FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KOMUNITAS

PETUNJUK
Isilah kolom yang tersedia dibawah sesuai dengan data Bapak/Ibu/Saudara(i)

A.    DATA UMUM (DATA KEPENDUDUKAN)

1.     Nama Kepala Keluarga : …………………………………
2.     Tanggal Lahir/Umur : …………………………………
3.     Pendidikan : …………………………………
4.     Pekerjaan : …………………………………
5.     Agama : …………………………………
6.     Suku : …………………………………
7.     Alamat (No. Rumah, RT) : …………………………………
8.     Komposisi Keluarga :

Status
Kesehatan
Status Imunisasi
Dgn KKHubungan

6 bln terakhir
Pendidikan

Pekerjaan
Agama
Nama

Umur
No

JK

Campak
DPT Polio Hepatitis
BCG

1 2 3 1 2 3 4 1 2 3

9. Apakah ada anggota keluarga yang pindah dalam satu tahun ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila Ya, sebutkan        :   …….Orang.
10. Apakah ada anggota keluarga yang baru dalam  satu tahun ini ?
( ) Ya
 ( ) Tidak
Bila Ya, sebutkan        :   …….Orang.
11. Apakah ada anggota keluarga yang meninggal 6 bulan terakhir ini ?
( ) Ya
( ) Tidak
Bila Ya, sebutkan        :   …….Orang.
12. Apakah penyebab kematian anggota keluarga : ……………………………..
13. Umur berapa tahun meninggal : …………………..
14. Genogram : (3 generasi)
15. Tipe keluarga
( ) Keluarga inti
( ) Keluarga besar
( ) Janda / Duda
( ) Lain-lain, sebutkan …………………….
16. Suku bangsa : ……………………
17. Riwayat dan tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini : …………………
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi : …………………….
18. Riwayat keluarga inti
19. Riwayat keluarga sebelumnya
20. Aktifitas rekreasi keluarga
a. Kebiasaan rekreasi keluarga : ………………..
b. Penggunaan waktu senggang : …………………

B. STATUS SOSIAL EKONOMI KELUARGA

1. Bila digabung pendapatan keluarga sebulan
( ) Kurang dari Rp.1.000.000,-
( ) Lebih dari Rp. 1.000.000,-
2. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya sehari-hari ?
( ) Ya
( ) Tidak
3. Apakah keluarga dapat menabung ?
( ) Ya
( ) Tidak
4. Jika tidak apa alasannya
 ( ) Penghasilan tidak mencukupi
( ) Tidak terbiasa menabung
( ) Kebutuhan keluarga yang banyak
( ) Lain-lain, sebutkan……..
5. Apakah ada dana khusus untuk berobat ?
( ) Ya
( ) Tidak
6. Jika ya, dalam bentuk apa
( )  Askes
( ) Tabungan pribadi
( ) Jamsostek
( ) Penggunaan kartu miskin
7. Jika ada anggota keluarga yang sakit biasanya dibawa ke :
( ) Dukun
( ) Dokter
( ) Perawat
( ) Bidan
( ) Puskesmas
( ) Rumah Sakit / Klinik Swasta
( ) Lain-lain, sebutkan ………………
8. Apakah ada anggota keluarga yang membantu keuangan keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
9. Siapa yang mengelola keuangan dalam keluarga : ……………………..

