XII.

ANALISA DATA

Nama Klien : Tn A Ruang : Mawar

No. RM :1010 Mahasiswa :Tim
NO HARI/TGL DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD
/JAM
1. Senin, 29 Juni 2020 Ds: Nyeri akut Agens cedera fisik Anabilla
08.30 WIB  Pasien mengatakan nyeri. (Prosedur bedah) Elli
 O: Bertambah nyeri saat bergerak Indah
setelah dilakukan operasi, P: Post op Isna
appendixitis, Q: Seperti ditusuk- Misman
tusuk, R: Perut kanan bawah, S: 6 Muhlis
(sedang), T: Injeksi ketorolax, U:
Pasien mengatakan dapat memahami
nyeri yang dirasakan karena akibat
dari operasi, V: Pasien mengatakan
ingin nyerinya cepat hilang.
Do:
 Pasien terlihat menahan nyeri ketika
bergerak.
 Ekspresi wajah pasien menyeringit.
 TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit,
respirasi 22x/menit, suhu 36̊C.
 Terdapat luka post op dibagian perut
bawah sebelah kanan.
 Terpasang infus 2 salur ditangan kiri,
jalur pertama infus Rl tetesan 12
tts/menit, salur kedua drip pethidin 1
ampul infus D5% dengan tetesan 6
tts/menit.
 Terpasang dower kateter no16.
2. Senin, 29 Juni 2020 Ds: Hambatan mobiltasi fisik Keengganan untuk Anabilla
 Pasien mengatakan takut untuk memulai pergerakan Elli
bergerak Indah
Isna
Do: Misman
 TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit, Muhlis
respirasi 22x/menit, suhu 36̊C.
 Terdapat luka post op dibagian perut
bawah sebelah kanan.
 Terpasang infus 2 salur ditangan kiri,
jalur pertama infus Rl tetesan 12
tts/menit, salur kedua drip pethidin 1
ampul infus D5% dengan tetesan 6
tts/menit.
 Terpasang dower kateter 16.

3. Senin, 29 Juni 2020 Ds: Defisien pengetahuan Kurangnya informasi Anabilla

 Pasien mengatakan khawatir karena Elli
sudah 6 jam pasca operasi belum Indah
kentut. Isna
Do: Misman
 Wajah pasien terlihat gelisah Muhlis
 TD 120/80 mmHg, nadi 86 x/menit,
respirasi 22x/menit, suhu 36̊C.
XIII. PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agens cedera fisik
2. Hambatan mobiltasi fisik berhubungan dengan Keengganan untuk memulai pergerakan
3. Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
XIV. RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :Tn. A Ruang :Mawar

No. RM :1010 Mahasiswa :Tim
No. HARI/TGL Dx KEPERAWATAN PERENCANAAN TTD
DP /JAM Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1. Senin, 29 Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri 1400
Juni 2020  Observasi petunjuk
dengan agens cedera selama 3x24 diharapkan “ nyeri akut “
nonverbal ketidaknyamanan
fisik menurun dengan kriteria hasil :  Lakukan pengkajian nyeri
Tingkat nyeri 2102 secara komperhensif
 Monitor tanda tanda vital
 Gali bersama pasien faktor
No Indikator Outcome faktor yang dapat
Awal Akhir menurunkan atau
1 Nyeri yang 3 5 memperberat nyeri
dilaporkan  Dukung istirahat yang
2 Ekspresi wajah 3 5 adekuat untuk mngurangi
nyeri nyeri
3 Mengerinyit 3 5  Ajarkan teknik manjemen
Keterangan: nyeri
1. Berat  Kolaborasi dengan keluarga
2. Cukup berap pasien untuk
3. Sedang mengimplementasikan
4. Ringan tindakan penurunan nyeri
5. Tidak ada non farmakologi
 Kolaborasi pemberian obat
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dengan dokterpanas/dingin
selama 3x24 jam diharapkan hambatan
mobilitas fisik dapat teratasi dengan kriteria
2. Senin, 29 hasil sebagai berikut : Perawatan Tirah Baring (0740)
Juni 2020
Hambatan mobiltasi  Jelaskan alasan diperlukanya
fisik berhubungan Pergerakan (0208) tirah baring
dengan Keengganan Outcome Awal Akhir  Monitor kondisi kulit pasien
untuk memulai Kinerja 2 4  Jaga kain linen Kasur tetap
pergerakan pengaturan bersih, kering dan bebas
tubuh kerutan
Bergerak dengan 2 4
Pengaturan Posisi (0840)
mudah
 Dorong latihan ROM aktif

