NASKAH UJIAN PSIKIATRI

Disusun Oleh :
May Velyn Dina
030.12.163

Penguji :
dr. W. D. Wulandari, Sp. KJ

Pembimbing :
dr. Sucipto, Sp. KJ

KEPANITERAAN KLINIK PSIKIATRI RS. Dr. H. MARZOEKI MAHDI

PERIODE 04 SEPTEMBER – 30 SEPTEMBER 2017
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
2017
 STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. ER
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 tahun
Tanggal Lahir : 17 April 1997
Agama : Islam
Suku bangsa / Negara : Sunda / Indonesia
Status Pernikahan : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Pramuniaga
Alamat : Jl. Kp. Ranca Lame, Kecamatan Pamayaran, Serang, Banten
Tanggal Masuk IGD : 13 September 2017

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Anamnesis diperoleh dari:
 Autoanamnesis pada tanggal 20, 21, 22, dan 25 Agustus 2017 di Bangsal Utari.
 Alloanamnesis diperoleh dari Pak Edi (ayah Pasien) pada tanggal 23 September 2017
saat kunjungan ke rumah pasien.

A. Keluhan Utama

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien dibawa ke UGD RSMM

karena pasien keluyuran, tertawa sendiri, ngamuk – ngamuk apabila tidak diizinkan
keluyuran, dan tidak tidur selama kurang lebih 3 hari SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang

Setahun SMRS, menurut ayah pasien, pasien ditinggal oleh orang yang dia kasihi.
Setelah kejadian itu, menurut ayah pasien, pasien tetap beraktivitas seperti biasanya, namun
pasien tampak lebih murung dan menjadi lebih pendiam.
10 bulan SMRS, menurut ayah pasien, pasien menjadi lebih sering menangis dan
semakin tampak murung, dan lebih sering mengurung diri di dalam kamar. Menurut ayah
pasien, pasien juga menjadi semkin sulit tidur dan sering membanting – banting pintu saat
menangis. Ayah pasien mengatakan sering mendengar pasien menangis di tengah malam.
Namun, apabila ditanyakan alasan menangis, pasien akan marah – marah. Menurut keluarga
pasien, pasien mengatakan mendengar suara – suara yang mengancam dirinya. Pasien juga
mengatakan bahwa ada 2 orang yang mengikuti dia.
8 bulan SMRS, ayah pasien mengatakan pasien bahwa pasien menjadi lebih
sering tertawa sendiri, kadang tampak lebih senang dari biasanya, dan tampak berbicara
sendiri. Ayah pasien juga mengatakan pasien menjadi lebih suka marah – marah dan sering
keluyuran dan tidak mau mandi. Pasien juga tidak tidur. Apabila tidak diizinkan untuk
keluar rumah, maka pasien akan mengamuk. Ayah pasien mengatakan, siang hari pasien
dapat tertawa tawa dan tampak senang, namun di tengah malam, ayah pasien mendengar
pasien menangis dan apabila ditanyakan alasan ia menangis, maka pasien akan marah.
Menurut keluarga pasien, saat pasien mengamuk atau marah – marah, pasien tidak pernah
melakukan tindakan untuk menyakiti orang – orang di sekitar baik diri nya sendiri secara
fisik. 6 bulan SMRS, pasien mulai dibawa oleh keluarga pasien untuk berobat ke RS di
daerah rumah pasien, RS Rangkas. Disana pasien mendapatkan perawatan. Pasien
mendapatkan 3 macam obat (Haloperidol, Heximer, dan Chlorpromazine). Pasien sempat
meminum obat tersebut dan sempat normal selama 2 bulan karena rutin meminum obat.
Namun, 4 bulan SMRS, pasien mulai tidak meminum obat karena merasa sudah sembuh dan
sudah bosan meminum obat.
1 bulan SMRS, keluhan mulai timbul kembali, dimulai dari pasien suka tertawa
sendiri, sering keluyuran, tidak tidur, dan mengamuk apabila tidak diizinkan keluyuran.
Menurut ayah pasien, pasien juga kembali mendengar suara yang mengancam dia dan
melihat dua orang yang mengikuti dia. Pasien juga kadang menangis dan tampak murung
serta ketakutan. Ayah pasien juga mengatakan pasien pernah tidak pulang ke rumah dan
ditemukan warga di daerah Bogor. Pasien diantar kembali ke rumahnya oleh warga tersebut.
Hal ini dirasakan semakin parah oleh keluarga pasien 3 hari SMRS.
1 hari sebelum SMRS, pasien mengatakan bahwa ia pergi ke dokter untuk
memeriksakan perutnya, untuk mengetahui apakah ia hamil atau tidak, karena menurut
pengakuan pasien, ia telah melakukan hubungan seksual dengan calon suaminya. Namun,
dari hasil pemeriksaan tidak ditemukan tanda pasti kehamilan.
Kurang lebih 3 jam SMRS (13 September 2017, usia 20 tahun), pasien
mengatakan ia hendak pergi membeli cincin untuk pernikahannya bersama dengan calon
suaminya, ayah, ibu, dan kakaknya, serta pak Lurah. Namun, pada saat dalam perjalanan, ia
ternyata dibawa ke RSMM, bukan ke toko cincin dengan menggunakan mobil avanza.
Sesampainya di IGD RSMM, pasien mengatakan bahwa ia menangis sejadi jadinya karena
tidak ingin dirawat. Pasien mengatakan bahwa pada saat perjalanan menuju IGD RSMM,
calon suamuinya mengatakan padanya agar ia memotong urat nadinya agar bisa hidup
bersama dengannya. Menurut pasien, pasien bersedia melakukan itu apabila dengan hal itu
ia dapat hidup bersama dengan calon suaminya. Namun, pasien belum melakukan hal
tersebut.
Menurut keluarga pasien, laki – laki tersebut bukanlah calon suami pasien. Laki –
laki tersebut baru saja dikenal oleh pasien selama kurang lebih 2 minggu SMRS.
Pasien dirawat selama 3 hari di ruangan Kresna, dan kemudian pada tanggal 16
September 2017, pasien dipindahkan ke ruangan Utari. Setelah 4 hari menjalani perawatan
di ruang Utari, pasien mengatakan bahwa ia sudah lebih baik dan dapat tidur dengan
nyenyak. Pasien juga menceritakan mengenai keluarganya. Pasien menceritakan mengenai
kakak – kakak nya dan kakak – kakak iparnya. Pasien juga mengatakan bahwa ia adalah
saudara dari Jokowi. Pasien mengatakan bahwa ia satu tahun yang lalu pernah mengalami
hal dimana ia harus sampai dirawat dirumah sakit karena dirinya diguna guna oleh salah
seorang kekasihnya di masa lampau. Pasien meyakini bahwa orang tersebut sengaja
mengguna guna pasien karena merasa cemburu pasien berhubungan dengan lelaki lain.
Pasien mengatakan bahwa karena hal tersebut ia menjalani pengobatan dan meminum 3
jenis obat yang kemudian ia hentikan karena merasa sudah sehat. Pasien mengatakan ingin
 segera keluar dari RSMM karena ia ingin segera bertemu dengan calon suaminya untuk
melanjutkan pernikahan.

C. Riwayat Gangguan Dahulu

1. Riwayat Psikiatri
Pasien mengatakan ia tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Pasien
menyangkal adanya riwayat pengobatan psikiatri. Menurut ayah pasien, ini adalah kali
kedua pasien mengalami hal seperti ini setelah 6 bulan SMRS mendapatkan pengobatan
karena keluhan yang serupa.

2. Riwayat Kondisi Medis

Baik pasien maupun keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengalami
cedera kepala, kejang kejang, ataupun penyakit yang membutuhkan perawatan intensif di
rumah sakit.