C. UPAYA PELAYANAN KESEHATAN

1. Pasangan Usia Subur (PUS)
a) Apakah salah satu anggota keluarga ada PUS (Pasangan Usia Subur)
( ) Ya
( ) Tidak
b) Berapa usia PUS saat ini
( ) < 20 tahun
( ) 20-25 tahun
( ) 25-30 tahun
( ) 30-35 tahun
 ( ) 35-40 tahun
( ) 40-45 tahun
( ) > 45 tahun
c) Apakah PUS menjadi akseptor KB
( ) Ya
( ) Tidak
d) Bila Ya, jenis kontrasepsi yang dipakai
( ) IUD
( ) Suntik
( ) Pil
( ) Susuk
( ) Kondom
( ) Tubektomi
( ) Vasektomi
e) Bila tidak, alasannya
( ) Dilarang suami
( ) Dilarang agama
( ) Tidak tahu
( ) Tidak nyaman
( ) Mahal
( ) Lain-lain, sebutkan……….
f) Dari mana PUS mendapatkan informasi tentang KB
( ) Petugas kesehatan
( ) Media elektronik
( ) Orang lain
( ) Media massa
g) Bagaimana kondisi kesehatan PUS saat ini
( ) Sehat
( ) Sakit
h) Bila sakit, tindakan apa yang sudah dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) Obat warung
( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif
i) Bila PUS sakit, apa keluhan/diagnosis medisnya ……………………….
2. Ibu Hamil
a) Apakah ada ibu hamil dalam keluarga
( ) Ya
( ) Tidak
b) Bila Ya, umur kehamilan trimester
( ) I (0- 3 bulan)
( ) II (4- 6 bulan)
( ) III (7- 9 bulan)
c) Bila Ya, kehamilan yang ke
()1
()2
()3
()>3
d) Berapa usia bumil saat ini
( ) < 20 tahun
( ) 20 – 35 tahun
( ) > 35 tahun
e) Apakah ibu memeriksakan kehamilannya
( ) Ya
( ) Tidak
g) Bila ya, dimana ibu memeriksakan kehamilan saat ini
( ) bidan
( ) dokter
( ) dukun terlatih
( ) lain-lain
h) Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
( ) 4 kali
( ) > 4 kali
i) Bila tidak, apa alasan ibu tidak memeriksakan kehamilan
( ) Tidak ada biaya
( ) Tidak sempat
( ) Tidak tahu
 ( ) Lain-lain, sebutkan…………
j) Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT selama kehamilan
( ) Ya
( ) Tidak
k) Bila ya, berapa kali ibu mendapatkan imunisasi TT
( ) Lengkap (2 kali)
( ) Tidak lengkap (1 kali)
l) Bila tidak, apa yang menyebabkan ibu tidak imunisasi TT
( ) Jauh
( ) Malas
( ) Takut
( ) Mahal
( ) Tidak tahu
m) Berapa peningkatan berat badan ibu selama kehamilan saat ini (khusus trimester III)
( ) < 9 kg
( ) 9-12 kg
( ) > 12 kg
n) Berapa kali ibu makan setiap hari
( ) 3x makanan pokok dengan selingan
( ) < 3x dan tanpa selingan
( ) 3x makanan pokok, tanpa selingan
o) Bagaimana kondisi ibu hamil saat ini
( ) Sehat
( ) Sakit
p) Adakah penyakit/ keluhan yang dirasakan bumil saat ini
( ) Lemah, letih, lesu
( ) Pusing
( ) Mual & muntah
( ) Bengkak di kaki atau tempat lain
( ) Lain-lain, sebutkan……...

3. Ibu Nifas
a) Dibantu oleh siapa saat ibu melahirkan
( ) Bidan
( ) Dokter
 ( ) Dukun Terlatih
( ) Lain-lain, sebutkan …………..
b) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan fase nifas
( ) Ya
( ) Tidak
c) Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Kebersihan diri
( ) Perawatan alat kelamin
( ) Perawatan tali pusat
( ) Perawatan payudara
( ) Cara memandikan bayi
d) Bagaimana kondisi ibu nifas saat ini
( ) Sehat
( ) Sakit
e) Bila ibu nifas dalam kondisi sakit, apa keluhan / diagnosis medisnya
……….

4. Ibu Menyusui
a) Apakah ada buteki (ibu menyusui)
( ) Ya
( ) Tidak
b) Bila ya, apakah ibu meneteki anaknya
( ) Tidak
( ) Ya
c) Sampai usia berapa anak diberi ASI eksklusif
( ) 4 bulan
( ) 6 bulan
d) Sampai usia berapa anak diberi ASI
( ) 6 bulan
( ) 6 - 12 bulan
( ) 12 - 18 bulan
( ) 18 - 24 bulan
e) Bila tidak menyusui, alasannya
( ) Pekerjaan
( ) Tidak tahu
 ( ) Penyakit
( ) Lain-lain, sebutkan………
f) Apakah ibu mendapatkan informasi tentang cara pemberian ASI
( ) Ya
( ) Tidak
g) Bila ya, informasi apa yang ibu dapatkan
( ) Perawatan payudara
( ) Manfaat ASI
( ) Tehnik menyusui
h) Bila tidak, alasannya
( ) Pekerjaan
( ) Tidak tahu
( ) Penyakit
( ) Lain-lain, sebutkan………
i) Keluhan ibu / diagnosis medis terkait dengan masalah menyusui ………………………

