ASUHAN KEPERAWATAN NY.

A DENGAN DIABETES MILITUS

DI PUSKESMAS KASIHAN 2
13 JULI 2020-15 JULI 2020

Disusun Oleh:
Indah Ayuning Tyas (170100926)

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ALMA ATA
YOGYAKARTA
2020
 BAB I
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Menurut American Diabetes Association (ADA, 2012), diabetes melitus
adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan keadaan hiperglikemia
dan terjadi karena gangguan sekresi insulin, kerja dari insulin atau kedua-duanya.
Hiperglikemia yaitu tingginya kadar glukosa di dalam darah. Hal ini terjadi ketika
tubuh memproduksi hormon insulin yang terlalu sedikit atau tubuh tidak mampu
menggunakan insulin tersebut dengan baik.

B. Klasifikasi
Diabetes melitus bisa diklasifikasikan dalam klasifikasi umum sebagai berikut
(ADA, 2015):
1. Diabetes melitus tipe 1
Disebabkan oleh kerusakan pada sel beta pankreas dan biasanya termasuk ke
dalam defisiensi insulin absolut. Diabetes melitus tipe I ditandai dengan destruksi
sel-sel beta pankreas akibat faktor genetik, imunologis, dan juga lingkungan. DM
tipe 1 memerlukan injeksi insulin untuk mengontrol kadar glukosa darah.
(Smaltzer et al, 2013)
Diabetes militus tipe 1 dapat menyebabkan komplikasi berupa Diabetes
ketoasidosis. Ketoasidosis diabetik merupakan komplikasi akut DM 1 yang di
tandai oleh Hiperglikemia, lipolisis yang tidak terkontrol (dekomposisi lemak),
ketogenesis (produksi keton), keseimbangan nitrogen negatif, deplesi volume
vaskular, hiperkalemia, dan ketidakseimbangan elektrolit yang lain, serta asidosis
metabolik. Akibat defisiensi insulin absolut atau relatif, terjadi penurunan uptake
glukosa oleh sel otot, peningkatan produksi glukosa oleh hepar, dan terjadi
peningkatan metabolisme asam lemak bebas menjadi keton. Walaupun
hiperglikemia, sel tidak mampu menggunakan glukosa sebagai sumber energi
sehingga memerlukan konversi asam lemak dan protein menjadi badan keton
untuk energi. (Tarwoto N. S., 2010, hal. 257 )
Ketoasidosis diabetik merupakan komplikasi akut yang serius pada pasien
diabetes militus. Keadaan hiperglikemia ini merupakan keadaan emergensi yang
memputuhkan penanganan cepat dan akurat karena dapat menimbulkan kematian.
 Pasien dengan ketoasidosis diabetik mempunyai karakteristik hiperglikemia,
asidosis dan ketosis. (Stillwell, 2011, hal. 243)
Diabetes ketoasidosis adalah suatu kondisi dimana terjadi akibat adanya
defisiensi insulin yang bersifat absolute dan terjadinya peningkatan kadar
hormone yang berlawanan dengan isulin. (Wijaya, 2013, hal. 13)
Diabetik ketoasidosis adalah keadaan kegawat daruratan atau akut dari
diabetes tipe 1, yang di sebabkan oleh meningkatnya keasaman tubuh benda-
benda keton akibat kekurangan atau defisiensi insulin. KAD di karakteristikkan
dengan hiperglikemia, asidosis metanolik, dan keton sebagai akibat
kekurangannya insulin. (Krisanty, 2009, hal. 137)
2. Diabetes melitus tipe 2 yang disebabkan oleh kerusakan progresif pada sekresi
hormon insulin sehingga mengakibatkan resistensi insulin.
3. Diabetes melitus gestasional yang terdiagnosa pada kehamilan trimester kedua
atau ketiga dan biasanya setelah melahirkan akan kembali dalam keadaan normal.
Resiko diabetes gestasional disebabkan oleh obesitas, riwayat pernah mengalami
diabetes gestasional, glikosuria, atau riwayat keluarga pernah mengalami
diabetes.
4. Diabetes melitus tipe lain, seperti diabetes neonatal, adanya penyakit eksokrin,
atau obat obatan yang menyebabkan diabetes melitus.

C. Etiologi
1. Etiologi Diabetes ketoasidosis menurut (Wijaya, 2013, hal. 13)
a. Insulin tidak diberikan atau dengan diberikan dengan dosis yang dikurangi
b. Keadaan sakit atau infeksi
c. Manifestasi pertama pada penyakit diabetes yang tidak terdiagnosis dan tidak
terobati.

D. Manifestasi klinis DKA

Manifestasi klinis DKA menurut (Jeffery, 2012, hal. 254):
1. Poliuria
Terdapatnya badan keton didalam urin disebut ketonuria. Kadar glukosa darah
yang tinggi akan menyebabkan kadarnya di urin meningkat. Meningkatnya kadar
glukosa urin akan menyebabkan volume urin bertambah sehingga cairan didalam
 tubuh akan berkurang dan adanya hiperglikemi yang mengakibatkan poliuria dan
polidipsi.
2. Polidipsi
Karena digunakan untuk melakukan pembakaran dalam tubuh, maka klien akan
merasa lapar sehingga menyebabkan banyak makan yang disebut poliphagia.
3. Dehidrasi
Hasil dari hiperosmolaritas adalah perpindahan cairan dari dalam sel ke serum,
hal ini menyebabkan hilangnya cairan dalam urin sehingga terjadi perubahan
elektrolit dan dehidrasi total pada tubuh.
Pasien dengan kondisi dehidrasi progresif dapat mengalami penurunan status
mental hingga koma.
4. Kelemahan umum
Karena mengalami : mual, muntal nyeri abdomen,hiperventilasi, napas bau buah,
adanya perubahan tingkat kesadaran,koma,kematian.
5. Letargi ( mengantuk )
Dikarenakan cairan yang dikeluarkan oleh tubuh tidak normal, dan tumuh
mengalami kelemasan dan akan mengalami latergi ( mengantuk )
6. Nause atau muntah
kondisi KAD dapat menyebabkan gejala gastrointestinal muncul, seperti mual,
muntah dan nyeri perut. Gejala mual dan muntah dipicu oleh ketonemia dan
asidosis, yang mana akan semakin diperberat oleh kondisi kehilangan cairan dan
elektrolit.
7. Nyeri abdomen
Nyeri abdomen disebabkan oleh distensi lambung atau ileus.
8. Takikardi
Diabetik ketoasidosis yang membahayakan jiwa umumnya menimbulkan
takikardia dan denyut yang tipis.Asidodis metabolik yang hebat sebagian akan
dikompensasi oleh peningkatan derajad ventilasi (peranfasan Kussmaul).
9. Hipotensi
adanya defisiensi cairan pada KAD. Suhu pasien KAD yang meningkat tidak
disebabkan oleh kondisi KAD itu secara langsung, melainkan suatu pertanda
bahwa terdapat infeksi yang menyebabkan KAD tersebut tercetus
10. Hipotermia
Penurunan suhu tubuh yang membuatnya selalu merasa dingin
 11. Perubahan stastus mental dan koma
Zat ini akan meracuni tubuh bila terlalu banyak hingga tubuh berusaha
mengeluarkan melalui urine dan pernapasan, akibatnya bau urine dan napas
penderita berbau aseton atau bau buah-buahan. Keadaan asidosis ini apabila tidak
segera diobati akan  terjadi koma yang disebut koma diabetik
12. Peningkatan peristaltik usus
Adanya rasa mual, muntah maka akan terjadi peningkatan peristaltik usus
13. Bau napas aseton
Karena adanya peningkatan badan keton, maka nafas akan berbau aseton (bau
manis seperti buah)
14. Respirasi kusmaul ( napas cepat dan dangkal )
pasien yang sudah mengalami kondisi asidemia akan melakukan kompensasi
dengan meningkatkan kecepatan pernapasannya sehingga timbul pernapasan yang
cepat dan dalam dan menggambarkan upaya tubuh untuk mengurangi asidosis
guna melawan efek dari pembentukan badan keton.