3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Menurut ayah dan ibu pasien, pasien tidak pernah meminum alcohol maupun obat –
obatan lainnya. Pasien juga tidak merokok. Namun, menurut pengakuan pasien, pasien
sempat mengkonsumsi alcohol namun hanya sekali dan tidak pernah lagi, dan pasien
juga mengatakan pernah menggunakan narkoba namun sudah lama sekali dan hanya
sekali saja dan tidak pernah menyentuh lagi.
Grafik Perjalanan Penyakit

8 bulan
SMRS 1 bulan
SMRS

Remisi
total

4 bulan
10 bulan SMRS
SMRS

Keterangan:

- 12 bulan SMRS : pasien ditinggal oleh orang yang dia sayangi dan belum terlalu
menunjukan gejala apapun
- 10 bulan SMRS: pasien menunjukkan gejala pertamanya  mulai menangis 
membanting – banting pintu  mengamuk  sulit tidur  mendengar suara – suara
yang mengancam dia dan melihat bayangan yang mengikuti dia  merasa bahwa ia
diguna guna oleh seorang pria dari masa lalunya
- 8 bulan SMRS: pasien mulai tertawa sendiri  tampak lebih periang  suka keluyuran
 marah bila dilarang keluyuran  sulit tidur  tidak mau mandi
 - 6 bulan SMRS : pasien sempat dibawa berobat dan sempat mendapatkan pengobatan
rutin dan sempat normal selama 2 bulan
- 1 bulan SMRS : pasien kembali menangis  tampak sedih  tertawa sendiri 
keluyuran  marah bila dilarang keluyuran  sulit tidur  kembali mendengar suara –
suara yang mengancam dia dan kembali melihat bayangan yang mengikuti dia
- 3 hari SMRS : pasien keluyuran dan mengamuk
- 13 September 2017 : pasien dibawa ke IGD RSMM
- 21 September 2017 : pemeriksa melakukan wawancara psikiatri dan pemeriksaan pada
pasien. Pasien tampak sudah lebih stabil

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Menurut ibu pasien, pada saat hamil ibu pasien tidak mengkonsumsi alkohol ataupun
obat-obatan narkotika. Pasien lahir cukup bulan dengan berat 3 kg, lahir spontan di rumah.
Tidak terdapat trauma pada saat proses kelahiran tersebut. Pasien merupakan anak yang
diharapkan dan direncanakan dalam keluarga. Keadaan emosional ibu pada saat pasien lahir
baik.

2. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)

Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya, serumah dengan ketiga kakaknya dan satu
adiknya. Pasien mendapatkan ASI sampai usia 6 bulan dan mulai diberikan makanan selain
ASI setelah usia 6 bulan. Menurut ayah pasien, tumbuh kembang pasien (berbicara, tumbuh
gigi, perkembangan bahasa, perkembangan motorik) normal seperti anak sebayanya. Ayah
pasien mengatakan mengajarkan latihan buang air (toilet training) kepada pasien, tetapi
tidak ingat pada umur berapa dimulainya latihan tersebut. Ayah pasien tidak ingat umur
berapa terakhir kali pasien mengompol. Menurut ayah pasien, kepribadian pasien di waktu
kecil cukup aktif dan senang bermain. Terkadang pasien takut apabila bertemu dengan orang
yang belum dikenalnya.
3. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien mulai masuk sekolah dasar pada umur 7 tahun. Pasien mengatakan tidak ingat
tentang pengalaman awal masuk sekolah, termasuk bagaimana sikap pasien terhadap
perpisahan dengan orang tua di sekolah. Tetapi ayah pasien mengatakan pasien tidak
mengalami masalah pada saat awal masuk sekolah dasar. Pasien dan ayah pasien
mengatakan pasien adalah orang yang mudah bergaul dan memiliki cukup banyak teman
saat sekolah dasar. Hubungan pasien dengan guru dan teman-teman juga baik menurut ayah
pasien, pasien sering terlihat bermain bersama teman-teman sekolahnya dulu. Menurut ayah
pasien, pasien tergolong anak yang biasa-biasa saja di sekolah. Pasien tidak pernah
mendapat juara kelas tetapi selalu naik kelas saat sekolah dasar. Ayah dan ibu pasien
mengatakan pasien tidak lulus pada tingkat pendidikan SMK nya.

4. Masa Kanak Akhir (Pubertas hingga Remaja)

- Hubungan Sosial
Menurut pasien dan ibu pasien, pasien mempunyai banyak teman di lingkungan
pergaulannya. Pasien juga tidak pernah mempunyai masalah dengan teman-teman
maupun orang sekitarnya. Menurut pasien, ia adalah orang yang biasa saja dalam
pergaulan dan bukan merupakan pemimpin dalam kelompoknya.

