Anda di halaman 1dari 8

PENGKAJIAN GANGUAN SISTEM REPRODUKSI

Nama Mahasiswa: Nikolas Parerung Tanggal Pengkajian: 24 Maret 2014


NIM : NS.13.047 Ruangan: RSWS L.4 Bawah (GSR)

I. Data Umum Klien


No Reg : 64.47.29
Inisial Klien : Ny. “M”
Alamat : Konawe, Kendari
Tgl Masuk RS : 20 Maret 2104
Tgl Pengkajian : 24 Maret 2104
Diagnosa Medis : Ca. Ovarium
II. Masalah Utama
Keluhan Utama: Nyeri pada luka operasi
Riwayat keluhan utama: Dialami ± 4 bulan yang lalu dan semakin lama
semakin membesar, nyeri nyeri perut (+) yang sifatnya hilang timbul, keluar
darah dari jalan lahir (-), terjadi penurunan berat badan. Kemudian keluarga
membawa klien ke RS kendari, dan pihak RS melakukan operasi pada tanggal
17 januari 2014, tetapi 1 minggu kemudian bagian RS melakukan operasi
yang ke dua kalinya pada tanggal 23 januari 2014. Akan tetapi kondisi klien
yang tidak teratasi disamping itu alat dan prasarana RS tidak memadai
sehingga Dokter merujuk klien ke RS Wahidin Sudirohusodo untuk
mendapatkan penanganan lebih lanjut.
Keluhan saat pengkajian pada tanggal 24 Maret 2014:klien mengeluh nyeri
pada daerah operasi, pusing, Nyeri pada abdomen, susah tidur malam, mual
(+), muntah (-), nyeri dirasakan menjalar sampai ke belakang, skala nyeri 4
(0-10), sifat nyeri hilang timbul, terdapat luka operasi di perut bagian bawah.
Faktor pencetus: saat bergerak.
Usaha untuk mengatasi: beristirahat

Stikes Lakipadada Tana Toraja


III. Pemeriksaan Fisik
Seksualitas
Objektif:
Usia menarche : 15 Tahun
Siklus haid: 28-30 hari
Durasi haid: 5 hari
Dismenohoe (+), Polimenorhoe (+)
Rabas pervagina
Warna: ---
Jumlah: ---
Berapa lama: ---
Metode Kontrasepsi sekarang: tidak ber – KB
Status obstetri:
Riwayat Persalianan: melahirkan spontan
Objektif
PAP Smear: -
Makanan dan cairan
Subjektif
Masukan oral 4 jam terakhir: nasi + lauk + sayur
Mual (-), muntah (-), Nafsu makan: kurang ( hanya ½ porsi yang
dihabiskan
Pola makan:
Frekuensi: 3 x sehari
Konsumsi cairan: ± 100 cc
Objektif
BB: 39 Kg, TB: 155 cm
Turgor kulit: elastis
Membran mukosa mulut: lembab, bibir kering
Kebutuhan cairan: 2000-2500 cc
Pemeriksaan Hb (terlampir)

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Eliminasi
Subjektif
Frekuensi defekasi: 1 x sehari.
Penggunaan laksatif: tidak ada
Waktu defekasi terakhir: ± 8 jam yang lalu
Frekuensi berkemih: 4-5 x sehari.
Karakter urine: warna kuning mudah
Nyeri/kesulitan berkemih: tidak ada
Riwayat penyakit ginjal: tidak ada
Penyakit kandung kemih: tidak ada
Penggunaan diuretik: tidak ada
Objektif
Pemasangan kateter: tidak ada
Bising usus: 6 x /menit
Karakter urine: warna kuning
Konsistensi feses: lunak
Hemoroid: tidak ada
Palpasi: nyeri tekan (+)
Aktifitas/istirahat
Subjektif
Pekerjaaan: ibu rumah tangga
Hobby: tiadak ada
Tidur malam: nyaman kecuali nyeri yang muncul sekali-kali
Tidur siang: tidur 1-2 jam /hari
Objektif
Status neurologis: kesadaran kompos mentis
GCS: 15 E: 4 M: 6 V: 5
Pengkajian neuromuskuler
Muscle Stretch Refleks: Biseps (+), Triseps (+), Patella (+).
Rentang pergerakan (ROM):

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Derajat kekuatan otot: kekuatan penuh 5 5
5 5
Kuku (warna): merah mudah
Membran mukosa: lembab
Konjungtiva: tidak anemis
Sklera: tidak iktrus