E. Patofisiologi DKA
Ketoasidosis diabetik di tandai oleh kekurangan relatif atau absolut insulin.
Insulin mungkin ada, tapi tidak di dalam jumlah yang cukup untuk peningkatan
kebutuhan glukosa yang dapat berhubungan dengan adanya stresor (infeksi). Ketika
tubuh kekurangan insulin dan tidak dapat menggunakan KH untuk energi, hal ini
memaksa untuk menggunakan lemak dan protein. Produksi berlebihan hormon-
hormon skunder melawan pengaturan (glukagon, katekolamin, kortisol, dan hormon
pertumbuhan) terhadap stres tampaknya memainkan peran penting dalam
perkembangan ketoasidosis diabetik. Hormon-hormon antagonis ini mempengaruhi
insulin dan membantu perkembangan ketoasidosis diabetik dengan mempertinggi
hiperglikemia, diuresis osmotik, lipolisis dengan hiperglikemia skunder, dan asidosis.
Figur 45-7 merangkum patofisiologi yang terlibat. Proses pemecahan lemak untuk
bahan bakar mengarah kepada 3 kejadian patologis: ketosis dan asidosis, dehidrasi,
serta ketidakseimbangan elektrolit dan asam basa. (M Black, 2009, hal. 662)
F. Pathway

Asupan insulin tidak cukup

Sel beta pankreas rusak/terganggu Liposiliasis

Penurunan produksi insulin Asam lemak bebas

Glukagon Asam lemak teroksidasi

Hiperglikemi Ketonemia

Glukosa uria Hiperosmolaritas Ketonuri

Poliuria Koma Ketoasidosis

Dehidrasi Rasa haus Kalori keluar Ph Asidosis metabolisme

Resiko
RESIKO SYOK
Polidipsi
Polifagi Mual, muntah
KEKURANGAN
VOLUME CAIRAN

HIPERGLIKEMI KETIDAKSEIMBANGAN
NUTRISI < KEBUTUHAN
TUBUH

Sumber : M Black, 2009

G. Pemeriksaan penunjang KAD
Menurut (Stillwell, 2011, hal. 250-251) pemeriksaan penunjang DKA adalah
sebagai berikut:
1. Pada pasien KAD ,kadar glukosa dapat bervariasi dari 300 hingga 800 mg/dl.
Sebagian pasien mungkin memperlihatkan kadar gula darah yang lebih rendah
dan sebagian lainnya mungkin memperlihatkan kadar sampai setinggi 1000 mg/dl
atau lebih ( yang biasanya bergantung pada drajat dehidrasi ).
a. Harus didasari bahwa ketoasidosis diabetik tidak slalu berhubungan dengan
kadar glukosa darah.
b. Sebagian pasien dapat mengalami asidosi berat disertai kadar glukosa yang
berkisar dari 100-200 mg/dl, sementara sebagian lainnya mungkin tidak
memperlihatkan ketoasidosis diabetikum sekalipun kadar glukosa darahnya
mencapai 400-500 mg/dl.
2. GDS :hiperglikemia >250 mg/dl, HbA1c meningkat
3. Darah lengkap leukosit meningkat akibat infeksi
4. Pemeriksaan AGD, pH arteri <7.30, bikarbonat menurun (<15 mmol/L)
5. Aseton plasma meningkat
6. Pemeriksaan elektrolit adanya hiponatrimia dan hiperkalemia
7. Pemeriksaan EKG, adanya tanda hiperkalemia, miokardiak infark.
8. Kultur urin untuk menentukan adanaya infeksi
9. Urinalis, adanya keton dan glukosa
10. Blood urea nitrogen (BUN) meningkat pada dehidrasi
11. Anion gap meningkat (25-35 mmol/L)
12. Peningkatan serum amilase.

H. Prognosis DKA
Keterlambatan penanganan ketoasidosis diabetikum akan meningkatkan risiko
kematian. Oleh karena itu, diagnosis dini dan penanganan yang cepat dan tepat dalam
waktu 6 jam pertama sangat penting untuk menurunkan risiko kematian ini. penderita
dengan DKA meningkatkan risiko kematian.
Angka kematian DKA adalah sekitar 0,2%-2%, nilai tertinggi pada negara
berkembang. Pasien yang datang dengan koma pada saat diagnosis, hipotermia, dan
oliguria prognosisnya buruk. Di sisi lain, pasien yang ditangani dengan cepat dan
 tepat akan memiliki prognosis yang baik tanpa terjadi sekuela, khususnya pada pasien
muda tanpa infeksi.
Terjadinya komplikasi edema serebral akan meningkatan morbiditas dan
mortalitas, terutama bila tidak tertangani dengan cepat dan benar. Prognosis juga akan
memburuk pada orang lanjut usia dengan komorbid seperti infark miokard, sepsis,
atau pneumonia, serta tidak tersedianya ICU. (Suwarto, S., et al,2014)

I. LO Pengobatan yang digunakan oleh pasien

Dalam kasus tersebut pasien menggunakan insulin 70/30, atau biasa disebut
dengan Humulin 70/30 adalah kombinasi dari insulin NPH (insulin isophane) dan
insulin reguler untuk orang dengan diabetes. Penggunaannya bersama dengan diet dan
olahraga yang tepat dapat membantu pasien diabetes terhindar dari kerusakan ginjal,
kebutaan, masalah saraf, kehilangan anggota tubuh, dan masalah fungsi seksual.
Kontrol diabetes yang baik juga dapat menurunkan risiko terkena serangan jantung
dan stroke.
Humulin 70/30 merupakan insulin buatan yang berfungsi sama dengan insulin
alami manusia. Obat ini menggantikan peran insulin yang absen dalam tubuh
penderita diabetes. Humulin 70/30 mengandung campuran 70% intermediate acting
insulin (insulin NPH, atau dikenal juga dengan insulin isophane) dan 30% short acting
insulin (insulin reguler).
Insulin reguler yang berada dalam Humulin 70/30 mampu bekerja lebih cepat
setelah disuntikkan namun bertahan lebih lama karena adanya insulin NPH. Insulin
reguler dalam Humulin 70/30 mulai bekerja 10 – 20 menit setelah disuntikkan,
mencapai puncaknya pada 2 jam, dan tetap bekerja hingga 24 jam.
Cara kerja Humulin 70/30 adalah membantu glukosa dalam darah masuk ke
dalam sel tubuh sehingga dapat dipecah dan digunakan sebagai energi. Obat ini dapat
digunakan sebagai pengobatan tunggal atau dapat dikombinasikan dengan obat oral
diabetes lainnya, misalnya metformin.
Dosis penggunaan pada pasien diabetes militus tipi 1 dengan Kadar keton
sedang atau rendah: 0,5 unit/kg/hari, Kadar keton tinggi: 0,7 unit/kg/hari. Biasanya,
50 – 75% dari total dosis harian diberikan dalam bentuk intermediate atau long acting
insulin.
Berikut adalah obat-obat yang mungkin dapat menimbulkan interaksi dengan
Humulin 30/70:
 1. Efek samping hipoglikemia lebih rentan terjadi pada pasien yang mengkonsumsi
minuman beralkohol secara bersamaan dengan penggunaan insulin
2. Obat-obat antidiabetes lain seperti acarbose, albiglutide, alogliptin, glimepiride,
glipizid, glibenklamid, pioglitazone, sitagliptin berisiko menimbulkan
hipoglikemia jika digunakan secara bersamaan dengan insulin
3. Insulin yang digunakan secara bersamaan dengan obat-obat berikut dapat
mengalami penurunan efek: asenapine, atazanavir, clozapine
4. Insulin yang digunakan secara bersamaan dengan obat-obat berikut dapat
mengalami peningkatan efek: benazepril, bezafibrate, captopril, enalapril,
fenofibrate, lisinopril, losartan, siprofloksasin

