TIM 2 Katim : Muhammad Didy Supiani, S.

Kep
Perawat 1 : Rifki Fatimah, S.Kep
Perawat 2 : Rahma Febrianti, S.Kep
Perawat 3 : Nazila Rahmatina, S.Kep
Perawat 4 : Dania Nur Najmina, S.Kep

LEMBAR CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN Ny.H DENGAN OBS IKTERIK,

CHOLECSTITIS (K.709)
No. Hari / Catatan Perkembangan TTD
Tanggal/ Perawat
Jam
1. Selasa, 09 Dinas Pagi Rahma
Juni 2020
(10.00 wita) SITUATION :
Nama Pasien : Ny. H
Umur : 31 Tahun
Dokter PJ : Dr. OX
Dx medis : Obs Ikterik + Cholecystitis
Keluhan saat ini : Keadaan umum lemah, nyeri ulu hati dan mual
Ruangan : 709
Nomor MR : 1.44.XX
Tgl Masuk : 09 Juni 2020 (hari perawatan ke 1)

BACKGROUND :
RPD : Nyeri ulu hati dan perut, sering ilang timbul sejak 8 bulan
yang lalu
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Terapi dari DPJP : Klien sudah mendapatkan terapi Inf Glukosa 5%
20 tpm, Antrain 1x1 (IV), Dexametason 3x1 gr
(IV) pada jam 09.00 wita

ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Denyut nadi : 86 x/menit
- Suhu : 36,6 oC
- Pernafasan : 21 x/menit
- P : Ketika berbaring dan duduk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Nyeri ulu hati
S : 3 (dari skala 1-10)
T : Nyeri hilang timbul

Diagnosa keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis

RECOMMENDATION :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis
Manajemen nyeri :
 1. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
3. Beri kompres hangat pada daerah uluh hati.
4. Lanjutkan pemberian terapi analgesik pada jam 15.00 wita.
Selasa, 09 Dinas Siang Nazila
Juni 2020
(16.00 wita) SITUATION :
Nama Pasien : Ny. H
Umur : 31 Tahun
Dokter PJ : Dr. OX
Dx medis : Obs Ikterik + Cholecystitis
Keluhan saat ini : Keadaan umum lemah, nyeri ulu hati dan mual
Ruangan : 709
Nomor MR : 1.44.XX
Tgl Masuk : 09 Juni 2020 (hari perawatan ke 1)

BACKGROUND :
RPD : Nyeri ulu hati dan perut, sering ilang timbul sejak 8 bulan
yang lalu
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Terapi dari DPJP : Klien sudah mendapatkan terapi Inf Glukosa 5%
20 tpm, Antrain 1x1 (IV), Dexametason 3x1 gr
(IV) pada jam 15.00 wita

ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Denyut nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,7 oC
- Pernafasan : 22 x/menit
- P : Ketika berbaring dan duduk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Nyeri ulu hati
S : 3 (dari skala 1-10)
T : Nyeri hilang timbul

Diagnosa keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis

RECOMMENDATION :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis
Manajemen nyeri :
1. Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
2. Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
3. Beri kompres hangat pada daerah uluh hati.
4. Lanjutkan pemberian terapi analgesik pada jam 21.00 wita.
Rabu, 10 Dinas Malam Dania
Juni 2020
(06.00 wita) SITUATION :
Nama Pasien : Ny. H
Umur : 31 Tahun
Dokter PJ : Dr. OX
Dx medis : Obs Ikterik + Cholecystitis
Keluhan saat ini : Keadaan umum lemah, nyeri ulu hati dan mual
 Ruangan : 709
Nomor MR : 1.44.XX
Tgl Masuk : 09 Juni 2020 (hari perawatan ke 2)

BACKGROUND :
RPD : Nyeri ulu hati dan perut, sering ilang timbul sejak 8 bulan
yang lalu
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Terapi dari DPJP : Klien sudah mendapatkan terapi Inf Glukosa 5%
20 tpm, Antrain 1x1 (IV), Dexametason 3x1 gr
(IV) pada jam 10.00 wita

ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanan darah : 110/90 mmHg
- Denyut nadi : 90 x/menit
- Suhu : 36,7 oC
- Pernafasan : 22 x/menit
- P : Ketika berbaring dan duduk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Nyeri ulu hati
S : 2 (dari skala 1-10)
T : Nyeri hilang timbul