- Riwayat Pendidikan
Pasien menyebutkan bahwa ia adalah seorang yang tidak tamat SMK. Pasien
termasuk anak yang tidak menonjol dalam prestasi sekolah.

- Perkembangan Kognitif dan Motorik

Pasien dapat membaca dan menulis dengan baik dan tidak terdapat gangguan
perkembangan yang spesifik.

- Masalah Emosional dan Fisik

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami perasaan depresi atau timbul ide
untuk bunuh diri.
5. Masa Dewasa
- Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja ketika selesai dari SMK. Pasien bekerja sebagai pramuniaga
di toko baju dekat dengan rumah pasien.

- Riwayat Pernikahan dan Hubungan

Pasien dan ayah pasien mengatakan pasien belum pernah menikah. Saat ini pasien
sedang menjalin hubungan dengan seorang laki – laki yang pasien kenal . Menurut
ayah pasien dan pasien, hubungan pasien baru berlangsung selama 2 minggu. Pasien
mengatakan bahwa calon suaminya adalah seorang yang baik dan perhatian dan
menjanjikan untuk menikah. Pasien mengatakan kalau ini adalah pacar kelima yang
pernah dimilikinya. Pasien mengatakan ia sudah pernah diputusin oleh pacarnya
sebanyak 4 kali.

- Riwayat Tindakan Kriminal

Pasien dan ayah pasien mengatakan pasien tidak mempunyai riwayat tindak
kriminal selama hidupnya.

- Agama
Pasien beragama Islam, sama dengan kedua orang tua dan kakak adiknya. Sikap
keluarga terhadap agama pasien cenderung permisif. Kedua orang tua pasien tidak
memaksakan ajaran agama yang ketat dan memaksa kepada pasien. Pandangan
agama pasien (Islam) terhadap penyakit psikiatri adalah mendukung pengobatan,
disertai dengan bantuan doa dari jemaat dan keluarga sekitar.

- Aktifitas Sosial
Menurut pasien, saat ini pasien mengatakan memiliki beberapa teman dekat yang
sering berkumpul dengannya yang sama-sama bekerja di toko baju dengan pasien.
Menurut ayah pasien, pasien karang berinteraksi dengan tetangga-tetangga sekitar.
Setiap hari pasien pergi dan pulang dari toko baju kemudian beraktifitas di dalam
rumah, tanpa pernah mengikuti kegiatan di lingkungan.
 - Riwayat Seksual
Pasien mengatakan sudah pernah melakukan hubungan seksual dengan calon
suaminya yang sekarang. Menurut pasien hubungan seksual seharusnya dilakukan
setelah pernikahan. Pasien mengatakan sikapnya terhadap lawan jenis cenderung
pemalu tetapi kadang juga ia dapat merayu lawan jenis untuk mendapatkan
perhatiannya.

E. Riwayat Keluarga

Menurut penuturan ayah pasien, dalam keluarga pasien tidak terdapat riwayat
anggota keluarga yang mengalami gangguan seperti pasien atau gangguan mental lainnya.
Tidak ada yang pernah dirawat akibat gangguan psikiatri ataupun penyakit medis lainnya.
Tidak ada juga riwayat penyalahgunaan alkohol atau zat lain serta perilaku antisosial di
dalam keluarga pasien.

Pasien merupakan anak ke-4 dari 5 bersaudara. Pasien tinggal bersama dengan
ayah, ibu, keempat saudaranya. Kakak pertama dan kedua pasien sudah menikah dan
berdomisili di Jakarta dan di daerah Balaraja bersama dengan keluarganya. sedangkan adik
pasien masih bersekolah kelas 1 SMP.

Ayah pasien mengatakan sikap pasien dalam keluarga cenderung tertutup.

