I.

PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan hari senin tanggal 18 november di ruang Bima RSUD
KRMT Wongsonegoro secara alloanamnesa
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn.S
Umur : 62 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Semarang
No.RM : 488323
Tanggal Masuk RS :18 November 2019
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.P
Umur : 35 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan Terakhir : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Semarang
Hubungan dg pasien : Anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Lemah anggota gerak ekstremitas kiri
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan anggota gerak kirinya tiba-tiba mengalami
kelemahan, sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit, kelamahan tiba-tiba
terjadi saat pasien bangun tidur. Bicaranya menjadi pelo dan wajahnya terasa
kaku, lalu keluarga membawa pasien ke IGD RSUD KRMT Wongsonegoro
untuk mendapatkan tindakan lanjut.
 3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pada tahun 2017sebelumnya pasien pernah masuk
RS dengan diagnosa SNH.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan di keluarga ada riwayat mempunyai penyakit
hipertensi
C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Skala Koma Glaslow : Verbal : 5 , Psikomotor : 6 , Mata : 4
TB/BB : 165 cm/70 kg
TTV : N : 90x/mnt , S : 36,8℃ RR: 23x/mnt TD: 140/90 mmHg
1. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (Subyektif) :
a. Palpitasi : Tidak ada
b. Nyeri dada : Tidak ada
c. Riwayat Pemakaian Obat Jantung : Ya , Obat :

Tanda (Obyektif) :

a. Inspeksi
- Sklera : Ikterik
- Konjungtiva : Anemis
- Ictus Cordis : Tampak
- Pulsasi Katup : Tampak
b. Palpasi
- Heart Rate
Frekuensi : 90 kali/menit
Ciri denyutan : Pulsus Seler
Irama : Teratur
Isi Nadi : Kuat
Arteri Karotis : Teraba
Ictus Cordis : Teraba
Ekstremitas : Tidak edema
Kulit : Hangat
 Capillary Refill : < 3 detik
c. Perkusi
- Batas Jantung : Normal
d. Auskultasi
- Bunyi Jantung I, II : Teratur
- Gallop : Tidak ada
- Murmur/Bising Jantung : Tidak ada
2. Sistem Persyararafan
Gejala (Subyektif)
a. Rasa ingin pingsan/pusing : Ada
b. Sakit Kepala P: Nyeri kepala Q: berputar-putar R: Kepala S: 4 T: Hilang
timbul
c. Kesemutan/kebas/kelemahan : Ada
d. Kesulitan Menelan : Ada
e. Gejala sisa stroke : Ada
f. Kejang
- Urutan Kejang : Tidak ada
- Karakter dari Gejala Kejang : Tidak ada
- Faktor Pencetus : Tidak ada
- Riwayat Kejang : Tidak ada
- Penggunaan Obat Kejang : Tidak pernah
g. Status postikal : tidak ada kelainan Cara mengontrol : -
Tanda (Obyektif) :
a. Pemeriksaan Saraf Kranial : tidak ada kelainan, pasien mampu
mengenali bau yang diberi perawat
b. Pemeriksaan Fungsi Sensorik : pasien mampu merasakan rangsang
panas dan dingin yang diberi perawat
c. Pemeriksaan Fungsi Motorik : pada ekstremitas pasien sebelah kiri
mengalami kelemahan. Kekuatan otot :
2 5
2 5
d. Pemeriksaan Refleks : ketika tendon patella pasien diketuk pada bagian
ektremitas kiri pasien memiliki skala 1 yaitu hypoactive atau terjadi
kelemahan/penurunan respon
 e. Pemeriksaan Saraf Otonom : keluarga pasien mengatakan BAK
pasien dibantu dengan menggunakan selang kateter, BAB pasien
dibantu dengan menggunakan pispot