Keterangan :  Jangan menempatkan pasien

1. Sangat terganggu pada posisi yang bias

2. Banyak terganggu meningkatkan nyeri

3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu

3. Senin, 29 Defisiensi pengetahuan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengurangan kecemasan (58200)
Juni 2020
berhubungan dengan selama 3x24 jam diharapkan defisiensi  Berikan informasi factual terkait
kurangnya informasi pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria diagnosis, perawatan dan
hasil sebagai berikut : prognosis
  Dorong keluarga untuk
Pengetahuan proses penyaklit (1803)
mendampingi klien dengan cara
Outcome Awal Akhir yang tepat
Karakter spesifik 2 5  Bantu klien mengidentifikasi
penyakit situasi yang memicu kecemasan
Pendidikan kesehatan (5520)
Keterangan :
 Tentukan pengetahuan kesehatan
1. Tidak ada pengetahuan
dan gaya hidup perilaku saat ini
2. Pengetahuan terbatas
pada individu dan keluarga
3. Pengetahuan sedang
4. Pengetahuan banyak
5. Pengetahuan sangat banyak

XV. IMPLEMENTASI

Nama Klien :Tn. A Ruang :Mawar

No. RM :1010 Mahasiswa :Tim
No. HARI/TG JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
DP L
1. Selasa,30 10.00 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
Juni 2020
1. Mengamati ekspresi wajah nyeri pasien S:-
O: ekspresi wajah nyeri saat bergerak

2. Melakukan pengkajian nyeri S:Pasien mengatakn nyeri

O:Bertambah nyeri saat bergerak
P:Post op apendisititis
Q:Seperti ditusuk tusuk
R:Perut kanan bawah
S:Skala 6
T:Tarik nafas dalam
U:Memahami nyeri yang dialaminya adalah
10:00
nyeri akibat dari oprasi dan wajar
V:ingin nyerinya cepat sembuh
O: ekspresi wajah nyeri saat bergerak

3. Memonitor tanda tanda vital meliputi nadi,td,rr S:Pasien mengatakan bersedia diukur ttv
dan suhu O:
TD:110/80 mmhg
N: 86x/menit
RR: 20 x/menit
S : 36,6°C

4. Menanyakan kepada pasien faktor yang dapat S: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan
mengurangi dan memperberat nyeri berkurang saat istirahat

5. Menganjurkan pasien untuk tidak banyak S:Pasien mengatakan bersedia

bergerak O:-
10:00
S: Pasien mengatakan bersedia belajar teknik
6. Mengajarkan teknik manjemen nyeri tarik nafas manajemen nyeri nonfarmakologis
 dalam,relaksasi otot progresif dan relaksasi O:Pasien mengikuti instruksi yang diberikan
musik
7. Memotivasi kelurga untuk melakukan pijat
kepada pasien
8. Memberikan obat ketorolac 5 gram/IV
2. Selasa, 30 Hambatan mobiltasi fisik berhubungan dengan
Juni 2020
Keengganan untuk memulai pergerakan
 Menjelaskan alasan diperlukanya tirah baring
(karena kondisi tubuh sedang berada pada
tahap penyembuhan post op maka pasien
S:Keluarga pasien mengatakan setuju untuk
melakukan pijat untuk mengurangi nyeri
pasien
S:Pasien mengatakan setuju untuk diberikan
injeksi obat
O:melaakukan injeksi ketorolac 5 gr/iv
S:
 Pasien mengatakan paham dengan
pengetahuan perawatan untuk
mencegah infeksi
 Pasien mengatakan masih sedikit
cemas
 harus dilakukan tirah baring untuk sementara)
 Memonitor kondisi kulit pasien
(memonitor kondisi kulit post op dan
punggung pasien)

Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan

3. Selasa, 30
kurangnya informasi
Juni 2020
S:Pasien mengatakan sudah memahami
 Memberikan informasi factual terkait
penyebab belum bisa kentutnya
diagnosis, perawatan dan prognosis
 Dorong keluarga untuk mendampingi klien
dengan cara yang tepat

No. HARI/TG JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

DP L
1. Rabu, 1 Juli 10.00 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
2020
1. Mengamati ekspresi wajah nyeri pasien S:-
O: ekspresi wajah nyeri saat bergerak

2. Melakukan pengkajian nyeri

S:Pasien mengatakn nyeri
O:Bertambah nyeri saat bergerak
P:Post op apendisititis
Q:Seperti ditusuk tusuk
R:Perut kanan bawah
S:Skala 3
T:Tarik nafas dalam
10:00 U:Memahami nyeri yang dialaminya adalah
nyeri akibat dari oprasi dan wajar
V:ingin nyerinya cepat sembuh
O: ekspresi wajah nyeri saat bergerak

S:Pasien mengatakan bersedia diukur ttv

3. Memonitor tanda tanda vital meliputi
O: TD: 123/80 mmhg
nadi,td,rr dan suhu
N: 87x/menit
RR: 24 x/menit
S : 36,4°C

4. Menanyakan kepada pasien faktor yang dapat

S: Pasien mengatakan nyeri saat bergerak dan
mengurangi dan memperberat nyeri
berkurang saat istirahat
5. Menganjurkan pasien untuk tidak banyak
S: Pasien mengatakan setuju
bergerak
10:00 O: -
6. Menganjurkan pasien melakukan teknik
S:Pasien menyetujui
manjemen nyeri tarik nafas dalam,relaksasi
O: pasien dapat melakukan instruksi secara
otot progresif dan relaksasi musik

7. Memotivasi kelurga untuk melakukan pijat
kepada pasien
8. Memberikan obat ketorolac 5 gram/IV
mandiri
S:Keluarga pasien mengatakan setuju untuk
melakukan pijat untuk mengurangi nyeri
O:-
S:Pasien mengatakan setuju untuk diberikan
injeksi obat
O:melaakukan injeksi ketorolac 5 gr/iv

2. Rabu, 1 Juli 10:00 Hambatan mobiltasi fisik berhubungan dengan S:

2020  Pasien mengatakan nyaman saat
Keengganan untuk memulai pergerakan
dilakukan rom dan pembersihan
tempat tidur
 Menjaga kain linen Kasur tetap bersih, kering
dan bebas kerutan
 Dorong latihan ROM aktif

No. HARI/TG JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

DP L
1. Kamis, 2 10.00 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
Juli 2020
1. Mengamati ekspresi wajah nyeri pasien S:-
O: ekspresi wajah nyeri saat bergerak

2. Melakukan pengkajian nyeri

S:Pasien mengatakn nyeri
O:Bertambah nyeri saat bergerak
P:Post op apendisititis
Q:Seperti ditusuk tusuk
R:Perut kanan bawah
S:Skala 2
T:Tarik nafas dalam
10:00 U:Memahami nyeri yang dialaminya adalah
nyeri akibat dari oprasi dan wajar
V:ingin nyerinya cepat sembuh
O: ekspresi wajah nyeri saat bergerak

S:Pasien mengatakan bersedia diukur ttv

3. Memonitor tanda tanda vital meliputi
O: TD:117/80 mmhg
nadi,td,rr dan suhu
N: 78x/menit
RR: 21 x/menit
S : 36.1°C

4. Menanyakan kepada pasien faktor yang dapat

S: Pasien mengatakan sedikit merasa nyeri saat
mengurangi dan memperberat nyeri
bergerak
O:Tn.A tidak menampakkan ekspresi wajah
5. Menganjurkan pasien untuk tidak banyak
nyeri
bergerak
10:00 S: Pasien mengatakan dapat melakukan secara
mandiri teknik manajemen nyeri
6. Menganjurkan pasien melakukan teknik
 manjemen nyeri tarik nafas dalam,relaksasi nonfarmakologis
otot progresif dan relaksasi musik O:Pasien mengikuti instruksi yang diberikan

