FORMAT RENCANA KEGIATAN HARIAN KETUA TIM

Ruangan : Anak

Nama : Silfia Ramadani

Waktu Kegiatan Keterangan

Jum’at
12 juni 2020 - Mengikuti operan dinas pagi
08.00 - Mengkoordinasikan perawat yang jaga
pagi dan sore
- Membagi jumlah pasien sesuai dengan
tingkat ketergantungan pasien
- Mengecek semua tindakan yang akan
dilakukan
- Mendampingi visite dokter ke Ruang
Anak kamar 1
- Menerima serah terima asuhan
keperawatan pada tim 1 dengan
jumlah pasien 2 pasien :
1. An. P (10 tahun) Anemia/ dr Ahmad/
KU lemah, composmentis, keluarga
pasien mengatakan sebelumnya pasien
mengalami demam sejak kemarin dan
pada pagi hari ini pasien muntah darah
dirumah sudah 2 kali dan BAB nya
berwarna hitam, Nadi : 78x/mnt,
suhu : 36 C0, RR: 23x/menit, dengan
hasil lab : HB : 12.1 g/dL masalah
keperawatannya: Ketidakefektifan
perfusi jaringan perifer, ketidak
seimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh, defisit perawatan
diri. Rencana yang sudah dilakukan
Observasi TTV dan KU, terapi obat,
Observasi BB, observasi asupan
makan. Rencana tindakan yang
belum dilakukan : Observasi TTV
dan KU, terapi lanjut
2. An R (15 tahun) Gastritis/
dr.Rahman : keadaan umum lemah,
composmentis, ibu pasien mengatakan
Klien mengatakan mengalami sakit
perut sehabis makan makanan pedas,
Klien mengatakan pasien sering telat
 makan, Klien mengatakan jika makan
makanan pedas sering mengalami
sakit perut,klien saat ini tidak nafsu
makan di bawa ke RS, TD:
110/70mmHg, N : 85x/mnt, S: 36,9
C0, RR : 24x/mnt. Klien mendapatkan
terapi ivfd rl 20 tpm Ondasetron 4mg
(IV) Omeprazole 20mg (IV),
Ranitidine 2x1gr (IV), Antasida Doen
5 ml (P.O). masalah keperawatan :
Nyeri Akut berhubungan dengan
iritasi mukosa lambung, Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake dan ouput
yang tidak adekuat, tindakan yang
sudah dilakukan: Memberikan terapi
obat Ondasetron 4mg (IV)
Omeprazole 20mg (IV), Ranitidine
2x1gr (IV), Antasida Doen 5 ml
(P.O),mengkaji skala nyeri Observasi
berat badan, Observasi Asupan
makan. Rencana tindakan yang
belum dilakukan : Monitor TTV,
Observasi keadaan umum klien,
Mengkaji skala nyeri, terapi lanjut
- Mengecek Jumlah kebutuhan tenaga
perawat
- Membagi jadwal dinas perawat
pelaksana dinas pagi dan sore
- Mengecek ketersediaan obat di
ruangan
- Rencana Yang akan dikerjakan
adalah :
- Mengkoordinir kebutuhan pembagian
tim/ kelompok kecil sesuai SDM nya
- Meminimalisir infeksi nosokomial
dengan memberlakukan penggunaan
APD yang maksimal untuk perawat /
tenaga medis
- Meminimalisir resiko jatuh pada anak
dengan memasang tanda resiko jatuh
pada bed pasien
- Mengecek kelengkapan dokumentasi
Asuhan Keperawatan, alokasi pasien
sesuai perawat yang dinas yang
 dilaporkan oleh katim
- Mengecek Hasil pendokumentasian
pada tingkat ketergantungan pasien
yang dilaporkan oleh katim
21.00
- Melakukan operan dinas dari dinas
pagi ke dinas siang

CATATAN KEPERAWATAN

RUANG CAMELIA

NAMA KLIEN : An. P TANGGAL : 12 Juni 2020

NO.RM :` DOKTER :

DX KEPERAWATAN : DX MEDIS : Anemia

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

3. Defisit perawatan diri

HARI/TGL/JA DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

M
jumat - Mengikuti operan dinas pagi
12/06/2020
08.00 WIB - Mengikuti operan dinas bersama katim, karu,
dan seluruh perawat ruang anak

1 Observasi TTV dan KU

R/ Klien mengatakan sudah tidak lemes lagi
TTV : N : 104x/mnt
S : 36,8 C0
RR: 24x/menit
keadaan umum : baik
Kes : composmetis
CRT: < 3

Memberikan terapi obat

1& R/ Paracetamol syrup 3x (½) (P.O)
2 Amoxycilin 3x1(½) (P.O)

Mengobservasi asupan makan klien

R/Keluarga klien mengatakan klien hanya
2 menghabisakan 1 porsi makan
Melakukan menimbang berat badan klien
2 R/ berat badan klien 19,1kg

Rencana Keperawatan
- Observasi tanda tanda vital dan KU
- Terapi lanjut
 CATATAN KEPERAWATAN