J. Pengkajian
1. Identitas
Nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamat dari pasien(Wijaya I. S.,
2013, hal. 16)
2. Riwayat kesehatan
3. Keluhan Utama
Biasanya menimbulkan gejala gastrointestinal seperti, anoreksia ( gangguan
psikologis ), Mual, muntah,pusing, dan nyeri abdomen. (Wijaya, 2013, hal. 16)
4. Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien sering mengalami dehidrasi dan syok yang di sebabkan defesiensi cairan.(M
Black, 2009, hal. 663)
5. Riwayat penyakit sekarang
Adanya keluhan rasa baal, penglihatan kabur, badan tampak kurus, impotent pada
laki-laki dan keputihan pada wanita. Pasien mengeluhkan apa yang di rasakan yang
mengacu pada manifestasi klinis.(Wijaya, 2013, hal. 16)
6. Riwayat kesehatan terdahulu
7. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Kemungkinan adanya riwayat DM,infeksi.
Kemungkinan adanya riwayat malnutrisi.
Kemungkinan adanya riwayat obesitas.
Kemungkinan adanya riwayat akoholik. (Wijaya, 2013, hal. 16)
8. Riwayat Penyakit Keluarga
Adanya riwayat DM dalam anggota keluarga (Wijaya, 2013, hal. 16)
9. Riwayat Pengobatan
10. Pemeriksaan Fisik
11. Keadaan umum
12. Kesadaran
Pasien KAD biasanya mengalami kesadaran delirium. Dimana pasien mengalami
penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik. (Krisanty, 2009, hal. 137)
13. Tanda-tanda vital
a. Tekanan darah : hipotensi ortostatik (penurunan tekanan darah yang secara
tiba-tiba).
b. Nadi : tachycardia(denyut jantung yang lebih cepat >100/menit.
c. RR : tachypnea sampai pernapasan kussmaul(pernafasan cepat dan dangkal
biasanya>60 hembusah/menit.
d. Ekg : T mungkin elevasi.(Krisanty, 2009, hal. 138)
14. Body Sistem
a. Sistem pernafasan (Wijaya, 2013, hal. 16)
1) Inspeksi: bentuk dada simetris, kusmaul( cepat dan dalam), kesimetrisan
dada pada pria
2) Perkusi: sonor
3) Palpasi :tidak ada nyeri tekan pada dada
4) Auskultasi : bunyi paru hilang timbul
b. Sistem kardiovaskuler(Wijaya, 2013, hal. 16)
1) Isnpeksi: takikardi
2) Palpasi: distritmia,distensi vena jugularis.
3) Perkusi: hipertensi
4) Auskultasi:
c. Sistem persyarafan(Wijaya, 2013, hal. 16)
1) Inspeksi:gangguan pengelihatan, mual, muntah, kesadaran menurun .
d. Sistem perkemihan
1) Inspeksi : poliuri (Jeffery, 2012, hal. 254)
e. Sistem percernaan
1) Inspeksi: tidak ada massa atau benjolan
2) Palpasi: nyeri tekan pada abdomen
3) Perkusi: tidak adanya bising usus
4) Auskultasi: penurunan bising usus
 5) (Krisanty, 2009, hal. 139)
f. Sistem intergumen
1) Inspeksi: kulit kering, terdapat ulkus, nampak kemerahan
2) Palpasi: turgor kulit menurun.(Tarwoto, 2010, hal. 258)
g. Sistem muskuloskeletal
1) Inspeksi : Sulit bergerak, kram otot, tonus obat menurun, kelemahan
(Tarwoto, 2010, hal. 258)
h. Sistem reproduksi
1) Impontent pada pria, kesulitan orgasme pada wanita dan keputihan.
(Wijaya I. S., 2013, hal. 17)
 BAB II
DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

A. Resiko defisien volume cairan

Definisi: beresiko mengalami penurunan, peningkatan atau percepatan perpindahan
cairan intravaskuler, interstisial atau intraseluler.
Faktor resiko:
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Trauma/pendarahan
3. Luka bakar
4. Aferesis
5. Asites
6. Obstruksi intestinal
7. Peradangan pangkreas
8. Penyakit ginjal dan kelenjar
9. Disfungsi intestinal
Kondisi klinis yang terkait
1. Prosedur pembedahan mayor
2. Penyakit ginjal dan kelenjar
3. Pendarahan
4. Luka bakar
(PPNI, 2016, hal. 87)

B. Resiko ketidaksetabilan kadar glukosa darah

Definisi : resiko terhadap variasi glukosa darah dari rentang normal.
Faktor resiko
1. Kurang terpapar informasi tentang managemen diabetes
2. Ketidaktetapan pemantauan glukosa darah
3. Kurang patuh pada rencana managemen diabetes
4. Managemen medikasi tidak terkontrol
5. Kehamilan
6. Periode pertumbuhan cepat
7. Stres berlebihan
8. Penambahan berat badan
 9. Kurang dapat menerima diagnosis
Kondisi klinis terkait:
1. Diabetes militus
2. Ketoasidosis diabetik
3. Hipoglikemia
4. Diabetes gestasional
5. Penggunaan kortikosteroid
6. Nutrisi parenteral total (TPN)
(PPNI, 2016, hal. 90)

C. Resiko syok
Definisi : beresiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat
mengakibatkan disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Faktor resiko:
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekuranagn volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respons inflamasi sistemik
Kondisi klinis terkait
1. Perdarahan
2. trauma multipel
3. Pneumothoraks
4. Infark miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medula spinalis
7. anafilaksis
8. Sepsis
9. Koagulasi intravaskuler
(PPNI, 2016, hal. 92)

D. Defisit Nutrisi (Ketidakseimbangan Nutrisi )

Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme.
Penyebab
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidak mampuan mengabsorsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
5. Faktor ekonomi
6. Faktor psikologis
Kondisi klinis
1. Stroke
2. Parkinson
3. Mobius syndrome
4. Cerebral palsy
5. Cleft lip
6. Cleft palate
7. Amvotropic lateral sclerosis
(PPNI, 2016, hal. 56)
 BAB III
INTERVENSI, RASIONAL