S:Keluarga pasien mengatakan dapat

7. Memotivasi kelurga untuk melakukan pijat melakukan masase setiap menjelang waktu
kepada pasien tidur
O:
S:Pasien mengatakan setuju untuk diberikan
8. Memberikan obat ketorolac 5 gram/IV injeksi obat
O:melaakukan injeksi ketorolac 5 gr/iv

2. Kamis, 2 12:00 Hambatan mobiltasi fisik berhubungan dengan S:

Juli 2020  Pasien mengatakan paham saat
Keengganan untuk memulai pergerakan
dilakukan penjelasan
 Pasien mengatakan sudah tidak takut
 Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bergerak
bias meningkatkan nyeri ( tidak
 memposisikan pasien pada bagian yang nyeri
atau sakit)

XVI. EVALUASI

Nama Klien :Tn. A Ruang :Mawar

No. RM :1010 Mahasiswa :Tim
 No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP
1. Selasa 30 10:30 Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
Juni 2020
S:
 Pasien dan keluarga mengatakan sudah paham dengan penjelasan perawat.
O:
 O: Bertambah nyeri saat bergerak setelah dilakukan operasi,
 P: Post op appendixitis,
 Q: Seperti ditusuk-tusuk,
 R: Perut kanan bawah,
 S: 4 (sedang)
 T: Injeksi ketorolax,
 U: Pasien mengatakan dapat memahami nyeri yang dirasakan karena akibat dari operasi,
 V: Pasien mengatakan ingin nyerinya cepat hilang
 TD 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36̊,5C.

A: Masalah nyeri akut telah teratasi sebagian

Tingkat nyerei
No Indikator Outcome
Awal Akhir
1 Nyeri yang dilaporkan 3 4
2 Ekspresi wajah nyeri 3 4
3 Mengerinyit 3 4
Keterangan:
 1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada

P: lanjutkan intervensi dengan

Manajemen nyeri 1400
1. Observasi petunjuk nonverbal ketidaknyamanan
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
3. Monitor tanda tanda vital
4. Gali bersama pasien faktor faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
5. Dukung istirahat yang adekuat untuk mngurangi nyeri
6. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik manjemen nyeri
7. Motivasi keluarga pasien untuk melakukan pijat untuk mengurangi nyeri
8. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

2. Selasa 30 Hambatan mobiltasi fisik berhubungan dengan Keengganan untuk memulai pergerakan
Juni 2020
S:
 Pasien mengatakan paham saat dilakukan penjelasan
O:
 Pasien terlihat mencoba kentut
 Pasien terlihat melakukan pergerakan
 Terpasang infus 2 salur ditangan kiri, jalur pertama infus Rl tetesan 12 tts/menit, salur kedua drip
pethidin 1 ampul infus D5% dengan tetesan 6 tts/menit.
 Terpasang dower kateter 16.
 TD 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36̊,5C.
 Terdapat luka post op dibagian perut bawah sebelah kanan.

A: Masalah Hambatan mobiltasi fisik telah teratasi sebagian

Outcome Awal Akhir
Kinerja 2 4
pengaturan
tubuh
Bergerak dengan 2 4
mudah

P: Lanjutkan intervensi
 Jaga kain linen Kasur tetap bersih, kering dan bebas kerutan
 Dorong latihan ROM aktif
3. Selasa 30 Defisiensi pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi
Juni 2020
S:
 Pasien mengatakan paham dengan pengetahuan perawatan untuk mencegah infeksi
 Pasien mengatakan masih sedikit cemas
O:
 Pasien terlihat belum bisa kentut
 TD 110/80 mmHg, nadi 80 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36̊,5C.
A: Masalah defisiensi pengetahuan telah teratasi sebagian

