengan mengenai lingkungan yang rumah yang aman
Mengetahui
kriteria hasil: aman
perubahan kemajuan
Lingkungan rumah aman 3. Kaji kemandirian lansia lansia
dan nyaman sesuai dengan dalam beraktivitas Memberikan
pengetahuan
lansia 4. Anjurkn untuk mengganti
mencegah resiko
lampu kamar mandi dengan jatuh
lampu yang lebih terang dan
menggunakan sandal ketika
akan ke kamar mandi dan
selama di kamar mandi
Beri motivasi dan
reinforcement
Dx 4 Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian masalah1. Memberikan
informasi dasar
tindakan selama 3x60 gangguan tidur klien,
dalam menentukan
keperawatan diharapkan karakteristik dan penyebab rencana
keperawatan.
gangguan istirahat tidur kurang tidur.
tidak terjadi,dengan 2. Mengatur pola tidur.
criteria hasil: 2. Lakukan persiapan untuk
3. Meningkatkan
Klien tampak rileks dan tidur malam seperti pada jam kualitas tidur.
lebih segar 9 malam sesuaidengan pola
4. Memberikan rasa
Ttv dalam batas normal tidur klien. nyaman saat tidur
Klien dapat tidur 6-8 jam3. Lakukan mandi air hangat.
5. Memberikan rasa
setiap malam. 4. Anjurkan makan yang cukup nyaman saat tidur
satu jam sebelum tidur.
6. Memberikan rasa
nyaman saat tidur
7. Mengurangi
5. Berikan susu hangat sebelum
ganguan saat tidur
tidur. 8. Meningkatkan
kenyamanan tidur
6. Keadaan tempat tidur yang
9. Memberikan rasa
nyaman, bersih dan bantal nyaman saat tidur
10. Menambahkan
yang nyaman.
pengetahuan tentang
kesehatan
7. Bunyi telepon dan alarm hp
di kecilkan.
8. Berikan pengobatan seperti

analgetik dan
sedative,setengah jam
sebelum tidur.
9. Lakukan masase pada daerah

belakang, tutup jendela/pintu
jika perlu.
10. Pengetahuan kesehatan :
jadwal tidur mengurangi
stress , cemas , dan latihan
relaksasi
IMPLEMENTASI
Tgl / jam Dx Implementasi Paraf
1. Mengobservasi tanda-tanda vital
Selasa, 15 1 2. Mengkaji skala nyeri klien

April 2014 3. Kaji tindakan yang sudah pernah dilakukan klien untuk
mengurangi nyeri
4. Mengajarkan skala nyeri
5. Mengajarkan teknik relaksasi dan distraksi dengan
beristirahat dan menenangkan pikiran dengan mengalihkan
perhatian
1. Mengkaji pengetahuan klien tentang penyakit hipertensi
2 2. Memberikan pendidikan kesehatan tentang penyakit

hipertensi mulai dari definisi, penyebab, serta tanda dan
gejala
3. Menjelaskan tentang diit untuk penderita hipertensi
4. Memberikan kesempatan untuk merespon dari penjelasan
yang telah diberikan serta memberikan reward atas jawaban
yang telah diberikan
5. Memberikan penjelasan ulang bila belum ada yang
dimengerti
1. Mengkaji lingkungan fisik dan pengetahuan klien tentang
3
lingkungan rumah yang aman
2. Memberikan penjelasan mengenai lingkungan yang aman
3. Mengkaji kemandirian lansia dalam beraktivitas
4. Anjurkn untuk mengganti lampu kamar mandi dengan
lampu yang lebih terang dan menggunakan sandal ketika
akan ke kamar mandi dan selama di kamar mandi
1. Melakukan pengkajian masalah gangguan tidur klien,
4 karakteristik dan penyebab kurang tidur.

2. Menganjurkan klien untuk tidur malam seperti pada jam 9
malam sesuaidengan pola tidur klien.
3. Anjurkan keluarga klien untuk memberikan Keadaan tempat
tidur yang nyaman, bersih dan bantal yang nyaman.
4. Meningkatkan aktivitas sehari – hari dan kurangi aktivitas
sebellum tidur.
Rabu, 16 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