Menurutnya pasien adalah anak yang baik di rumah dan tidak pernah menyusahkan
keluarga. Pasien tidak pernah mau menceritakan masalahnya karena takut akan merepotkan
ibu dan keluarganya.
 Genogram keluarga pasien :

Keterangan :

= laki laki

= perempuan

= pasien

= tinggal satu rumah dengan pasien

F. Situasi Kehidupan Terkini

 Saat ini pasien tinggal di rumah beserta dengan 6 anggota keluarga lainnya.
Keadaan lokasi rumah pasien terletak di pemukiman padat penduduk di daerah Ranca
Lame, Serang, dengan lokasi antar rumah saling berdempetan dan sangat dekat. Sumber
pendapatan keluarga menurut ayah pasien mayoritas berasal dari ayah yang bekerja
sebagai wiraswasta. Ayah pasien mengatakan bahwa mereka sama sekali belum pernah
mengunjungi pasien selama pasien dirawat di RSMM. Namun, ayah pasien mengatakan
memiliki rencana untuk mengunjungi pasien dalam waktu dekat bersama dengan
keluarga. Namun, ayah pasien sempat takut kalau pasien dikunjungi akan membuat
pasien ingin pulang dan tidak betah menjalani pengobatan dan perawatan di RSMM.

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

- Impian : pasien mengatakan ingin bisa segera keluar dari RSMM agar bisa segera
menikah dengan calon suaminya
- Fantasi : pasien mengatakan tidak memiliki fantasi untuk masa depannya
- Sistem nilai : pasien menganggap pekerjaannya adalah suatu kewajiban untuk
memenuhi kebutuhan hidupnya dan keluarga
- Dorongan kehendak : pasien ingin segera keluar dari rumah sakit
- Hal yang menjadi sumber kejengkelan dan yang membuat bahagia : pasien
mengatakan seringkali kesal karena dibawa tanpa sebab ke IGD RSMM. Pasien juga
mengatakan bahwa ia merasa sedih dan khawatir apabila calon suaminya selingkuh.
Pasien mengatakan akan merasa senang sekali apabila dapat berkumpul kembali
dengan keluarganya dan calon suaminya karena ia sangat merindukan mereka.
-
III. STATUS MENTAL

Dilakukan pada hari Kamis, tanggal 21 September 2017, pukul 08.00 WIB di bangsal Utari
RSMM Bogor

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan Umum
 Seorang perempuan berusia 20 tahun, berpenampilan sesuai dengan usianya.
Penampilan rapi dan bersih, rambut hitam berombak, kuku terpotong rapi, perawakan
ideal.

2. Kesadaran
- Biologis : compos mentis
- Psikologis : terganggu
- Sosial : terganggu

3. Perilaku dan Aktifitas Psikomotor

- Sebelum wawancara : pasien tampak sedang duduk mengobrol dengan teman lain di
bangsal, cara jalan tampak normal
- Selama wawancara : pasien tampak tenang, kontak mata adekuat, tidak ada gerakan
involunter ataupun menunjukkan agitasi
- Setelah wawancara : pasien kembali bergabung dengan teman lainnya di bangsal

4. Pembicaraan
Pasien menjawab pertanyaan yang diberikan dengan cepat dan tegas. Intensitas suara
cukup, artikulasi jelas. Perbendahaarn kata banyak.

5. Sikap Terhadap Pemeriksa : kooperatif dan penuh perhatian.

B. Alam Perasaan
1. Mood : Hipertim
2. Ekspresi Afektif
- Skala diferensiasi : luas
- Kestabilan : stabil
- Echt / Unecht : echt (sungguh-sungguh)
- Keserasian : serasi
- Pengendalian : baik
- Intensitas : dalam
 - Empati : dapat diraba rasakan

C. Fungsi Intelektual
1. Taraf pendidikan, pengetahuan dan kecerdasan:

- Taraf pendidikan : Sesuai dengan taraf pendidikan

- Pengetahuan umum : Baik. Pasien dapat mengetahui presiden RI saat ini
- Kecerdasan : Baik. pasien mampu menjawab soal penjumlahan angka dengan baik

2. Daya konsentrasi : Terganggu. Pasien tidak bisa menghitung mundur 100-7

(Seven Serial Test)

3. Orientasi :

Orientasi Waktu : Baik. Pasien dapat mengetahui siang atau malam, hari, dan
tanggal
- Orientasi Tempat : Baik. Pasien mengetahui dirinya sedang berada di rumah sakit
- Orientasi Personal : Baik. Pasien dapat mengenali pemeriksa

4. Daya ingat:
- Daya Ingat Jangka Panjang : Baik. Pasien masih ingat nama sekolah SD-nya
- Daya Ingat Jangka Pendek : Baik. Pasien masih mengingat menu sarapan tadi pagi
- Daya Ingat Sesaat : Baik. Pasien mampu mengucapkan kembali apa yang baru saja
ia ceritakan

5. Pikiran Abstrak : Baik. Pasien mampu menyebutkan persamaan 2 objek seperti motor
dan mobil. Pasien mengatakan keduanya adalah kendaraan.