D. DATA PENUNJANG
1. Pemetiksaan Laboratorium
Hari, tanggal Pemeriksaan : 21-11-19/ Jam 06.17

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
L
Hemoglobin 9,4 g/dl 12,2 – 17,3
L
Hematokrit 26,90 - 40 – 52
Jumlah Lekosit 9,7 /uL 3,8 – 10,6
Jumlah Trombosit 155 /uL 150 – 400
KIMIA KLINIK
H
Ureum 211,5 mg/dl 17,0 – 43,0
H
Creatinin 11,8 0,6 – 1,1
mg/dl
L
Natrium 134,0 mmol/L 135,0 – 147,0
mmol/L
Kalium 3,90 3,50 – 5,0
Calsium 1,04 mmol/L 1,00 – 1,15

2. Pemeriksaan Diagnostik

a. Rontgen

KESAN:
Kardiomegali (LVH)
Pulmo : Tak tampak kelainan
Tulang dan jaringan lunak baik
 b. EKG
Vent rate 97 bpm Normal sinus rhythm
QRS duration 104 ms ST & T wave abnormality, consider
QT/QTc 396/502 ms lateral ischemia
PR interval 146 ms Prolonged QT
P duration 48 ms Abnormal ECG
RR Interval 618 ms
P-R-T axes 41-8 125

3. Terapi

No Jenis Obat Dosis Cara Pemberian

NON INJEKSI
1. Amlodipine 1x10 mg Oral
1. Candesartan 1x16 mg Oral
Clopidogrel 1x1 tab Oral
INJEKSI
Cefotaxime 3x1 g Injeksi
Furosemide 6 amp/24 jam Injeksi
JENIS INFUS
RL 10 Tpm Intravena
II. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Suplai darah dan O2 Resiko
- Pasien mengatakan tidak otak menurun ketidakefektifan
mampu untuk berjalan perfusi jaringan
dan menopang badan cerebral
sendiri
- Pasien mengatakan
mempunyai riwayat
hipertensi
- Pasien mengatakan otot
wajah terasa kaku
DO:
- Klien berbicara pelo
tidak jelas
- Klien tampak lemah
pada tubuh sebelah kiri
- TTV:
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,8 ℃
2. DS: Penurunan kekuatan Hambatan mobilitas
- Pasien mengatakan otot fisik
lemah pada tubuh
sebelah kiri
- Pasien mengatakan tidak
mampu untuk berjalan
dan menopang badan
sendiri
- Keluarga pasien
mengatakan aktivitas
pasien dibantu oleh
keluarga
 DO:
- Pasien tampak terbaring
ditempat tidur
- Penurunan tonus otot
pada anggota gerak
pasien
- Kekuatan otot
2 5
2 5

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan Suplai
darah dan O2 otak menurun
2. Hambatan mobilitas fisik berhububungan dengan penurunan kekuatan otot

