SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

N a m a : DIYAH EVI NIRMALA

Tpt/Tgl lahir : Tegal, 23 Juni 1972
Pekerjaan : Wiraswasta
A la m a t : Griya Palm Asri 2 Blok F.7 Desa Pedagangan Kec Dukuhwaru
Kab.Tegal.
(Selanjutnya di sebut pihak selaku pengendara Spm Yamaha N Max No.Pol.G-
5706-OQ).

Pada hari Rabu tanggal 25 September 2019 sekira pukul 08.30 Wib, di Jalan raya
Pedagangan Kec.Dukuhwaru Kab.Tegal. telah terjadi laka-lantas antara Spm Yamaha
N Max No.Pol: G-5706-OQ melaju dari arah Timur ke Barat pada saat mendahului
kendaraan searah didepannya telah menyerempet Kbm tak diketahui Identitasnya yang
melaju dari arah timur ke barat (searah didepannya). Akibat kecelakaan lalulintas
tersebut Pengendara Spm Yamaha NMax No.Pol: G-5706-OQ mengalami luka – luka
rawat di RSI Harapan Anda Kota Tegal..------------------------------------------------------------

Selanjutnya pihak pengendara Spm Yamaha N Max No.Pol.G-5706-OQ a.n

DIYAH EVI NIRMALA sepakat untuk menyelesaikan permasalahan kecelakaan lalu-
lintas secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut :

1. Bahwa pihak pengendara Spm Yamaha N Max No.Pol.G-5706-OQ

menyadari bahwa kejadian tersebut merupakan musibah dan tidak ada unsur
kesengajaan.
2. Bahwa biaya pengobatan dan kerusakan sepeda motor selaku Pihak
pengendara Spm Yamaha N Max No.Pol.G-5706-OQ biaya ditanggung biaya
sendiri/pribadi.
3. Bahwa dari Pihak manapun dengan adanya kejadian tersebut di atas tidak
akan saling menuntut baik secara hukum Perdata maupun secara hukum
Pidana.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ada pihak yang mengingkari
sanggup diproses sesuai dengan hukum yang berlaku.

Slawi, 01 Oktober 2019.

Yang menyatakan
Pihak Pengendara
Materai
6000

DIYAH EVI NIRMALA

Saksi-saksi :

1: TITI SURYANDARI:....................................................

2: JOKO PRAMONO:..........................................