6. Kemampuan Menolong Diri : Baik. Pasien mampu makan dan mandi sendiri.

7. Kemampuan Visuospatial : Baik. Pasien dapat mengikuti gambar tumpang tindih yang
dicontohkan pemeriksa.
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi
- Halusinasi Auditorik : Ada (Saat di ruang Utari, pasien mendengar suara Zaskia
Gotik dan suara Andika yang mengatakan berkeinginan untuk menjemput dia)
- Halusinasi Visual : Tidak ada
- Halusinasi Olfaktorik : Tidak ada
- Halusinasi Taktil : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada

E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
- Produktivitas : Banyak. Pasien menjawab semua pertanyaan pemeriksa dan ide
cerita yang banyak sehingga pasien menjadi logorrhea.
- Kontinuitas pikiran : Sirkumtansial. Jawaban pasien bertele – tele dalam menjawab
pertanyaan pemeriksa.
- Hendaya berbahasa : Tidak ada. Pasien tidak menggunakan bahasa yang tidak
dimengerti/kata kata baru yang hanya pasien mengerti (neologisme) dan pasien
mengunakan bahasa secara lazim sesuai dengan tata bahasa.

2. Isi Pikiran
 - Preokupasi : ada
- Waham :
 Waham kebesaran (pasien meyakini kalau dirinya adalah saudara dari Jokowi,
presiden Indonesia dan merasa memiliki calon suami)

F. Pengendalian Impuls : Baik

G. Daya Nilai
1. Daya nilai sosial : Baik. Ketika diberi pertanyaan apakah mencuri itu baik atau tidak,
pasien menjawab tidak baik.
2. Uji daya nilai : Baik. Pasien mengatakan jika menemukan dompet di tengah jalan, maka
pasien akan mengembalikan ke pemiliknya.
3. Penilaian realita : Terganggu (halusinasi dan waham)

H. Tilikan
Tilikan derajat 1 (Pasien tidak sadar bahwa dirinya sakit)

I. Taraf Dapat Dipercaya : Dapat dipercaya

IV. STATUS FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Selasa, 17 November 2015 di Ruang Bratasena RS. Dr.
Marzoeki Mahdi Bogor.

A. Status Internus
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi napas : 18x/menit
Frekuensi nadi : 88x/menit
Suhu : 36,50 C
Status gizi : Kesan gizi normal
 (TB = 170 cm, BB = 54 kg; BMI = 18,7 kg/m2)
Kulit : Sawo matang
Kepala : Tidak ada deformitas, normocephali
Rambut : Hitam, lebat, tidak mudah tercabut
Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik
Telinga : Normotia, sekret (-)
Gigi dan mulut : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB (-)
Jantung : Bunyi jantung I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Paru : Pergerakan dinding dada simetris, suara napas vesikuler, ronkhi
-/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, bising usus normal, tidak ditemukan pembesaran
hepar dan lien
Ekstremitas : Akral hangat (+), edema (-)

B. Status Neurologis
GCS : 15 (E4,V5,M6)
Kaku kuduk : (-)
Pupil : Bulat, isokor
Parase nervus kraniali : (-)
Motorik : Kekuatan (5), tonus baik, rigiditas (-), spasme (-), hipotoni (-),
eutrofi, tidak ada gangguan keseimbangan dan koordinasi
Sensorik : Tidak ada gangguan sensibilitas
Reflex fisiologis : Normal
Reflex patologis : (-)
Gejala ekstrapiramidal : (-)
Stabilitas postur tubuh : Normal
Tremor di kedua tangan : (-)

C. Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 13-09-2017)

 PEMERIKSAAN HASIL NILAI KETERANGAN
RUJUKAN
Hb 11,6 g/dL 12 – 14 Normal
Leukosit 10.270 5000-10000 Normal
Trombosit 352.000 150000-400000 Normal
Hematokrit 35 37 – 43 Menurun
SGOT 265 10 – 35 Meningkat
SGPT 178 10 – 36 Meningkat
Ureum 13,6 10 – 50 Normal
Creatinin 0,66 0,5 – 1,5 Normal
GDS 98 70 – 200 Normal

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien perempuan, usia 20 tahun, datang ke IGD RSMM dibawa oleh

keluarganya beserta dengan pak Lurah karena keluyuran dan ngamuk – ngamuk apabila
tidak diizinkan keluyuran, serta tidak tidur selama 3 hari SMRS. selain itu, pasien juga
tertawa – tawa sendiri, dan kadang menangis. Menurut keluarga pasien, pasien juga
mengatakan ia mendengar suara – suara yang mengancamnya dan melihat dua orang yang
mengikuti dirinya. Keluhan ini sudah mulai timbul sejak 1 bulan SMRS. Berdasarkan dari
hasil alloanamnesis dengan ayah pasien, pasien sebelumnya pernah mengalami hal seperti
ini dan sudah menjalani pengobatan, namun 4 bulan SMRS pasien berhenti meminum obat.
Pasien tidak memiliki riwayat kejang maupun penyakit lainnya. Menurut ayah pasien,
pasien tidak pernah mengkonsumsi alcohol dan obat – obatan terlarang, dan juga tidak
merokok.
Dari hasil wawancara dan observasi didapatkan kesadaran pasien compos mentis,
sikap pasien terhadap pemeriksa kooperatif dan bisa bekerja sama. Mood hipertim. Afek
stabil, pengendalian cukup, echt, empati dapat dirabarasakan, dalam, skala diferensiasi luas,
serasi. Ditemukan adanya halusinasi auditorik pada pasien. Ditemukan juga adanya waham
kebesaran pada pasien. Penilaian realita pasien terganggu karena adanya riwayat halusinasi
dan waham. Tilikan derajat 1 dan secara keseluruhan dapat dipercaya.
Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik, meliputi status generalis dan status
neurologis, serta pemeriksaan penunjang tidak didapatkan adanya kelainan kondisi medis
lain.
VI. FORMULASI DIAGNOSTIK

Aksis I
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis, pasien tidak memiliki riwayat cedera
kepala, kejang, tindakan operatif, dan riwayat kondisi medik lain yang dapat secara langsung
ataupun tidak langsung mempengaruhi fungsi otak. Dari hasil pemeriksaan fisik juga tidak
ditemukan adanya kondisi medis umum yang dapat mempengaruhi fungsi otak. Oleh karena itu,
gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan.
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak mengkonsumsi minuman seperti alkohol atau
obat – obatan seperti narkoba, namun pasien mengatakan ia pernah mengkonsumsinya sekali dan
sudah dalam waktu yang lama tidak mengkonsumsi lagi terutama dalam waktu dekat ini. Oleh
karena itu, gangguan mental karena pengaruh zat psikoaktif (F10-19) dapat disingkirkan.
Ditemukan gejala – gejala berupa perubahan mood yang tampak nyata. Gejala ini sudah
berlangsung sejak 10 bulan SMRS, dengan onset pasien merasa sedih sudah berlangsung selama
2 bulan yang kemudian berubah menjadi lebih riang daripada biasanya dengan tertawa tawa
sendiri, sulit tidur, dan sering keluyuran.
Selain itu, ditemukan juga gejala-gejala psikotik pada pasien, berupa halusinasi visual
dan auditorik, waham kejar dan waham kebesaran, serta bicara kacau. Seluruh gejala ini terjadi
sudah pernah terjadi 10 bulan SMRS dan menunjukan onset yang kronis. Total keseluruhan
gejala menunjukkan periode waktu kurang lebih 10 bulan.
Hal ini sesuai dengan kriteria diagnostic F31. Gangguan afektif bipolar. Karena adanya
gejala psikotik pada pasien, hal ini sesuai untuk kriteria diagnostic F31.2 Gangguan afektif
bipolar episode kini manik dengan gejala psikotik.

Aksis II
Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis tampak bahwa pasien memiliki ciri
kepribadian histrionik. Hal tersebut tampak dari perilaku pasien di rumah yang cenderung manja
kepada orang tuanya..

Aksis III
 Berdasarkan hasil pemeriksaan status generalis, neurologis, dan pemeriksaan penunjang
tidak didapatkan kelainan medis umum pada pasien.

Aksis IV
 Masalah dengan keluarga : tidak ada
 Masalah dengan lingkungan sosial : ada
 Masalah pendidikan : tidak ada
 Masalah pekerjaan : tidak ada
 Masalah ekonomi : tidak ada
 Masalah akses ke pelayanan kesehatan : tidak ada

Aksis V

- GAF HLPY : 100-91 (gejala tidak ada, berfungsi maksimal, tidak ada
masalah yang tak tertanggulangi)
Fungsi Psikologis : tidak terdapat gejala halusinasi maupun waham
Fungsi sosial : pasien berkomunikasi dan berinteraksi dengan
keluarga dan lingkungan sekitar, tetapi cenderung
menutup diri
Fungsi perawatan diri : pasien dapat merawat dirinya sendiri dengan baik

- GAF Saat Masuk : 40-31 (beberapa disabilitas dalam hubungan dengan

realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi)
Fungsi psikologi : terdapat gejala halusinasi dan waham
Fungsi sosial : pasien mengalami gangguan penilaian realita dan tidak
dapat berkomunikasi dengan baik
Fungsi perawatan diri : pasien tidak dapat menjalankan fungsi perawatan dirinya

- GAF Current : 60-51 (Gejala sedang / moderate, disabilitas sedang)

Fungsi psikologi : riwayat halusinasi dan waham

 Fungsi sosial : pasien mengalami gangguan dalam hubungan dengan
realita, komunikasi baik
Fungsi perawatan diri : perawatan diri pasien cukup baik

VII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F31.2 Gangguan Afektif Bipolar, episode kini manik dengan gejala
psikotik
Aksis II : Ciri kepribadian histrionik
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV : Masalah hubungan social/percintaan
Aksis V : GAF HLPY : 100-91
GAF Saat Masuk : 40-31
GAF Current : 60-51

VIII. DAFTAR PROBLEM

- Organobiologis : Tidak terdapat faktor herediter

- Psikologi : Halusinasi visual, halusinasi auditorik, waham kejar, dan waham
kebesaran
- Sosiobudaya : Hendaya dalam fungsi sosial

IX. DIAGNOSIS BANDING

Skizoafektif

X. PENATALAKSANAAN
 Psikofarmaka :
Haloperidol 2 x 5 mg
Depacote 3 x 500 mg

 Psikoterapi :
 - Memberi kesempatan kepada pasien untuk menceritakan / mengungkapkan isi
hatinya sehingga pasien dapat merasa lebih tenang.
- Memberi psikoterapi suportif pada pasien agar pasien memahami kondisi
penyakitnya sehingga pasien menyadari bahwa dia membutuhkan pengobatan
yang lama dan teratur.
- Memotivasi pasien untuk rajin minum obat secara teratur.

 Sosioterapi :
- Memberi nasehat kepada keluarga pasien agar mengerti keadaan pasien dan
selalu memberi dukungan kepada pasien untuk tetap mengikuti pengobatan
medis, juga mendukung pasien dalam kegiatan keagamaan sesuai dengan
kepercayaannya.
- Mengingatkan keluarga pasien untuk rajin membawa pasien kontrol ke RS
Marzoeki Mahdi dan mengawasi pasien untuk minum obat secara teratur.
- Mendukung pasien untuk kembali ke pekerjaannya lagi setelah keluar dari RS
Marzoeki Mahdi untuk membangun rasa percaya dirinya serta membantu
perekonomian keluarga.

XI. PROGNOSIS

Ad vitam : Ad bonam
Ad fungtionam : Ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam

Faktor yang memperingan:

 Tidak terdapat faktor herediter
 Diketahui bahwa faktor pencetus timbulnya gangguan yaitu masalah hubungan
percintaan pasien dengan kekasih masa lalunya
  Kondisi pasien yang secara umum masih baik dan kemampuan merawat diri sendiri
masih baik
 Keluarga yang sangat menyayangi pasien dan mendukung pengobatan pasien
 Lingkungan sekitar menerima keberadaan pasien yang memiliki gangguan jiwa

Faktor yang memperberat:

 Masalah perekonomian keluarga pasien