5. Balita ( 0 – 5 tahun)
a) Apakah ada anggota keluarga yang berusia balita
( ) Ya
( ) Tidak
b) Apakah setiap bulan balita dibawa ke posyandu (penimbangan balita)
( ) Ya
( ) Tidak
c) Bila tidak, alasannya
( ) Jauh
( ) Tidak ada waktu
( ) Malas
( ) Tidak tahu
( ) Lain-lain, sebutkan ……………
d) Apakah anak ibu sudah diimunisasi
( ) Ya
( ) Tidak
e) Jenis imunisasi yang sudah didapatkan
( ) Polio ….kali
( ) BCG
 ( ) DPT ….. kali
( ) Hepatitis ……kali
( ) Campak
f) Bila tidak diimunisasi, alasannya
( ) Tidak tahu
( ) Tidak ada waktu
( ) Lain-lain, sebutkan ……………………
g) Apakah anak memiliki KMS
( ) Ya
( ) Tidak
h) Hasil penimbangan di KMS, pada saat ini berat badan anak berada pada
( ) Di daerah garis hijau
( ) Diatas garis hijau sampai kuning
( ) Di bawah garis titik-titik
( ) Di bawah garis merah
i) Apakah setiap hari anak mendapatkan makanan selingan di antara waktu makan
( ) Ya
( ) Kadang-kadang
( ) Tidak
j) Bagaimana kondisi balita saat ini
( ) Sehat
( ) Sakit
k) Bila balita sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosis medisnya …………..

6. Anak Pra Sekolah dan Usia Sekolah (5 – 12 tahun)

a) Dalam keluarga apakah mempunyai anak usia pra sekolah / usia sekolah
( ) Ya
( ) Tidak
b) Berapa kali anak melakukan kebersihan gigi dalam sehari
( ) 1 kali
( ) 2 kali
( ) 3 kali
c) Bagaimana kondisi gigi anak saat ini
( ) Berlubang dan hitam
( ) Gusi bengkak dan berdarah
 ( ) Sariawan
( ) Bersih dan sehat
d) Apakah anak terbiasa mencuci tangan sebelum dan sesudah makan
( ) Ya
( ) Tidak
e) Apakah anak terbiasa memakai alas kaki saat bermain
( ) Ya
( ) Tidak
f) Bagaimana kondisi anak saat ini
( ) Sehat
( ) Sakit
g) Bila sakit, apa yang dikeluhkan atau diagnosis medisnya ……….

7. Anak Remaja (12 – 18 tahun)

a) Dalam keluarga mempunyai anak remaja
( ) Ya
( ) Tidak
b) Kegiatan anak di luar sekolah
( ) Kegamaan, sebutkan…..
( ) Karang Taruna
( ) Olahraga, sebutkan………
( ) Lain-lain, sebutkan…..
c) Apa yang dilakukan remaja bila ada masalah ……………
d) Bagaimana penggunaan waktu luang anak
( ) Musik/ TV
( ) Olahraga
( ) Rekreasi
( ) Keagamaan
e) Kebiasaan anak
( ) Merokok
( ) Alkohol
( ) Narkoba
( ) Lain-lain, sebutkan……..
f) Bagaimana kondisi remaja saat ini
( ) Sehat
 ( ) Sakit
g) Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnosis medisnya ………..

8. Usia Dewasa (18 – 55 tahun)

a) Kegiatan yang dilakukan usia dewasa setelah lulus sekolah ……………
b) Bagaimana penggunaan waktu luang
( ) Musik / TV
( ) Olahraga
( ) Rekreasi
( ) Keagamaan
c) Kebiasaan
( ) Merokok
( ) Alkohol
( ) Narkoba
( ) Lain-lain, sebutkan……..
d) Bagaimana kondisi usia dewasa saat ini
( ) Sehat
( ) Sakit
e) Bila sakit, apa yang dikeluhkan / diagnosis medisnya ………..