Diagnosa keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis

RECOMMENDATION :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis
Manajemen nyeri :
1) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
2) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
3) Beri kompres hangat pada daerah uluh hati.
4) Lanjutkan pemberian terapi analgesik pada jam 12.00 wita.(kalau
pasien masih mengalami nyeri kalau tidak hentikan terapi analgesic
dan kalau dr visit kasih tau )
2. Rabu, 10 Dinas pagi Didy
Juni 2020
(10.00 wita) SITUATION :
Nama Pasien : Ny. H
Umur : 31 Tahun
Dokter PJ : Dr. OX
Dx medis : Obs Ikterik + Cholecystitis
Keluhan saat ini : Keadaan umum lemah, nyeri ulu hati dan mual
Ruangan : 709
Nomor MR : 1.44.XX
Tgl Masuk : 09 Juni 2020 (hari perawatan ke 2)

BACKGROUND :
RPD : Nyeri ulu hati dan perut, sering ilang timbul sejak 8 bulan
yang lalu
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Terapi dari DPJP : Klien sudah mendapatkan terapi Inf Glukosa 5%
20 tpm, Antrain 1x1 (IV), Dexametason 3x1 gr
 (IV) pada jam 10.00 wita

ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Denyut nadi : 86 x/menit
- Suhu : 36,6 oC
- Pernafasan : 21 x/menit
- P : Ketika berbaring dan duduk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Nyeri ulu hati
S : 2 (dari skala 1-10)
T : Nyeri hilang timbul

Diagnosa keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis

RECOMMENDATION :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis
Manajemen nyeri :
1) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
2) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
3) Beri kompres hangat pada daerah uluh hati.
4) Lanjutkan pemberian terapi analgesik pada jam 15.00 wita
Rabu, 10 Dinas siang Nazila
Juni 2020
(15.00 wita) SITUATION :
Nama Pasien : Ny. H
Umur : 31 Tahun
Dokter PJ : Dr. OX
Dx medis : Obs Ikterik + Cholecystitis
Keluhan saat ini : Nyeri ulu hati berkurang dan mual sudah
berkurang
Ruangan : 709
Nomor MR : 1.44.XX
Tgl Masuk : 09 Juni 2020 (hari perawatan ke 2)

BACKGROUND :
RPD : Nyeri ulu hati dan perut, sering ilang timbul sejak 8 bulan
yang lalu
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Terapi dari DPJP : Klien sudah mendapatkan terapi Inf Glukosa 5%
20 tpm, Antrain 1x1 (IV), Dexametason 3x1 gr
(IV) pada jam 15.00 wita

ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Denyut nadi : 97 x/menit
- Suhu : 36,8 oC
- Pernafasan : 21 x/menit
- P : Ketika duduk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Nyeri ulu hati
 S : 1 (dari skala 1-10)
T : Nyeri hilang timbul

Diagnosa keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis

RECOMMENDATION :
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan:
Manajemen nyeri :
1) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
2) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
3) Beri kompres hangat pada daerah uluh hati.
4) Lanjutkan pemberian terapi analgesik pada jam 23.00 wita

Intruksi/order Dokter :
Rencana pulang besok jika sudah tidak ada keluhan atau keadaan
membaik
Rabu, 10 Dinas malam Rifki
Juni 2020
( wita) SITUATION :
Nama Pasien : Ny. H
Umur : 31 Tahun
Dokter PJ : Dr. OX
Dx medis : Obs Ikterik + Cholecystitis
Keluhan saat ini : Nyeri ulu hati berkurang dan mual sudah
berkurang
Ruangan : 709
Nomor MR : 1.44.XX
Tgl Masuk : 09 Juni 2020 (hari perawatan ke 2)

BACKGROUND :
RPD : Nyeri ulu hati dan perut, sering ilang timbul sejak 8 bulan
yang lalu
Alergi : Tidak ada riwayat alergi
Terapi dari DPJP : Klien sudah mendapatkan terapi Inf Glukosa 5%
20 tpm, Antrain 1x1 (IV), Dexametason 3x1 gr
(IV) pada jam 15.00 wita

ASSESMENT
Kesadaran : Composmentis E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital : - Tekanan darah : 120/80 mmHg
- Denyut nadi : 97 x/menit
- Suhu : 36,8 oC
- Pernafasan : 21 x/menit
- P : Ketika duduk
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk
R : Nyeri ulu hati
S : 1 (dari skala 1-10)
T : Nyeri hilang timbul

Diagnosa keperawatan :
Nyeri Akut b.d Agen cedera biologis

RECOMMENDATION :
Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan:
Manajemen nyeri :
1) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi
2) Atur posisi pasien senyaman mungkin sesuai keinginan pasien
3) Beri kompres hangat pada daerah uluh hati.
4) Lanjutkan pemberian terapi analgesik pada jam 23.00 wita

Intruksi/order Dokter :
Rencana pulang besok jika sudah tidak ada keluhan atau keadaan
membaik