Higyene
Subjektif
Kebersihan rambut: bersih
Kebersihan badan: bersih
Kebersihan mulut dan gigi: bersih
Kebersihan kuku tangan dan kaki: bersih
Objektif
Cara berpakaian: mandiri
Kondisi kulit kepala: bersih
Sirkulasi
Subjektif
Riwayat penyakit jantung: tidak ada
Riwayat demam rematik: tidak ada
Objektif
Tekanan darah: 120/80 mmHg
Nadi: 72 x /menit
Distensi vena jugularis: tidak ada
Bunyi Jantung: BJ I/II murni tidak ada bunyi tambahan, reguler
Frekuensi: 108 x/menit
Kualitas: kuat angkat
Ekstremitas
Suhu akral: hangat
CRT: ± 2 detik

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Varises: tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subjektif
Lokasi: abdomen
Intensitas : nyeri sedang skala 4 (0 – 10)
Frekuensi: tidak menentu/ hilang timbul
Durasi: tidak menentu
Faktor pencetus: bila klien banyak bergerak
Cara mengatasi: istirahat
Objektif
Ekspresi wajah sedang
Pernapasan
Subjektif
Pernapasan cepat dan dangkal, Pneumonia berulang (-)
Penggunaan alat bantu: pernah dipasang oksigen 4-5 liter/menit dan
sekarang O2 tidak terpasang, Batuk/sputum (-), merokok (-).
Objektif
Frekuensi: 28 x/menit
Bunyi napas: Vesikuler terdengar di semua area paru, bronkial terdengar
di atas manibrium sternum, Bronkovesikuler terdengar dibronkus dan
percabangan bronkus.
Interaksi sosial
Subjektif
Status pernikahan: menikah
Lama pernikahan: 25 tahun
Tinggal serumah dengan suami dan 5 orang anak
Objektif
Komunikasi verbal/non verbal dengan orang terdekat: baik
Integritas Ego
Subjektif

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Perencanaan kehamilan: klien mengatakan tidak ada perencanaan mau
hamil lagi.
Perasaan klien tentang penyakitnya: klien merasa takut tentang
penyakitnya.
Masalah keuangan: kurang
Cara mengatasi stress: ngobrol dengan anaknya

Objektif
Status emosional: klien nampak murung.
Agama: Islam
Muncul perasaan: tidak berdaya
Neurosensori
Subjektif
Klien mengatakan pusing
Kesemutan/kebas: tidak ada
Keamanan
Subjektif
Alergi/hipersensitifitas: tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak: influenza
Riwayat imunisasi: tidak diketahui
Jarak kehamilan terakhir: 9 tahun
Riwayat kecelakaan: tidak ada
Fraktur/dislokasi: tidak ada
Pembesaran kelenjar: tidak ada
Objektif
Integritas kulit: tidak ada luka.
Cara berjalan: tegap
Penyuluhan/pembelajaran
Subjektif
Bahasa dominan: bahasa Indonesia

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Pendidikan terakhir: SD
Pekerjaan suami: petani

IV. Pemeriksaan diagnostik


1. Laboratorium
Tanggal 24 Maret 2014
Nilai Normal
Darah Hasil Tanggal
Dan Satuan
WBC 7.3 4,0-10,0 [10ˆ3/uL]
RBC 3.48 4,00-6,00 [10ˆ6/uL]
HGB 10.1 12-16 g/dL
HCT 31.4 37-48 %
MCV 90 80-97 fL
MCH 29.2 26,5-33,5 pg
MCHC 32.3 31,5-35,0 g/dL
RDW-SD 49,2 37,0-54,0 fL
RDW-CV 17 10,0-15,0 %
PLT 264 150-400 [10ˆ3/uL]
MPV 7.2 6,5-11,0 mm3
PCT 0.189 0,150-0,500 %
PDW 10.81 10,0-18,0 %
P-LCR 13,0-43,0 %
Neut 73.4 52,0-75,0 [10ˆ3/uL]
Lymph 17.0 20,0-40,0 [10ˆ3/uL]
Mono 7.2 2,0-8,0 [10ˆ3/uL]
Eos 1.2 1,0-3,0 [10ˆ3/uL]
Baso 1.2 0,0-0,10 [10ˆ3/uL]
Albumin 3.5 3,5 – 5 gr/dL

.
V. Terapi dan pengobatan
 Ceftriaxone 1gr/IV
 Metrodinazole 0.5 gr/drips

Stikes Lakipadada Tana Toraja


Stikes Lakipadada Tana Toraja