NOC NIC Rasional

Setelah dilakukan Manajemen cairan 1. Monitor status hidrasi pasien
tindakan 4120 berfungsi untuk menentukan sejauh
keperawatan selama 1. Monitor status mana asupan cairan yang masuk ke
3x24 jam diharapkan hidrasi pasien tubuh
masalah 2. Monitor tanda- 2. Pada kekurangan volume cairan
keperawatan tanda vital pasien sering terjadi abnormalitas pada
kekurangan volume 3. Berikan cairan tanda tanda vital
cairan kurang dari dengan tepat 3. Memberikan cairan dengan tepat
kebutuhan tubuh 4. Dukung pasien dan perlu dilakukan untuk memenuhi
teratasi dengan keluarga untuk kebutuhan cairan
kriteria hasil : membantu dalam 4. Peran keluarga sangat penting
keseimbnagan pemberian makan dalam penanganan masalah
cairan, hidrasi yang dengan baik kekurangan volume cairan , keluarga
adekuat, dan status 5. Kolaborasi dengan dapat mendukung dan membantu
nutrisi: asupan dokter pemberian pemenuhan kebutuhan cairan
makanan dan cairan cairan IV 5. Pemberian cairan iv merupakan
yang adekuat. tindakan paling efektif untuk
memenuhi kebutuhan cairan tubuh
Setelah dilakukan Manajemen 1. Memonit
tindakan hiperglikemi 2120 or kadar gula darah sebagai
keperawatan selama 1. M langkah antisipasi terjadinya
3x24 jam diharapkan onitor kadar gula lonjakan gula darah yang tidak
masalah darah diinginkan
keperawatan resiko 2. M 2. Dengan
kadar glukosa darah onitor tanda dan memonitor tanda dan gejala
tidak stabil teratasi gejala hiperglikemi hipoglikemi dapat membantu
dengan kriteria hasil: 3. M menangani masalah sejak dini
kadar glukosa dalam onitor ketourin sehingga tidak terjadi komplikasi
rentang normal 4. Ba 3. Adanya
tasi aktivitas pasien keton dalam urin menunjukan
jika gula darah adanya komplikasi DKA yang harus
>250mg/dl segera ditangani
5. K 4. Membata
olaborasi pemberian si aktivitas pasien berfungsi untuk
terapi insulin dengan membantu menormalkan kadar
dokter gula darah pasien
5. Pemberia
n insulin merupakan langkah
paling efektif untuk menurunkan
kadar gula darah dalam tubuh
Setelah dilakukan Pencegahan syok 2120 1. Melakukan monior tanda awal
tindakan 1. Monitor tanda dapat mencegah terjadinya syok
keperawatan selama tanda awal syok 2. Peningkatan suhu tubuh dan
3x24 jam diharapkan 2. Monitor suhu dan peningkatan frekuensi pernafasan
masalah respirsi dapat memicu terjadinya syok
keperawatan resiko 3. Monitor gula darah 3. Peningkatan gula darah melebihi
syok teratasi dengan 4. Posisikan pasien batas normal dapat memicu
kriteria hasil dalam posisi terjadinya syok
Resiko syok supinase 4. Memposisikan pasien supinasi
terkontrol 5. Informasikan dapat memberikan rasa nyaman
kepada pasien dan dan melancarkan peradaran darah
keluarga mengenai dalam tubuh
penyebab syok 5. Memberikan informasi terkait
6. Informasikan pada penyebab syok dapat membuat
pasien dan keluarga pasien dan keluarga lebih berhati
cara-cara mengatasi hati dan menghindsri faktor
syok pemicu
6. Memberikan informasi terkait
penanganan syok dapat
memberikan wawasan kepada
 keluarga agar mampu menangani
syok ketika dirumah
Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Memonitor kalori dan asupan
tindakan 1100 berfungsi untuk
keperawatan selama 1. Monitor kalori dan mempertimbangkan kecukupan
3x24 jam diharapkan asupan makanan asupan makanan pasien
masalah 2. Tentukan jumlah 2. Memonitor kalori dan nutrisi
keperawatan kalori dan nutrisi berfungsi untuk
ketidakseimbangan yang dibutuhkan mempertimbangkan kecukupan gizi
nutrisi kurang dari 3. Atur diit yang pasien
kebutuhan tubuh diperlukan 3. Mengatur diit yang diperlukan
teratasi dengan 4. Ciptakan lingkungan berfungsi untuk memberikan
kriteria hasil: yang optimal saat diityang sesuai dengan kebutuhan
Status nutrisi makan gizi pasien
5. Anjurkan keluarga 4. Lingkungan yang optimal, dan
untukmemberikan nyaman akan membantu
makanan favorit meningkatkan nafsu makan
pasien 5. Memberikan makanan favorit dapat
meningkatkan selera makana pasien
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, Gloria M.dkk.2013.Nursing Intervention Classification (NIC). Singapore:

Elsevier.
Herdman, T.Heater, dkk.2015.Nanda International Diagnosa Keperawatan 2018-
2020 edisi 10. Jakarta: EGC.
Jeffery. (2012). Master Plan Kegawat Daruratan Medik. Tanggerang: Binarupa
Aksara.
Krisanty, P. (2009). Asuhan Perawat Gawat Darurat. Jakarta: CV Trans Info
Media.
M Black, J. (2009). Keperawatan Medikal Bedah. Singapure: Elsevier.
Moorhead, Sue, dkk.2013.Nursing Outcome Classification (NOC). Singapore:
Elsevier.
PPNI, T. P. (2016). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan:
DPP PPNI.
Pasquel, F.J. and G.E. Umpierrez, Hyperosmolar hyperglycemic state: a historic
review of the clinical presentation, diagnosis, and treatment. Diabetes Care,
2014. 37(11): p. 3124-31.
Suwarto, S., et al., Predictors of five days mortality in diabetic ketoacidosis
patients: a prospective cohort study. Acta Med Indones, 2014. 
Stillwell, S. B. (2011). pedoman keperawatan kritis. jakarta: EGC.
Tarwoto, N. S. (2010). Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
Wijaya, I.S. (2013). Keperawatan Medikal Bedan ( Keperawatan Dewasa).
Yogyakarta: Nuha Medika.
Wilkinson, J. M. (2014). Diagnosis keperawatan. Jakarta: EGC.
 FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN GERONTIK

Nama Mahasiswa : Indah ayuning tyas

Tempat Praktek : Puskesmas Kasihan 2
Tanggal Pengkajian : 13 Juli 2020

PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
a.Nama : Ny.A
b. Jenis kelamin : Perempuan
c.Umur : 62 Tahun
d. Agama : Islam
e.Status perkawinan : Menikah
f. Pendidikan terakhir : SLTA
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Alamat rumah : Jl.tundan, Taman tirto, Kasihan, Bantul

II. ALASAN TINGGAL DI PANTI

Pasien mengatakan dia tiggal dirumah bersama dengan keluarganya

III. KELUHAN UTAMA

Pasien saat dilakukan pengkajian mengatakan nyeri kram perun di seluruh bagian
perutnya, Nadi 122x/m, Td 123/80mmHg, Suhu 35,8C