Outcome Awal Akhir

Perilaku yang 2 2
meningkatkan
kesehatan
Pencegahan dan 2 3
pengendalian
infeksi

P: Lanjutkan intervensi
 Membantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu kecemasan (kolaborasi dengan dokter
supaya pasien bias flatus)
 No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD
DP
1. Rabu, 1 Juli Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
2020
S:
Pasien sudah tidak begitu nyeri namun masih terasa dan keluarga tampak paham dan mengerti
tindakan apa yang harus dilakukan saat pasien nyeri.
O:
O: Bertambah nyeri saat bergerak setelah dilakukan operasi,
P: Post op appendixitis,
Q: Seperti ditusuk-tusuk,
R: Perut kanan bawah,
S: 4 (sedang)
T: Injeksi ketorolax,
U: Pasien mengatakan dapat memahami nyeri yang dirasakan karena akibat dari operasi,
V: Pasien mengatakan ingin nyerinya cepat hilang
TD 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 18x/menit, suhu 36̊,5C.
A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian dengan kriteria hasil
Tingkat nyerei
No Indikator Outcome Akhir
awal
1 Nyeri yang 4 4
dilaporkan
2 Ekspresi 4 5
wajah nyeri
 3 Mengerinyit 4 5
Keterangan:
1. Sangat berat
2. Berat
3. Cukup
4. Ringan
5. Tidak ada
3.
P: lanjutkan intervensi dengan
Manajemen nyeri 1400
1. Observasi petunjuk nonverbal ketidaknyamanan
2. Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif
3. Monitor tanda tanda vital
4. Gali bersama pasien faktor faktor yang dapat menurunkan atau memperberat nyeri
5. Anjurkan pasien untuk melakukan teknik manjemen nyeri
6. Motivasi keluarga pasien untuk melakukan pijat untuk mengurangi nyeri
7. Kolaborasi pemberian obat dengan dokter

2. Rabu, 1 Juli Hambatan mobiltasi fisik berhubungan dengan Keengganan untuk memulai pergerakan
2020 S:
 Pasien mengatakan nyaman saat dilakukan rom dan pembersihan tempat tidur
O:

 Pasien terlihat mencoba kentut

 Pasien terlihat melakukan pergerakan
  Terpasang infus 2 salur ditangan kiri, jalur pertama infus Rl tetesan 12 tts/menit, salur kedua drip
pethidin 1 ampul infus D5% dengan tetesan 6 tts/menit.
 Terpasang dower kateter 16.
 TD 120/80 mmHg, nadi 88 x/menit, respirasi 18x/menit, suhu 36̊,5C.
 Terdapat luka post op dibagian perut bawah sebelah kanan.
A: Masalah Hambatan mobiltasi fisik telah teratasi sebagian

Outcome Awal Akhir

Kinerja 2 3
pengaturan
tubuh
Bergerak dengan 2 3
mudah

P: Lanjutkan intervensi

 Jangan menempatkan pasien pada posisi yang bias meningkatkan nyeri ( tidak memposisikan
pasien pada bagian yang nyeri atau sakit

No. HARI/TGL JAM CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP) TTD

DP
1. Kamis, 2 Juli Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik
 2020 S:
 Pasien mengatakan nyeri sudah tidak terasa.

 TD 110/80 mmHg, nadi 78 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36̊,5C.

A: Masalah nyeri akut telah teratasi

Outcome Awal Akhir

Melaporkan nyeri yang 4 5
dialami

P: Hentikan intervensi

Kamis, 2 Juli Hambatan mobiltasi fisik berhubungan dengan Keengganan untuk memulai pergerakan
2. 2020
S:
 Pasien mengatakan sudah tidak takut bergerak
O:
 Pasien terlihat melakukan pergerakan
  TD 110/80 mmHg, nadi 78 x/menit, respirasi 20x/menit, suhu 36̊,5C
A: Masalah Hambatan mobiltasi fisik teratasi
Outcome Awal Akhir
Kinerja 4 5
pengaturan
tubuh
Bergerak dengan 4 5
mudah

P: Hentikan intervensi