IV. INTERVENSI
No. TUJUAN INTERVENSI RASIONAL TTD
Dp
1. Setelah dilakukan NIC :
tindakan 1. Pantau TTV 1. Peningkatan tekanan DESY
tiap jam dan darah sistemik yang
keperawatan selama
catat hasilnya diikuti dengan
3x24 jam di 2. Kaji respon penurunan tekanan
harapkan Resiko motorik darah diastolik
terhadap merupakan tanda
ketidakefektifan
perintah peningkatan TIK.
perfusi jaringan sederhana Napas tidak teratur
cerebral dapat 3. Pantau status menunjukkan
neurologis adanya peningkatan
teratasi dengan
secara teratur TIK
kriteria hasil : 4. Dorong 2. Mampu mengetahui
a. Mampu latihan kaki tingkat respon
mempertahankan aktif/ pasif motorik pasien
5. Kolaborasi 3. Mencegah/menurun
tingkat pemberian kan atelektasis
kesadaran obat sesuai 4. Menurunkan statis
b. Fungsi sensori indikasi vena
6. Pertahankan 5. Menurunkan resiko
dan motorik
posisi head up terjadinya
membaik pada posisi komplikasi
anatomis atau 6. Menambah saturasi
posisi kepala oksigen
o
30 7. Memperlancar
7. Pertahankan peredaran darah
tirah baring
dan ciptakan
lingkungan
yang nyaman.
2. Setelah dilakukan NIC : 1. Mengajarkan klien
tindakan tentang dan pantau DESY
1. Ajarkan klien penggunaan alat bantu
keperawatan selama tentang dan mobilitas klien lebih
3x24 jam hambatan pantau mudah.
mobilitas fisik dapat penggunaan 2. Membantu klien dalam
alat proses perpindahan
teratasi dengan bantu mobilitas. akan membantu klien
kriteria hasil : 2. Ajarkan dan latihan dengan cara
a. Mendemonstrasi bantu klien tersebut.
dalam proses 3. Pemberian penguatan
kan rentang
 gerak (ROM) positif selama aktivitas
perpindahan. akan mem-bantu klien
b. Mempertahanka
3. Berikan semangat dalam
n integeritas penguatan latihan.
kulit. positif selama 4. Mempercepat klien
beraktivitas. dalam mobilisasi dan
4. Ajarkan teknik mengkendorkan otot-
latihan ROM otot
5. Pantau tingkat 5. Mengetahui
kemampuan perkembngan
mobilisasi klien mobilisasi klien
sesudah latihan ROM
6. Observasi kulit
diatas tonjolan
tulang.

V. IMPLEMENTASI

NO.D HARI TGL JAM TINDAKAN DAN RESPON TTD

P
1. 2 Senin, 18 September - Memantau TTV DESY
09.00 S : Pasien mengatakan bersedia di
ukur tanda-tanda vital
O : Pasien di ukur ttv oleh
perawat
TD : 140/90 mmHg
S : 36,9℃
RR : 23x/menit
N : 90x/menit

1 09.45 - Memantau status neurologis DESY

S: Pasien kooperatif
O: Kesadaran Composmentis,
GCS 15 orientasi terhadap orang,
waktu kurang baik

1.2 10.30 - Kolaborasi pemberian obat DESY

sesuai indikasi
 S : Pasien mengatakan mau
diberikan obat injeksi
O : perawat memberikan injeksi
cefotaxime, Furosemide melalui
intravena pasien.

2 12.30 - Mengajarkan dan membantu DESY

klien dalam proses
perpindahan
S: Pasien mengatakan bersedia
dibantu perawat dalam
perpindahan
O : Pasien tampak kooperatif saat
diajarkan perawat

Selasa, 19 November - Memantau TTV DESY

1.2
2019 S : Pasien mengatakan bersedia di
07.30 ukur tanda-tanda vital
O : Pasien di ukur ttv oleh
perawat
TD : 130/90 mmHg
S : 36,5℃
RR : 21x/menit
N : 95x/menit

08.45 - Mengajarkan teknik latihan DESY

2 ROM
S : Pasien mengatakan mau
diajarkan teknik ROM
O : Pasien kooperatif saat diajari
perawat

- Pertahankan Tirah baring dan

09.30 ciptakan lingkungan yang DESY
 aman.
2
S : Pasien mengatakan mau di
ajari miring kanan kiri oleh
perawat
O : Pasien kooperatif saat diajari
perawat

10.30 - Kolaborasi pemberian obat DESY

sesuai indikasi
1.2 S : Pasien mengatakan mau
diberikan obat lewat oral
O : perawat memberikan obat
amlodipine, candesartan
clopidogrel

12.00 - Memberikan posisi head DESY

up/posisi kepala 30o
1
S : Pasien mengatakan bersedia
diberikan posisi head up
O : Pasien tampak lebih nyaman
diberikan perawat posisi head up

Rabu, 20 November - Kaji respon motorik terhadap DESY

2019 perintah sederhana
1 S : Pasien kooperatif
14.30
O : Pasien dapat menggerakan
jarinya sesuai arahan perawat