RUANG CAMELIA

NAMA KLIEN : An. R TANGGAL : 12 Juni 2020

NO.RM :` DOKTER :

DX MEDIS : Gastritis RUANG : Camelia

Diagnosa Keperawatan : 1. Nyeri Akut berhubungan dengan iritasi mukosa lambung

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan

dengan intake dan ouput yang tidak adekuat

HARI/TGL/JA DX TINDAKAN KEPERAWATAN PARAF

M
jumat - Mengikuti operan dinas pagi
12/06/2020
08,00 - Mengikuti operan dinas bersama katim,
karu, dan seluruh perawat ruang anak

- Memonitor vital sign

R/ TD : 125/70 mmhg
N : 85x/mnt
RR : 23x/mnt
S : 36,7˚C

- Mengobservasi Keadaan Umum

R/: Ku : baik
Kes : Composmetis

- Mengobservasi berat badan

R/ BB : 27 kg

- Mengkaji skala nyeri (P,Q,R,S,T)

R/ : P : Nyeri saat digerakan
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri pada bagian perut menjalar ke
ulu hati
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri hilang timbul

- Memberikan obat sesuai resep dokter

R/: Ondasetron 4mg (IV)
Omeprazole 20mg (IV)
Ranitidine 2x1gr (IV)
Antasida Doen 5 ml (P.O)

- Mengobservasi asupan makan klien

R/Keluarga klien mengatakan klien hanya
menghabisakan 1 porsi makan

- Anjurkan klien atur posisi yang membuat

nyaman
R/ : Klien mengatakan sudah berganti-ganti
posisi

- Obsevasi efek samping tindakan endoskopi

yaitu perdarahan
R/ tidak ada perdarahan

- Melaporkan Hasil Endoskopi

R/ hasil endoskopi sudah diberikan kepada
 dokter penanggung jawab An.R

Rencanan keperawatan
- Monitor TTV
- Observasi keadaan umum klien
- Mengkaji skala nyeri
- Terapi lanjut

Operan Shift Pagi

Perawat Penanggung Jawab : Gina Anggiarti

Perawat Pelaksana : Fitri Melani, Endeh

Ruangan : Anak

Jumlah Pasien : 2 Pasien

1. An. P (10 tahun) Anemia/ dr Ahmad/ KU lemah, composmentis, keluarga pasien

mengatakan sebelumnya pasien mengalami demam sejak kemarin dan pada pagi hari
ini pasien muntah darah dirumah sudah 2 kali dan BAB nya berwarna hitam, Nadi :
78x/mnt, suhu : 36 C0, RR: 23x/menit, dengan hasil lab : HB : 12.1 g/dL masalah
keperawatannya: Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer, ketidak seimbangan nutrisi
 kurang dari kebutuhan tubuh, defisit perawatan diri. Rencana yang sudah dilakukan
Observasi TTV dan KU, terapi obat, Observasi BB, observasi asupan makan

Rencana tindakan yang belum dilakukan : Observasi TTV dan KU, terapi lanjut,

2. An R (15 tahun) Gastritis/ dr.Rahman : keadaan umum lemah, composmentis, ibu

pasien mengatakan Klien mengatakan mengalami sakit perut sehabis makan makanan
pedas, Klien mengatakan pasien sering telat makan, Klien mengatakan jika makan
makanan pedas sering mengalami sakit perut,klien saat ini tidak nafsu makan di bawa
ke RS, TD: 110/70mmHg, N : 85x/mnt, S: 36,9 C0, RR : 24x/mnt. Klien mendapatkan
terapi ivfd rl 20 tpm Ondasetron 4mg (IV) Omeprazole 20mg (IV), Ranitidine 2x1gr
(IV), Antasida Doen 5 ml (P.O). masalah keperawatan : Nyeri Akut berhubungan
dengan iritasi mukosa lambung, Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake dan ouput yang tidak adekuat, tindakan yang sudah
dilakukan: Memberikan terapi obat Ondasetron 4mg (IV) Omeprazole 20mg (IV),
Ranitidine 2x1gr (IV), Antasida Doen 5 ml (P.O),mengkaji skala nyeri Observasi berat
badan, Observasi Asupan makan

Rencana tindakan yang belum dilakukan : Monitor TTV, Observasi keadaan umum
klien, Mengkaji skala nyeri, terapi lanjut

 Struktur Organisasi
Kepala Ruangan : Desi Wulandari S.Kep
Ketua Tim : Silfia Ramadani S.Kep
PJ Pagi : Gina Anggiarti S.Kep
PJ Sore : Cep Agus Gunawan S.Kep
PP : Endeh S.Kep
PP : Fitri Melani S.Kep
PP : Rany Ega Andika S.Kep
 Jadwal Dinas
Dinas Pagi
1. Desi Wulandari S.Kep
2. Silfia Ramadani S.Kep
3. Gina Anggiarti S.Kep
4. Endeh S.Kep
5. Fitri Melani S.Kep
Dinas Sore
1. Cep Agus Gunawan S.Kep
2. Rany Ega Andika S.Kep