April 2014 2. Mengkaji skala nyeri klien
1
3. Kaji tindakan yang sudah pernah dilakukan klien untuk
mengurangi nyeri
perhatian

sebellum tidur
Kamis, 17 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
April 2014 2. Mengkaji skala nyeri klien
1
3. Kaji tindakan yang sudah pernah dilakukan klien untuk
mengurangi nyeri
perhatian

sebellum tidur
CATATAN PERKEMBANGAN
Tgl / jam Dx Evaluasi Paraf
Selasa, Dx 1 S:
15 April - Tn. A mengatakan nyeri (sakit kepala) berkurang
2014
- Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
O:
Tn. A tampak rileks
TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 25 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi ke 6
Dx 2 S:
- Tn. A mengatakan sudah mengetahui tentang penyakit
hipertensi
O:
- Tn. A bisa menjawab pertanyaan yang diberikan
mahasiswa
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi keperawatan
Dx 3 S:
Tn. A mengatakan akan berhati-hati agar tidak jatuh
O:
- Tn. A tampak menggunakan sandal ketika di kamar
mandi
- Barang-barang rumah seperti meja di taruh di bagian
sudut agar resiko injury dapat di hindari
- Pencahayaan terang
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi keperawatan
Dx 4 S : klien mengatakan “saya masih sering terbangun pada
malam hari”
O : - : - ku baik
- konjungtiva anemis
- klien setiap 1 jam bangun apabila tidur malam
-klien tampak lelah
-klien menguap
- TD : 140/90 mmHg
N : 80 x/ menit
RR : 25x/ menit
S : 36,5 C
Kuantitas tidur malam dari jam 20.00 – 04.00
Kuantitas tidur siang dari jam 12.00 – 13.00
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
L;j;j;j
Rabu, 16 Dx 1 S:
April
- Tn. A mengatakan nyeri (sakit kepala) berkurang
2014
- Skala nyeri 2 (nyeri ringan)
O:
Tn. A tampak rileks
TD : 138/85 mmHg
N : 81 x/menit
RR : 25 x/menit
malam hari”
O : - : - ku baik
-klien tampak lelah
-klien menguap
- TD : 138/85 mmHg
N : 81 x/ menit
RR : 25x/ menit
S : 36,3 C
A : masalah teratasi sebagian
Kamis, Dx 1 S:
17 April - Tn. A mengatakan nyeri (sakit kepala) berkurang
2014
- Skala nyeri 1
O:
Tn. A tampak rileks
TD : 135/86 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit

malam hari”
O : - : - ku baik
-klien tampak lelah
-klien menguap
- TD : 135/86 mmHg
N : 79 x/ menit
RR : 24 x/ menit
S : 36,5 C
A : masalah teratasi sebagian

FORMAT PENGKAJIAN Lansia

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN Lansia

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. Karakteristik Demografi

b. Riwayat kematian dalam keluarga ( 6 tahun terakhir )

B. Pola kebiasaan setiap hari

3. Personal hygiene

4. Istirahat dan tidur

C. Status kesehatan

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Kesadaran umum : Compos Mentis

Klien tampak sehat/sakit/sakit berat: Pasien tampak sakit ringan (Batuk-batuk)

b. BB/TB : 43 kg/155cm

f. Mulut, gigi ,dan bibir

D. Hasil pengkajian khusus ( format terlampir )

F. Diagnosa Medis

Data Etiologi Masalah

I. Diagnosa yang Muncul

J. NCP (Nursing Care Planning)

K. Implementasi dan Evaluasi SOAP

Senin, 11 Harga diri rendahMandiri S:

Mendengarkan engarkanA: Masalah teratasi

Mengkaji dinamika pasien

Menganjurkan kepada

1. Masalah kesehatan kronis

C. Fungsi paru ( pernapasan )

F.13. Nyeri ulu hati 

I. Fungsi saluran perkemihan

25. Tidak mampu mengotrol 2 

2. Fungsi Kognitif

3. Status Fungsional

4. Status Psikologis ( Skala Depresi Geriatik Yesavage, 1983 )

19. Merasa bahwa hidup ini sangat Tidak

A. DATA BIOGRAFIS

B. RIWAYAT KELUARGA

D. RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

E. RIWAYAT REKREASI

F. SUMBER/SISTEM PENDUKUNG YANG DIGUNAKAN

G. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

6. Status imunisasi (catat tanggal terbaru imunisasi)

7. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)

8. Nutrisi ( ingat kembali diet 24 jam, termasuk intake cairan )

Gangguan tidur yang sering dialami ...........................................................................

H. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

I. RIWAYAT KELUARGA

Oppa: liver: hepatitis

J. TINJAUAN SISTEM

Tekanan darah : ......................

3. Penilaian umum

Dampak pada penampilan ADL : ..............................................................................

K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

4. Insomnia : ( ) ya (√ ) tidak

9. Pola respon seksual : ....................................................................................................

L. STATUS FUNGSIONAL

M. STATUS KOGNITIF

√ 2 Hari apa sekarang?

√ 3 Apa nama tempat ini?

√ 4 Di mana alamat Anda?

√ 5 Kapan Anda lahir?

√ 6 Berapa umur Anda?

√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?

√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

√ 9 Siapa nama ibu Anda?

√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3