IV. PENGETAHUAN TENTANG PENYAKIT YANG DIDERITA DAN CARA

PERAWATANNYA
Pasien memiliki pengetahuan tentang penyakitnya dibuktikan dengan pasien
mengkonsumsi obat untuk penyakitnya , awalaupun kadang obat tersebut habis karena
keterbatasan ekonomi pasien
V. RIWAYAT KESEHATAN
A. Masalah kesehatan yang pernah dialami dan dirasakan saat ini
Pasien wanita berusia 62 tahun datang ke UGD Puskesmas Kasihan 2 dengan keluhan
mual muntah selama 2 hari terakhir, dia mengaku tidak meminum insulin baru-baru ini,
dia mengatakan demam selama dirumah dan sesekali batuk, pada saat dilakukan
pengkajian pasien mengatakan rasa sakit diseluruh bagian perut dengan “kram”, pasien
sangat lesu dan sulit bangun saat dikaji, pasien mengatakan haus yang parah,, kulitnya
sangat kering. Hasil EKG menunjukan sinus takikardia pada 120 bpm, paru-paru bersih
secara bilateral namun respirasi dalam dan cepat . Ada bau aseton dalam nafasnya.
Diagnosa medis pasien adalah diabetes militus tipe 1 dengan DKA. Pasien mengatakan
mengalami diabetes sejak usia 18 tahun Data ttv pasien menunjukan Td:124/80mmhg,
HR 122bpm, RR32x/menit , suhu 35,8 C

B. Riwayat / status kesehatan setahun lalu

Pasien mengatakan mengalami diabetes militus

C. Riwayat / status kesehatan 5 tahun terakhir

Pasien mengatakan mengalami diabetes militus

D. Tanggal masuk panti / periksa kesehatan (pada klien dipanti dan poliklinik)
Pasien dilakukan pemeriksaan pada hari Senin, 13 Juli 2020

E. Masalah kesehatan keluarga / keturunan

Pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit DM

VI. KEBIASAAN SEHARI-HARI

A. Biologis
1. Pola makan :
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan makan 3xsehari habis 1 porsi sedang
dengan menu nasi/kentang, putih telur/ikan, sayuran hijau dan buah buahan sebagai
makanan selingan.
Setelah dirawat : Pasien mengatakan selama di Puskesmas makan 3x sehari
dengan menu nasi bubur, sayur sup dan lauk ikan, serta roti tawar dan buaha buahan
sebagai makanan selingan
 2. Pola minum :
Sebelum dirawat : Sebelum dirawat di Puskesmas pasien mengatakan minum 6
gelas perhari atau sekitar 1,5 liter
Setelah dirawat : Setelah dirawat pasien mengatakan minum 8 gelas perhari
atau sekitar 2 liter
3. Pola tidur :
Pasien mengatakan sebelum dirawat tidur selama 10 jam dalam sehari
4. Pola eliminasi
b. BAB :
Pasien mengatakan BAB 1x sehari di pagi hari , konsistensi lembek dan
berwarna coklat
c. BAK :
Pasien mengatakan BAK 6x sehari , tidak ada darah dan nyeri saat BAK ,warna
seperti teh keruh, beraroma manis
5. Aktivitas sehari-hari:
Sebelum dirawat : Pasien mengatakan bisa melakukan aktivitas secara mandiri
Setelah dirawat : Setelah dirawat pasien melakukan aktivitas dengan dibantu
oleh keluarganya
6. Kebersihan diri : Pasien mengatakan mandi 2x sehari, menggosok gigi 3x
sehari dan melakukan keramas 2 hari sekali, selain itu pasien juga selalu menjaga
kebersihan dirinya.
7. Rekreasi : Pasien mengatakan sering melakukan rekreasi dengan
keluarganya untuk menghilangkan stres
8. Indeks KATZ :F
Keterangan : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah dan Makan sendiri
B. Psikologis
1. Pengkajian mental MMSE
Hasil pengkajian mental pasien dengan MMSE adalah 25 yang artinya pasien tidak
mengalami gangguan kognitif
2. Depresi (Beck / Yesavage)
Hasil pengkajian depresi pasien dengan Yesavage adalah 4 yang berarti pasien tidak
mengalami depresi
3. Keadaan emosi
 Pasien mengatakan dirinya adalah seorang yang sabar
4. Konsep diri
Pasien mengatakan dirinya adalah seseorang yang mudah bergaul dan cukup
bertanggung jawab.

C. Sosial
1. Dukungan keluarga.
Pasien mengatakan keluarganya selalu mendukung dan mendampinginya dalam
pengobatan , keluarga selalu mendampingi pasien dan siap membantu pasien.
2. Hubungan dengan keluarga.
Pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya sangat baik, pasien adalah
mempunyai 2 orang anak dan seorang suami yang sangat menyayanginya.
3. Hubungan dengan orang lain.
Pasien mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan orang lain disekitarnya
seperti tetangga dan keluarga besarnya.

D. Spiritual
1. Pelaksanaan ibadah.
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu,
membaca Al-Qur’an, dan ketika dirumah dia sering menghadiri pengajian di
kampungnya, dan setalah dirawat pasien tetap melaksanakan sholat
2. Keyakinan tentang kesehatan.
Pasien mengatakan berusaha menjaga pola makan agar gula darahnya tidak naik.

E. Pemeriksaan Fisik
Tinjauan Sistem
1. Keadaan umum : Cukup baik
2. Tingkat kesadaran : Compos mentis
3. GCS : V5 M6 E4
4. Suhu : 35,8 C
5. Nadi : 120bpm
6. Tekanan darah : 124/80mmHg
7. Pernafasan : 34x/m
8. Tinggi badan : 160cm
9. Berat badan : 53kg
10. Kepala (rambut) :
Inspekai :Kepala pasien terlihat lonjong, rambut pasien berwarna putih ,
tidak ada lesi di kepala
Palpasi :Tidak ada benjolan dan nyeri tekan dikepala
11. Mata :
Inspeksi : Mata pasien sipit, simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
berwarna putih
Palpasi : Tidak ada benjolan di sekitar mata , tidak ada nyeri tekan di
sekitar mata
12. Telinga :
Inspeksi : Telinga pasien bersih, simetris, dan tidak ada kelainan bentuk
telinga
Palpasi :Tidak ada benjolan dan nyeri tekan
13. Hidung :
Inspeksi :Hidung simetris, mancung, bersih tidak terdapat lendir maupun
secret, terpasang oksigen
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
14. Mulut :
Inspeksi :mulut simetris, bibir kering, gigi tidak terdapat karies maupun gigi palsu,
lidah bersih.
15. Leher :
Inspeksi :Leher tidak diterdapat lesi,
Palpasi :tidak terdapat nyeri tekan,tidak ada pembesaran kenjar tiroid
16. Dada dan punggung :
Inspeksi : Dada simetris, tidak ada lesi di dada, tidak terdapat dekubitus
di punggung, tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, terdapat retraksi dinding
dada, Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi : Vokal vremitus antara dada kanan dan kiri sama , tidak ada
nyeri tekan dan benjolan di dada dan punggung, Iktus kordis teraba
Perkusi : Suara sonor saat diketuk di area paru dan bunyi pekak saat
diketuk di area jantung
Auskultasi : Suara nafas vesikuler , Suara jantung lub dub
17. Abdomen :
 Inspeksi : Perut buncit, tidak terdapat strecmard, tidak ada lesi
Auskultasi : Suara bising usus 10x/m
Perkusi : Bunyi timpani saat diketuk
Palpasi : Saat di palpasi pasien mengatakan nyeri pada 4 kuadran perut,
tidak ada benjolan
18. Ekstremitas atas :
Ekstermitas bisa digerakan , tangan normal, jari lengkap, tidak ada kelainan bentuk
jari, terpasang infus, tidak ada lesi
19. Ekstermitas bawah :
Ekstermitas bisa digerakan , kaki normal, jari lengkap, tidak ada kelainan bentuk
jari, tidak ada lesi
20. Genetalia :
Tidak terpasang kateter pada genetalia
21. Keadaan lingkungan:
Pasien mengatakan lingkungan rumahnya bersih dan selalu terawat
Pasien mengatakan lingkungan Puskesmas tempatnya dirawat inap cukup nyaman
dan bersih

VII. INFORMASI PENUNJANG

A. Laboratorium :
HB 14,5 g/dl HTC 58%
Cholesterol 338 mg/dl Ca 58%
Phosporus 6,8 mg/dl Na 126 mg/dl
K 5,3 mg/dl Cl 95 mg/dl
BUN 52 mg/dl Creatine 4,9 mg/dl
Plasma Glucose 560 mg/dl
Arterial blood gas:
PH 7,19 PO3 100 mmhg
PCO2 20 mmhg HCO3 7,5 mg/dl
SaO2 98% room air Blood ketone Moderate
Acetone Moderate Urine Sp Gr 1,015
Glucose 4+ Ketones 1+
Leukocytes Few RBCs Many
B. Pemeriksaan penunjang :
Hasil EKG pasien menunjukan sinus takikardia 120bpm

C. Diagnosa medis : Diabetes tipe 1 dengan DKA

D. Terapi medis (obat, dll) :
No NamaObat Dosis Kegunaan
.
1. Insulin 70/30 -16 U Pukul 07.00 Sebagai hormon yang
WIB mengatur untuk
-17 U Pukul 16.00 memerintahkan sel-sel yang
WIB ada di dalam organ hati untuk
mengubah glukosa yang
diserap dari aliran darah
menjadi glikogen.
 ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI TTD

1. Ds : - Ketidakefektifan pola nafas Hiperventilasi Indah
Do :
 Pernafasan pasien dalam dan cepat
 RR 32x/m
 Td 124/80mmhg
 Nadi 122x/m
 Suhu 35,8C
2. Ds: Defisiensi volume cairan Kehilangan cairan aktif Indah
 Pasien mengeluh haus parah
 Pasien mengatakan muntah sejak 2
hari terakhir
Do:
 Pasien terlihat lesu dan sulit untuk
bangun
 Kulit pasien kering
 Nadi meningkat 122x/menit
 Bibir pasien terlihat kering
3. Ds: Nyeri akut Agen cedera biologis Indah
 Pasien mengatakan nyeri kram perut
O:Nyeri kram saat tidak melakukan
aktivitas hilang timbul
P:Akibat dari penyakit
Q:Kaku atau tegang
R:Seluruh bagian perut
S:7
T:Belum ada treatment yang dilakukan
U:Pasien belum mengerti penyebab
nyerinya
V:Pasien mengatatakan ingin nyerinya
cepat sembuh
Do:
 Pasien menyeringit
 Pasien lemah dan tidak bisa bangun
PRIORITAS MASALAH (DIAGNOSA KEPERAWATAN / MASALAH KOLABORASI)

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi

2. Defisiensi volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama klien :Ny. A Nama Mahasiswa/ NIM :Indah ayuning tyas/170100926

Wisma :Puskesmas Kasihan TTD :Indah
No Diagnosa Tujuan & Kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC) Rasional
Keperawatan
1. Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor pernafasan 3350 1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
n pola nafas selama 3x24 jam diharapkan masalah 1. Monitor kecepatan, irama, serta kesulitan bernafas sebagai
berhubungan keperawatan ketidakefektifan pola nafas kedalaman dan kesulitan langkah deteksi adanya masalah pada
dengan dapat teratasi dengan kriteria hasil: bernafas pola nafas
hiperventilasi 2. Monitor pola nafas 2. Memonitor pola nafas untuk
Status pernafasan 0415 3. Auskultasi suara nafas menentukan status penafasan klien
Keterangan: 4. Posisikan pasien setengah dalam keadaan normal atau tidak
Indikator Outcome 1.Deviasi berat dari duduk 3. Adanya suara nafas tambahan
Awal Akhir
kisaran normal 5. Kolaborasi pemberian mengindikasikan adanya masalah pada
Frekuensi pernafasan 2 5
Kedalaman inspirasi 2 5 2.Deviasi yang cukup oksigen dengan dokter pernafasan
Penggunaan otot 4 5 berat dari 4. Memposisikan pasien setengah duduk
bantu nafas kisaran normal dapat memaksimalkan jalan nafas
3.Deviasi sedang dari kisaran normal 5. Pemberian oksigen efektif untuk
4.Deviasi ringan dari kisaran normal meringankan sesak nafas

2. Defisiensi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan 4120 1. Monitor status hidrasi pasien berfungsi
 volume cairan selama 3x24jam diharapkan masalah 1. Monitor status hidrasi untuk menentukan sejauh mana asupan
berhubungan defisiensi volume cairan dapat teratasi pasien cairan yang masuk ke tubuh
dengan dengan kriteria hasil: 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Pada kekurangan volume cairan sering
kehilangan Hidrasi 0602 pasien terjadi abnormalitas pada tanda tanda
cairan aktif Keterangan: 3. Berikan cairan dengan tepat vital
Indikator Outcome
1.Berat 4. Dukung pasien dan 3. Memberikan cairan dengan tepat perlu
Awal Akhir
Intake 3 5 2.Cukup berat keluarga untuk membantu dilakukan untuk memenuhi kebutuhan
cairan 3.Sedang dalam pemberian makan cairan
Haus 2 5 4.Ringan dengan baik 4. Peran keluarga sangat penting dalam
Nadi cepat 2 5
5.Tidak ada 5. Kolaborasi dengan dokter penanganan masalah kekurangan
pemberian cairan IV volume cairan , keluarga dapat
mendukung dan membantu pemenuhan
kebutuhan cairan
5. Pemberian cairan iv merupakan
tindakan paling efektif untuk
memenuhi kebutuhan cairan tubuh
3. Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri 1400 1. Ekspresi wajah nyeri menunjukan
berhungan selama 3x24jam diharapkan masalah adanya rasa nyeri yang dirasakan pasien
dengan agen nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria 1. Observasi petunjuk 2. Sering terjadi perubahan tanda tanda
cedera biologis hasil: nonverbal vital menjadi abnormal pada pasien
Tingkat nyeri 2102 ketidaknyamanan yang mengalami nyeri
2. Monitor tanda tanda vital 3. Berguna dalam pengawasan
 No Indikator Outcome 3. Lakukan pengkajian nyeri keefektifan obat, kemajuan
Awal Akhir secara komperhensif penyembuhan.
1 Nyeri yang 2 5
4. Ajarkan teknik manjemen 4. Teknik manajemen nyeri non
dilaporkan
nyeri nonfarmakologis tarik farmakologis dapat digunakan sebagai
2 Ekspresi wajah 3 5
nafas dalam pendamping obat nyeri yang berguna
nyeri
3 Mengerinyit 3 5 5. Anjurkan pasien untuk untuk meringankan nyeri
Keterangan: istirahat cukup 5. Istirahat dapat mengurangi ketegangan
1. Berat 6. Kolaborasi dengan keluarga yang dapat memicu terjadinya nyeri
2. Cukup berap pasien untuk 6. Teknik non farmakologi massase
3. Sedang mengimplementasikan merupakan tekhnik distraksi yang dapat
4. Ringan tindakan penurunan nyeri digunakan sebagai pendamping
5. Tidak ada non farmakologi massase analgesik untuk meredakan nyeri
7. Kolaborasi pemberian obat 7. Pemberian analgesik adalah terapi
analgesik dengan dokter paling efektif untuk meredakan nyeri

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-1

Nama
Diagnosa
Hari, tgl, jam Implementasi Evaluasi &
Keperawatan
Paraf
Ketidakefektifa Senin, 13 Juli Monitor pernafasan 3350 Senin, 13 Juli 2020/14.30 WIB Indah
 n pola nafas 2020 1. Memonitor kecepatan, irama, S:
berhubungan 09.00 WIB kedalaman dan kesulitan bernafas  Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
dengan 2. Memonitor pola nafas  Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
hiperventilasi 09.10 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas setengah duduk
09.20 WIB 4. Memposisikan pasien setengah duduk
09.30 WIB 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk O:
09.40 WIB pemberian oksigen nasal kanul 3lpm  RR: 28x/menit
 Tidak ada suara nafas tambahan
 Tidak ada retraksi dinding dada
 Pasien dalam posisi setengah duduk
 Terpasang oksigen nasul kanul 3lpm
 Pasien bernafas dalam dan sedikit cepat

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum

teratasi , dengan kriteria hasil:
Status pernafasan 0415

Indikator Outcome
Awal Tercapai Akhir
P: Lanjutkan intervensi
Frekuensi 2 3 5
1. Monitor kecepatan, irama, kedalaman
pernafasan
Kedalaman 2 3 5 dan kesulitan bernafas

inspirasi
Penggunaan 4 5 5
otot bantu
nafas
 2. Monitor pola nafas
3. Auskultasi suara nafas
4. Posisikan pasien setengah duduk
5. Kolaborasi pemberian oksigen dengan
dokter

Defisiensi Senin, 13 Juli Manajemen cairan 4120 S: Indah

volume cairan 2020 1. Memonitor status hidrasi pasien  Pasien mengatakan rasa hausnya sudah
berhubungan 09.15 WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien tidak terlalu terasa
dengan 09.20 WIB 3. Memberikan cairan dengan tepat  Pasien dan keluarga mengatakan hari
kehilangan 09.35 WIB 4. Memberikan dukungan pasien dan ini pasien sudah minum 8 gelas air
cairan aktif 09.45 WIB keluarga untuk membantu dalam  Pasien mengatakan sudah tidak muntah
pemberian makan dengan baik O:
5. Berkolaborasi dengan dokter  Pasien terlihat sedikit lesu namun sudah
09.50 WIB pemberian cairan IV Nacl 12tpm kuat untuk bangun
 Kulit pasien sedikit kering
 Hasil ttv
Td 110/80mmHg
RR 28x/menit
Nadi 110x/menit
Suhu 36,4̊C
 Bibir pasien tidak kering
  Terpasang infus Nacl 12tpm

A: Masalah defisiensi cairan kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi, dengan
kriteria hasil:
Hidrasi 0602
P: Lanjutkan intervensi
Indikator Outcome
1. Monitor status hidrasi pasien
Awal Tercapai Akhir
Intake 3 4 5 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
cairan 3. Berikan cairan dengan tepat
Haus 2 4 5 4. Dukung pasien dan keluarga untuk
Nadi 2 3 5
membantu dalam pemberian makan
cepat
dengan baik
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian
cairan IV

Nyeri akut Senin, 13 Juli Manajemen nyeri 1400 Senin, 13 Juli 2020 / 15.00 WIB Indah
berhungan 2020 1. Mengamati ekspresi wajah nyeri S:
dengan agen 09.55 WIB pasien  Pasien mengatakan nyeri perut
cedera biologis 2. Memonitor tanda tanda vital O:Nyeri saat tidak melakukan aktivitas
09.20 WIB 3. Melakukan pengkajian nyeri secara hilang timbul
komperhensif P:Akibat dari penyakit
10.00 WIB 4. Mengajarkan teknik manjemen nyeri Q:Kaku atau tegang
nonfarmakologis tarik nafas dalam R:Seluruh bagian perut
10.10 WIB 5. Menganjurkan pasien untuk istirahat S:5
cukup T:Tarik nafas dalam dan injeksi
10.15 WIB 6. Menganjurkan keluarga pasien untuk ketorolac
mengimplementasikan tindakan U:Pasien sudah memahami penyebab
10.20 WIB penurunan nyeri non farmakologi nyerinya
massase V:Pasien mengatatakan ingin nyerinya
7. Berkolaborasi dengan dokter cepat sembuh
memberikan obat analgesik ketorolac O:
10.20 WIB 10mg/IV  Pasien menyeringit
 Pasien sudah mampu untuk bangun
A: Masalah nyeri akut belum teratasi, dengan
kriteria hasil
Tingkat nyeri 2102
N Indikator Outcome
Awa Tercapa Akhir
o
l i
1 Nyeri yang 2 3 5
dilaporkan
2 Ekspresi 3 4 5
wajah
 nyeri
3 Mengeriny 3 4 5
it
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi petunjuk nonverbal
ketidaknyamanan
2. Monitor tanda tanda vital
3. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif
4. Anjurkan pasien untuk melakukan
teknik manjemen nyeri
nonfarmakologis tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien untuk istirahat
cukup
6. Kolaborasi dengan keluarga pasien
untuk mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri non farmakologi
massase
7. Kolaborasi pemberian obat analgesik
dengan dokter
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-2
 Nama
Diagnosa
Hari, tgl, jam Implementasi Evaluasi &
Keperawatan
Paraf
Ketidakefektifa Selasa, 14 Juli Monitor pernafasan 3350 Selasa, 14 Juli 2020/14.30 WIB Indah
n pola nafas 2020 1. Memonitor S:
berhubungan 09.00 WIB kecepatan, irama, kedalaman dan  Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
dengan kesulitan bernafas  Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
hiperventilasi 09.10 WIB 2. Memonitor setengah duduk
09.20 WIB pola nafas O:
09.30 WIB 3. Mengausku  RR: 26x/menit
09.40 WIB ltasi suara nafas  Tidak ada suara nafas tambahan
4. Memposisi  Tidak ada retraksi dinding dada
kan pasien setengah duduk
 Pasien dalam posisi setengah duduk
5. Berkolaborasi dengan dokter untuk
 Terpasang oksigen nasul kanul 3lpm
pemberian oksigen nasal kanul 3lpm
A: Masalah ketidakefektifan pola nafas belum
teratasi , dengan kriteria hasil:

Indikator Outcome Status pernafasan 0415

Awal Tercapai Akhir P: Lanjutkan intervensi
Frekuensi 2 4 5 1. Monitor
pernafasan kecepatan, irama, kedalaman dan
Kedalaman 2 5 5
inspirasi
Penggunaan 4 5 5
otot bantu
nafas
 kesulitan bernafas
2. Monitor pola
nafas
3. Auskultasi suara
nafas
4. Posisikan pasien
setengah duduk
5. Kolaborasi pemberian oksigen dengan
dokter

Defisiensi Selasa, 14 Juli Manajemen cairan 4120 Selasa, 14 Juli 2020/14.40 WIB Indah
volume cairan 2020 1. Memonitor status hidrasi pasien S:
berhubungan 09.15 WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien  Pasien mengatakan sudah tidak
dengan 09.20 WIB 3. Memberikan cairan dengan tepat merasakan haus
kehilangan 09.35 WIB 4. Memberikan dukungan pasien dan  Pasien dan keluarga mengatakan hari
cairan aktif 09.45 WIB keluarga untuk membantu dalam ini pasien sudah minum 9 gelas air
pemberian makan dengan baik O:
5. Berkolaborasi dengan dokter  Pasien terlihat segar
09.50 WIB pemberian cairan IV Nacl 12tpm  Kulit pasien tidak kering
 Hasil ttv
 Td 112/82mmHg
RR 25x/menit
Nadi 105x/menit
Suhu 36,5C
 Bibir pasien tidak kering
 Terpasang infus Nacl 12tpm

A: Masalah defisiensi cairan kurang dari

kebutuhan tubuh belum teratasi, dengan
kriteria hasil:

Hidrasi 0602
P: Lanjutkan intervensi
Indikator Outcome
1. Monitor status hidrasi pasien
Awal Tercapai Akhir
Intake 3 5 5 2. Monitor tanda-tanda vital pasien
cairan 3. Berikan cairan dengan tepat
Haus 2 5 5 4. Dukung pasien dan keluarga untuk
Nadi 2 4 5
membantu dalam pemberian makan
cepat
dengan baik
5. Kolaborasi dengan dokter pemberian
cairan IV
Nyeri akut Selasa, 14 Juli Manajemen nyeri 1400 Selasa, 14 Juli 2020/14.50 WIB Indah
berhungan 2020 1. Mengamati ekspresi wajah nyeri S:
dengan agen 09.55 WIB pasien  Pasien mengatakan nyeri perut
cedera biologis 2. Memonitor tanda tanda vital O:Nyeri saat tidak melakukan aktivitas
09.20 WIB 3. Melakukan pengkajian nyeri secara hilang timbul
10.00 WIB komperhensif P:Akibat dari penyakit
4. Menganjurkan pasien melakukan Q:Kaku atau tegang
10.10 WIB teknik manjemen nyeri R:Seluruh bagian perut
nonfarmakologis tarik nafas dalam S:3
10.15 WIB 5. Menganjurkan pasien untuk istirahat T:Tarik nafas dalam dan injeksi
cukup ketorolac
10.20 WIB 6. Menganjurkan keluarga pasien untuk U:Pasien sudah memahami penyebab
mengimplementasikan tindakan nyerinya
penurunan nyeri non farmakologi V:Pasien mengatatakan ingin nyerinya
massase cepat sembuh
10.20 WIB 7. Berkolaborasi dengan dokter O:
memberikan obat analgesik ketorolac  Tidak ada ekspresi wajah nyeri
10mg/IV  Pasien sudah mampu untuk bangun
 Pasien tampak lebih relax
A: Masalah nyeri akut belum teratasi, dengan
kriteria hasil
Tingkat nyeri 2102
N Indikator Outcome
Awa Tercapa Akhir
o
l i
1 Nyeri yang 2 4 5
dilaporkan
2 Ekspresi 3 5 5
wajah
nyeri
3 Mengeriny 3 5 5
it
P: Lanjutkan intervensi
1. Observasi petunjuk nonverbal
ketidaknyamanan
2. Monitor tanda tanda vital
3. Lakukan pengkajian nyeri secara
komperhensif
4. Anjurkan pasien untuk melakukan
teknik manjemen nyeri
nonfarmakologis tarik nafas dalam
5. Anjurkan pasien untuk istirahat cukup
6. Kolaborasi dengan keluarga pasien
untuk mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri non farmakologi
 massase
7. Kolaborasi pemberian obat analgesik
dengan dokter
CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE-3

Nama
Diagnosa
Hari, tgl, jam Implementasi Evaluasi &
Keperawatan
Paraf
Ketidakefektifan Rabu, 15 Juli 2020 Monitor pernafasan 3350 Rabu, 15 Juli 2020/14.30 WIB Indah
pola nafas 09.00 WIB 1. Memonitor kecepatan, irama, S:
berhubungan kedalaman dan kesulitan bernafas  Pasien mengatakan sudak tidak sesak nafas
dengan 09.10 WIB 2. Memonitor pola nafas  Pasien mengatakan nyaman dengan posisi
hiperventilasi 09.20 WIB 3. Mengauskultasi suara nafas setengah duduk
09.30 WIB 4. Memposisikan pasien setengah duduk O:
09.40 WIB 5. Berkolaborasi dengan dokter untuk  RR: 22x/menit
pemberian oksigen nasal kanul 3lpm  Tidak ada suara nafas tambahan
 Tidak ada retraksi dinding dada
 Pasien dalam posisi setengah duduk

A: Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi

dengan kriteria hasil:
 Status pernafasan 0415

Indikator Outcome
Awal Tercapai Akhir
P: Hentikan intervensi
Frekuensi 2 5 5
Defisiensi Rabu, 15 Juli 2020 Manajemen cairan 4120 Rabu, 15 Juli 2020/14.40 WIB Indah
pernafasan
volume cairan 09.15 WIB 1. Memonitor status hidrasi pasien S:
Kedalaman 2 5 5
berhubungan 09.20 WIB 2. Memonitor tanda-tanda vital pasien  Pasien mengatakan sudah tidak
inspirasi
dengan
Penggunaan 4 09.35 WIB
5 5 3. Memberikan cairan dengan tepat merasakan haus
kehilangan
otot bantu 09.45 WIB 4. Memberikan dukungan pasien dan  Pasien dan keluarga mengatakan hari
cairan aktif keluarga untuk membantu dalam ini pasien sudah minum 9 gelas air
nafas
pemberian makan dengan baik O:
09.50 WIB 5. Berkolaborasi dengan dokter  Pasien terlihat segar
pemberian cairan IV Nacl 12tpm  Kulit pasien tidak kering
 Hasil ttv
Td 120/82mmHg
RR 22x/menit
Nadi 92x/menit
Suhu 36,5C
 Bibir pasien tidak kering
 Terpasang infus Nacl 12tpm
 A: Masalah defisiensi cairan kurang dari
kebutuhan tubuh teratasi, dengan kriteria
hasil:
Hidrasi 0602
P: Hentikan intervensi
Indikator
Nyeri Outcome
akut Rabu, 15 Juli 2020 Manajemen nyeri 1400 Rabu, 15 Juli 2020/14.50 WIB Indah
Awal Tercapai Akhir
berhungan 09.55 WIB 1. Mengamati ekspresi wajah nyeri S:
Intake 3 5 5
dengan agen pasien  Pasien mengatakan sudah tidak nyeri
cairan
cedera biologis
Haus 2 09.20
5 WIB 5 2. Memonitor tanda tanda vital O:
Nadi 2 5 WIB 5
10.00 3. Melakukan pengkajian nyeri secara  Tidak ada ekspresi wajah nyeri
cepat komperhensif  Pasien sudah mampu untuk bergerak
10.10 WIB 4. Menganjurkan pasien melakukan bebas
teknik manjemen nyeri  Pasien tampak lebih relaks
nonfarmakologis tarik nafas dalam
10.15 WIB 5. Menganjurkan pasien untuk A: Masalah nyeri akut teratasi, dengan kriteria
istirahat cukup hasil
10.20 WIB 6. Menganjurkan keluarga pasien Tingkat nyeri 2102
untuk mengimplementasikan
10.20 WIB tindakan penurunan nyeri non N Indikator Outcome
farmakologi massase Awa Tercapa Akhir
o
7. Berkolaborasi dengan dokter l i
memberikan obat analgesik 1 Nyeri yang 2 5 5
ketorolac 10mg/IV dilaporkan
2 Ekspresi 3 5 5
wajah
nyeri
3 Mengeriny 3 5 5
it
P: Hentikan intervensi