SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Unit Kerja / Instansi :
Nama Pelatihan :
Tanggal Pelaksanaan :

Dengan ini saya menyatakan sanggup mengikuti proses pelatihan secara penuh dan
mematuhi segala aturan yang diberikan oleh penyelenggara serta bersedia menjalani
tugas dan kewajiban yang akan ditugaskan oleh Pimpinan terkait dengan kompetensi
yang didapatkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Mengetahui,
Yang membuat pernyataan Atasan,

(Materai Rp. 6000,-)

_____________________ _____________________
NIP. NIP.