9. Usia Lanjut (> 55 tahun)

a) Apakah anggota keluarga ada yang berusia lanjut
( ) Tidak ada
( ) Ada, usianya……..
b) Jika ada lansia, berapa jumlah lansia dalam satu rumah saat ini
()1
()2
c) Apakah lansia memiliki keluhan penyakit
( ) Ya
( ) Tidak
d) Jika ya, jenis penyakitnya
( ) Asma
( ) TBC
( ) Hipertensi
( ) Kencing manis
 ( ) Rheumatik/arthritis
( ) Katarak
( ) Osteoporosis
( ) Penyakit kulit
( ) Jantung
( ) Lain-lain, sebutkan…….
e) Upaya yang telah dilakukan
( ) Berobat ke sarana kesehatan
( ) Berobat ke non medis
( ) Lain-lain, sebutkan……..
f) Pernahkah melakukan pemeriksaan gula darah dalam waktu 3 bulan
terakhir
( ) Pernah
( ) Tidak pernah
g) Bila pernah, sebutkan hasil pemeriksaan …………………..
h) Penggunaan waktu senggang pada lansia
( ) Berkebun / pekerjaan rumah
( ) Jalan-jalan
( ) Senam
( ) Lain-lain, sebutkan………
i) Apakah ada posyandu lansia di daerah tempat tinggal saudara
( ) Tidak ada
( ) Ada
j) Jika ada, apakah lansia ikut posyandu lansia tersebut
( ) Ya, kegiatannya …… kali/bulan
( ) Tidak
k) Jika tidak, alasannya
( ) Tidak tahu
( ) Tidak mau

D. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
1. Apakah dalam keluarga ada yang mengalami gangguan jiwa
( ) Ya
( ) Tidak
2. Bila ya, kondisinya saat ini ……….
 3. Apa yang telah dilakukan untuk mengatasinya
( ) Ke pelayanan kesehatan
( ) Didiamkan saja
( ) Alternatif

E. PERILAKU KESEHATAN KELUARGA

1. Cara keluarga mengolah sayuran sebelum dimasak
( ) Dipotong baru dicuci
( ) Dicuci baru dipotong
2. Cara keluarga menyajikan makanan yang telah dimasak
( ) Tertutup
( ) Terbuka
3. Adakah kebiasaan keluarga menggantung pakaian setelah dipakai
( ) Ya
( ) Tidak
4. Kebiasaan keluarga mandi dalam 1 hari
()2x
()<2x
()>2x
5. Kebiasaan keluarga menggunakan handuk
( ) Sendiri-sendiri
( ) Bersama-sama
6. Kebiasaan keluarga membersihkan bak mandi
( ) < seminggu
( ) 1 kali seminggu
( ) > seminggu

F. KESEHATAN LINGKUNGAN
1. Perumahan
a) Status Kepemilikan :
( ) Sewa
( ) Kontrak
( ) Numpang
( ) Milik sendiri
b) Tipe Rumah
 ( ) Permanen
( ) Semi permanen
( ) Tidak permanen
c) Lantai
( ) Tanah
( ) Papan
( ) Tegel
( ) Semen
d) Kondisi lantai rumah
( ) Licin
( ) Tidak licin
e) Ada jendela di setiap kamar
( ) Ya
( ) Tidak
f) Ada jendela di setiap rumah
( ) Ya
( ) Tidak
g) Jika ya, apakah dibuka setiap hari
( ) Ya
( ) Tidak
h) Apakah sinar matahari masuk ke dalam rumah
( ) Ya
( ) Tidak
i) Pencahayaan dalam rumah di siang hari
( ) Terang
( ) Remang-remang
( ) Gelap
j) Kondisi penataan rumah
( ) Rapi
( ) Berantakan
k) Kebersihan rumah
( ) Bersih
( ) Tidak bersih
l) Halaman di sekitar rumah
( ) Ada
 ( ) Tidak
m) Jika ada, lokasinya
( ) Di depan
( ) Di samping
( ) Di belakang
n) Adakah pemanfaatan pekarangan
( ) Ada
( ) Tidak
o) Jika ada pemanfaatan pekarangan, untuk apa ….
( ) Kebun
( ) Kolam
( ) Kandang
( ) Lain-lain, sebutkan ……………
p) Jarak rumah dengan tetangga
( ) Bersatu
( ) Dekat
( ) Terpisah
q) Berapa luas rumah………m2

2. Sumber Air
a) Sumber air untuk masak dan minum
( ) PAM
( ) Sumur
( ) Sungai
( ) Bendali (kolam)
( ) Air hujan
( ) Air mineral
b) Jika menggunakan PAM, sumur
( ) Dimasak
( ) Tidak
c) Sumber air mandi/ mencuci
( ) PAM
( ) Sumur
( ) Sungai
( ) Lain-lain, sebutkan………..
 d) Jarak sumber air dengan septic tank
( ) < 10 m
( ) > 10 m
e) Tempat penampungan air sementara
( ) Bak
( ) Gentong
( ) Ember
( ) Lain- lain, sebutkan…………….
f) Kondisi tempat penampungan air
( ) Terbuka
( ) Tertutup
g) Kondisi air dalam penampungan
( ) Berwarna
( ) Berbau
( ) Berasa
( ) Ada endapan
( ) Tidak berasa, tidak berwarna dan tidak berbau
h) Ada jentik dalam penampungan air
( ) Ya
( ) Tidak
i) Kebiasaan keluarga membersihkan tempat penampungan air
( ) < seminggu
( ) 1 kali seminggu
( ) > seminggu

3. Pembuangan Sampah
a) Dimana keluarga membuang sampah
( ) Sungai
( ) Ditimbun
( ) Dibakar
( ) Sembarang tempat
( ) Lain-lain, sebutkan……….
b) Penampungan sampah sementara
( ) Ada
 ( ) Tidak ada/ berserakan
c) Bila ada, keadaannya
( ) Terbuka
( ) Tertutup
d) Jarak dengan rumah
( ) Dekat (< 5 m)
( ) Jauh (> 5 m)

4. Pembuangan Limbah
a) Kebiasaan keluarga BAB & BAK
( ) Jamban / WC
( ) Sungai
( ) Sembarang
b) Jenis jamban yang digunakan
( ) Cemplung
( ) Plengsengan
( ) Leher angsa
c) Kondisi lantai WC
( ) Licin
( ) Tidak licin
d) Pembuangan air limbah
( ) Resapan
( ) Got
( ) Sembarangan
e) Kondisi saluran pembuangan
( ) Lancar
( ) Tersumbat / tergenang
f) Adakah sumber pencemaran lingkungan
( ) Ya
( ) Tidak
g) Bila ada, sebutkan …………………….

5. Kandang Ternak
a) Kepemilikan kandang ternak
( ) Ya, jenisnya ………..
 ( ) Tidak
b) Bila Ya, letak kandang
( ) Dalam rumah
( ) Di luar rumah
c) Kondisi
( ) Terawat
( ) Tidak terawat

G. FASILITAS SOSIAL DAN FASILITAS KESEHATAN

1. Adakah perkumpulan sosial dalam kegiatan masyarakat :
………………………………………………………………………………………………
2. Adakah fasilitas pelayanan kesehatan di masyarakat :
……………………………………………………………………………………………….
3. Apakah keluarga memanfaatkan fasilitas kesehatan tersebut :
……………………………………………………………………………………………….
4. Apakah fasilitas kesehatan yang ada dapat terjangkau oleh keluarga dengan kendaraan
umum :
………………………………………………………………………………………………
5. Bagaimana karakteristik tetangga dan komunitas :
………………………………………………………………………………………………
6. Bagaimana mobilitas geografis keluarga :
………………………………………………………..……………………………………..
7. Bagaimana perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat :
……………………………………………………………………………………..………..
8. Bagaimana sistem pendukung keluarga :
……………………………………………………….……………………………………...

H. STRUKTUR KELUARGA
1. Pola komunikasi keluarga :
…………………………………………………………………………………….………..
2. Struktur kekuatan keluarga :
…………………………………………………………………………………….………..
3. Struktur peran :
………………………………………………………………………………...……………
4. Nilai dan norma budaya :
 ……………………………………………………………………………………….……..
I. FUNGSI KELUARGA
1. Fungsi afektif :
…………………………………………………………………………………..…………
2. Fungsi sosialisasi :
………………………………………………………………………………….………….
3. Fungsi perawatan kesehatan
a. …………………………………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………………………………
e. …………………………………………………………………………………………
4. Fungsi reproduksi :
………………………………………………………………………………….………….
5. Fungsi ekonomi :
………………………………………………………………………………….………….

J. STRESS DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor jangka pendek :
…………………………………………………………………………………….……….
2. Stressor jangka panjang :
……………………………………………………………………………………………..
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap masalah :
………………………………………………………………………………….………….
4. Strategi koping yang digunakan :
……………………………………………………………………………………………..
5. Strategi adaptasi disfungsional :
……………………………………………………………………………………………..
6. Pemeriksaan fisik :
……………………………………………………………………………………………..