15.45 - Memantau TTV DESY

S : Pasien mengatakan bersedia di
1.2
ukur tanda-tanda vital
O : Pasien di ukur ttv oleh
 perawat
TD : 130/90 mmHg
S : 36,8℃
RR : 20x/menit
N : 93x/menit
16.30 DESY
- Mengajarkan teknik latihan
ROM
2 S : Pasien mengatakan mau
diajarkan teknik ROM
O : Pasien kooperatif saat diajari
perawat
17.45 DESY
- Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
S : Pasien mengatakan mau
1.2
diberikan obat lewat oral
O : perawat memberikan obat
amlodipine, candesartan
clopidogrel
19.00 DESY
- Memantau status neurologis
S: Pasien kooperatif
O: Kesadaran Composmentis,
1
GCS 15 orientasi terhadap orang,
waktu baik
VI. EVALUASI

No.D HARI, TGL & RESPON PERKEMBANGAN TTD

p PUKUL
1. Senin, 18 November S: DESY
2019 - Pasien mengatakan tidak mampu
13.00 untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
- Pasien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi
- Pasien mengatakan otot wajah terasa
kaku
O:
- Klien berbicara pelo tidak jelas
- Klien tampak lemah pada tubuh
sebelah kiri
- TTV:
TD : 140/90 mmHg
N : 90x/menit
RR : 23x/menit
S : 36,8 ℃
A: Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Kolaborasi pemberian obat
- Pantau neurologis pasien
- Kaji respon motorik pasien
2. 13.00 S : DESY
- Pasien mengatakan lemah pada
tubuh sebelah kiri
- Pasien mengatakan tidak mampu
untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
- Keluarga pasien mengatakan
aktivitas pasien dibantu oleh
 keluarga
O:
- Pasien tampak terbaring ditempat
tidur
- Penurunan tonus otot pada anggota
gerak pasien
- Kekuatan otot
Ekstremitas kiri :2
Ekstremitas kanan : 5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan,
- Ajarkan ROM aktif/pasif
- Ajarkan tirah baring
1. Selasa, 19 S: DESY
September 2019 - Pasien mengatakan belum mampu
14.00 untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
- Pasien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi
- Pasien mengatakan otot wajah masih
terasa kaku
O:
- Klien masih berbicara pelo tidak
jelas
- Klien tampak lemah pada tubuh
sebelah kiri
- TTV:
TD : 130/90 mmHg
N : 95x/menit
RR : 21x/menit
S : 36,5 ℃
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. 14.00 S: DESY
 - Pasien mengatakan masih lemah
pada tubuh sebelah kiri
- Pasien mengatakan tidak mampu
untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
- Keluarga pasien mengatakan
aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga
O:
- Pasien tampak terbaring ditempat
tidur
- Penurunan tonus otot pada anggota
gerak pasien
- Kekuatan otot
Ekstremitas kiri :2
Ekstremitas kanan : 5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Rabu, 20 November S: DESY
2019 - Pasien mengatakan belum mampu
19.00 untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
- Pasien mengatakan mempunyai
riwayat hipertensi
- Pasien mengatakan otot wajah masih
terasa kaku
O:
- Klien masih berbicara pelo tidak
jelas
- Klien tampak masih lemah pada
tubuh sebelah kiri
- TTV:
TD : 130/90 mmHg
N : 93x/menit
 RR : 20x/menit
S : 36,8 ℃
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. 19.00 S: DESY
- Pasien mengatakan masih lemah
pada tubuh sebelah kiri
- Pasien mengatakan masih mampu
untuk berjalan dan menopang badan
sendiri
- Keluarga pasien mengatakan
aktivitas pasien masih dibantu oleh
keluarga
O:
- Pasien tampak terbaring ditempat
tidur
- Penurunan tonus otot pada anggota
gerak pasien
- Kekuatan otot
Ekstremitas kiri :2
Ekstremitas kanan : 5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan