A.

Identitas
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. T
b. Umur : 19 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki - laki
d. Alamat : Semarang
e. Suku : Jawa
f. Agama : Islam
g. Pendidikan : SMA
h. Pekerjaan : Pelajar
i. Status Perkawinan : Belum menikah
2. Identitas Penanggung jawab
a. Nama : Tn. T
b. Alamat : Semarang
c. Pekerjaan :-
d. Hubungan : Saudara

13
A. Faktor Presipitasi
Pasien dibawa ke unit gawat darurat RSJD Amino Gondohutomo dengan keluhan bicara
sendiri, sulit tidur dan mondar mandir
B. Faktor Predisposisi
1. Pasien sebelumnya belum pernah masuk RSJ.
2. Pasien sebelumnya mengalami KLL
3. Trauma dalam keluarga atau lingkungan belum dapat di kaji lebih lanjut
4. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit jiwa
5. Tidak ada riwayat kejang, riwayat panas yang tinggi atau gangguan tumbuh kembang
C. Aspek Fisik/ Biologis
1. Tanda tanda vital : TD : 110/70 mm/Hg Nadi : 83 x/mnt Suhu : 36,5 oC
Pernafasan ; 22 x/mnt
2. Ukuran : TB : 160 cm BB : 55kg
3. Keluhan Fisik : tidak ada

D. Aspek Psikososial
1. Genogram

Keterangan :
: Klien
: tinggal serumah

: Laki - laki

: Wanita

Klien merupakan anak terakhir dari 3 bersaudara.

14
 2. Konsep diri
a. Citra dan gambaran tubuh
Pasien mengatakan merasa kurang pada dirinya. Bila ditanya bagian tubuh mana
yang merasa kurang pasien tidak menjawab.
b. Identitas diri
Pasien mengatakan bahwa dia adalah anak pertama dari tiga bersaudara. Pasien
merasa puas dengan kondisinya sebagai laki - laki
c. Peran
Pasien mengatakan mau untuk bersekolah lagi .
d. Ideal diri
Pasien merasa ada keinginan untuk sembuh dari penyakitnya.
e. Harga diri
Pasien merasa malu minder dengan kondisinya sekarang.
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang paling berarti bagi pasien adalah ibunya. Bila mendapatkan masalah
klien cenderung diam dan memendamnya.
b. Peran serta dalam kelompok atau masyarakat
Pasien mengatakan selama dirumah klien jarang mengikuti kegiatan di
masyarakat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain
Pasien mengatakan sulit bersosialisasi dengan yang lainnya.
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan
Pasien mengatakan bahwa beliau beragama Islam. Klien juga menyadari bahwa
dirinya sedang berada di Rumah Sakit Jiwa.
b. Kegiatan Ibadah
Pasien mengatakan jarang sholat 5 waktu.
c. Pasien mengatakan ketika dirumah klien sholat di mushola sekitar rumah klien.
E. Status Mental
1. Penampilan
Penampilan pasien cukup rapi. Pakaian yang di pakai sesuai. Pasien mau mandi.
Masalah keperawatan = -

15
 2. Pembicaraan
Pasien sering berbicara sendiri. Pembicaraan lambat
Masalah keperawatan = -
3. Aktivitas motoric
Pasien terlihat mondar-mandir dan lesu.
Masalah keperawatan = -
4. Alam perasaan
Pasien terlihat khawatir
Masalah keperawatan = -
5. Afek
Pasien memiliki afek yang labil. Bila di ajak berbicara tiba – tiba terdiam dan
menangis .
Masalah keperawatan = -
6. Interaksi selama wawancara
Pasien tidak kooperatif dan kontak mata kurang bila di ajak bicara.
Masalah keperawatan = -
7. Persepsi
Klien mengalami halusinasi pendengaran yang berisi suara – suara. Halusinasi
terjadi satu hari lebih dari 5 kali selama 1 – 2 menit. Respon pasien saat terjadi
halusinasi sesuai dengan stimulus yaitu kadang menangis atau kadang tertawa.
Halusinasi timbul saat sendirian.
Masalah keperawatan = -
8. Proses pikir
Pasien selalu membicarakan hal dengan melompat – lompat, tidak menyelesaikan
topik pembicaraan dengan tuntas (flight of idea)
Masalah keperawatan = -
9. Isi pikir
Tidak ada gangguan pada isi pikir.
Masalah keperawatan = -
10. Tingkat kesadaran
Pasien masih terlihat bingung.
Masalah keperawatan = -

16
 11. Memori
Pasien tidak mampu mengingat kejadian dalam jangka panjang. Yang dibuktikan
dengan klien tidak mengetahui tanggal masuk rumah sakit.
Masalah keperawatan = -
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pasien tidak dapat berkonsentrasi dengan baik dan tidak mampu menjawab atau
melakukan perhitungan sederhana, seperti pasien tidak dapat menghitung jumlah
obat yang diberikan oleh perawat.
Masalah keperawatan = -
13. Kemampuan penilaian
Pasien dapat mengambil keputusan sederhana contoh pasien tidak dapat
memutuskan apakah mau mandi atau mau makan.
Masalah keperawatan = -
14. Daya tilik diri
Pasien tidak menyadari bahwa dirinya sakit dan tidak mengerti bila berada di RSJ.
Masalah keperawatan = -
F. Kebutuhan Perencanaan Pulang
a. Makanan
Pasien makan dan minum tanpa bantuan.
b. BAB/BAK
Pasien mampu BAB / BAK pada tempatnya
c. Mandi
Pasien membutuhka bantuan minimal untuk mandi.
d. Berpakaian dan berhias
Pasien dapat memakai pakaian sendiri. Pasien dapat berdandan dengan rapi.
e. Istirahat dan tidur
Pasien mengatakan susah tidur baik siang hari maupun dimalam hari
f. Penggunaan obat
Pasien dibantu dalam pengambilan obat dan penyediaan obat oleh perawat,
Pasien tidak dapat minum obat sendiri harus dibantu dan di awasi.
g. Pemeliharaan kesehatan
Pasien dapat meminta pertolongan pada perawat jika ada sakit yang dikeluhkan.

17
 h. Aktivitas dalam ruangan
Pasien cenderung berdiam diri dan mondar mandir dalam ruangan.
i. Aktivitas diluar ruangan
Pasien sering berjalan mondar mandir di dalam ruangan. Tempat tinggal :
kebutuhan terhadap tempat tinggal dapat terpenuhi.
G. Mekanisme Koping
Pasien mengatakan apabila pasien mempunyai masalah dipendam saja tidak mau
bercerita dengan ibu ataupun orang lain. Pasien mengatakan lebih suka berdiam diri.
Masalah keperawatan = -
H. Masalah Psikososial dan Lingkungan
Pasien jarang bergaul atau berinteraksi dengan lingkungan sekitar tempat tinggalnya.
Keluarga yang tinggal serumah dengan kedua orang tua dan adik perempuan.
Masalah keperawatan = -
I. Pengetahuan
Klien mengatakan masih sekolah SMA
Masalah keperawatan = -
J. Aspek Medik
1. Diagnosa medik
Skizofrenia tak terinci
2. Terapi medik
Risperidone 1mg, fluoxetine 10mg
K. Analisa Data
No. Data Masalah
1 DS : Gangguan sensori
 Klien mengatakan mendengar suara - suara persepsi : halusinasi
DO :
 Klien mondar-mandir
 Klien tampak khawatir
 Klien terlihat bicara sendiri

L. Masalah Keperawatan

18
 1 Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2 Isolasi sosial
3 Resiko mencederai diri sendiri dan orang lain

M. Pohon Masalah

Akibat Resiko mencederai diri

sendiri/ orang lain

Gangguan sensori persepsi :

Core Problem halusinasi

Sebab
Isolasi sosial

N. Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan sensori persepsi : halusinasi
2 Isolasi sosial

O. Intervensi Keperawatan
No Hari/tgl No Dx Tujuan Intervensi
jam
1 minggu, Ganggua Selama dilakukan 1. Bina hubungan saling percaya
29 n sensori tindakan keperawatan dengan pasien.
desember persepsi : diharapkan pasien dapat 2. Identifikasi halusinasi : isi,
2019 halusinasi mengontrol halusinasi frekuensi waktu terjadi, situasi
14.30 yang dialaminya dengan pencetus, perasaan, respon.
kriteria hasil : 3. Jelaskan cara mengontrol
- Dapat halusinasi ; hardik, obat,
mengidentifikasi bercakap – cakap, melakukan
halusinasi: isi, kegiatan.
frekuensi, waktu 4. Latih pasien mengontrol
terjadi, situasi halusinasi dengan menghardik
pencetus, perasaan, 5. Latih pasien mengontrol
respon halusinasi dengan obat (jelaskan
- Dapat menjelaskan 6 benar : jenis, guna, dosis,
cara mengontrol frekuensi, cara kontiunitas

19
 halusinasi: hardik, minum obat)
obat, bercakap – 6. Latih mengontrol halusinasi
cakap, melakukan dengan bercakap - cakap
kegiatan 7. Latih mengontrol halusinasi
dengan melakukan kegiatan
harian
(mulai 2 kegiatan)
8. Masukkan pada jadwal kegiatan
untuk latihan menghardik,
minum obat dan bercakap –
cakap.

P. Implementasi Keperawatan
Implementasi dan evaluasi hari pertama

Jam/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Minggu, Gangguan sensori SP1P: S:

29 persepsi : 1. Me Pasien mengatakan nama
desember halusinasi mbina hubungan saling saya T. Pasien mampu
2019 percaya kepada klien: mengulangi nama
15.00  Memperkenalkan nama panggilan perawat dan asal
perawat institusi perawat. Pasien
 Nama panggilan perawat mengatakan tidak ada
 Asal institusi suara yang di dengar
 Tujuan interaksi O:
 Menunjukkan sikap empati  Pasien mau
kepada klien selama menyebutkan namanya
interaksi mau berjabat tangan,
2. Me klien duduk
mbuat kontrak waktu untuk bersampingan dengan
interaksi perawat, tampak sedikit
3. Me pendiam , tidak banyak
mbantu pasien identifikasi bergerak selama
halusinasi interaksi.
4. Me  Pasien terlihat diam.
njelaskan cara-cara  Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi mengenal halusinasi.
5. Me  Minum obat dengan
ngajarkan klien untuk bantuan.
mengontrol halusinasi dengan
menghardik. A:
6. Me  Pasien mampu menjalin
mberikan obat untuk kontrol hubungan saling
halusinasi. percaya kepada perawat
7. Me  Masalah kontrol
nciptakan lingkungan yang halusinasi belum

20
 tenang untuk istirahat klien teratasi.
8. Me P :
mbuat kontrak waktu yang  Validasi BHSP pada
akan datang, tujuan interaksi, pasien
tempat interaksi.  Bantu pasien
identifikasi halusinasi
dan kontrol halusinasi
dengan menghardik
 Pertahankan intervensi
SP1P

SP1P: S:
16.00 WIB 1.Membina hubungan saling Pasien mengatakan nama
percaya kepada klien: saya T. Pasien mampu
 Mengingatkan kembali nama mengulangi nama
perawat panggilan perawat dan asal
 Nama panggilan perawat institusi perawat. Pasien
 Asal institusi mengatakan ada suara yang
 Tujuan interaksi di dengar
 Menunjukkan sikap empati O:
kepada klien selama  Pasien mau berjabat
interaksi tangan dengan perawat,
klien mau duduk
2. Mengingatkan kontrak waktu sampingan dengan
untuk interaksi yang sudah perawat, klien tampak
dijanjikan dan tujuan interaksi bingung, pendiam,
3. Membuat kontrak waktu untuk tidak fokus selama
interaksi interaksi.
4. Membantu pasien identifikasi  Pasien mampu
halusinasi mengenali halusinasi.
5. Menjelaskan cara-cara  Pasien mempraktikkan
mengontrol halusinasi kegiatan halusinasi
6. Mengajarkan klien untuk dengan menghardik
mengontrol halusinasi dengan
menghardik.
7. Menciptakan lingkungan yang A:
tenang untuk istirahat klien  Pasien mampu menjalin
8. Membuat kontrak waktu yang hubungan saling
akan datang, tujuan interaksi, percaya kepada perawat
tempat interaksi.  Masalah kontrol
halusinasi belum
teratasi.

 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan obat.

21
  Lanjutkan intervensi
SP2P

Implementasi dan evaluasi hari kedua

Jam/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Senin, 30 Gangguan sensori SP2P: S:

desember persepsi : 1. Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
2019 halusinasi percaya kepada klien: nama saya T. Pasien
15.00  Memperkenalkan nama mampu mengulangi
perawat nama panggilan
 Nama panggilan perawat perawat dan asal
 Asal institusi institusi perawat.
 Tujuan interaksi  Pasien mengatakan ada
 Menunjukkan sikap empati suara yang di dengar.
kepada klien selama  Pasien mengatakan
interaksi bersedih
2. Membuat kontrak waktu  Pasien mengatakan
untuk interaksi kapan pulang.
3. Mengevaluasi kegiatan O:
menghardik  Pasien mau berjabat
4. Melatih pasien mengontrol tangan dengan perawat,
halusinasi dengan obat klien mau duduk
(jelaskan 6 benar: jenis, sampingan dengan
guna, dosis, frekuensi, cara, perawat, klien tampak
kontuinitas minum obat) bingung, pendiam,
5. Menciptakan lingkungan yang tidak fokus selama
tenang untuk istirahat klien interaksi.
6. Membuat kontrak waktu yang  Pasien mampu
akan datang , tujuan mengenali halusinasi.
interaksi, tempat interaksi  Pasien mempraktikkan
kegitan halusinasi
dengan menghardik
 Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi.
 Pasien terlihat tiba –
tiba menangis.
 Minum obat dengan
bantuan

A:
 Pasien mampu menjalin
hubungan saling
percaya kepada perawat
 Masalah kontrol
halusinasi belum
teratasi.

22
  P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan bercakap -
cakap
Lanjutkan intervensi
SP3P
SP3P: S:
17.00 WIB 1.Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
percaya kepada klien: masih sering
 Mengingatkan kembali nama mendengar suara –
perawat suara
 Nama panggilan perawat  Pasien mengatakan
 Asal institusi bersedih.
 Tujuan interaksi  Pasien mengatakan
 Menunjukkan sikap empati kapan pulang
kepada klien selama O:
interaksi  Pasien mau berjabat
2. Mengingatkan kontrak waktu tangan dengan perawat,
untuk interaksi yang sudah klien mau duduk
dijanjikan dan tujuan sampingan dengan
interaksi perawat, klien tampak
3. Mengevaluasi kegiatan bingung, pendiam,
menghardik dan minum obat tidak fokus selama
4. Melatih kontrol halusinasi interaksi.
dengan bercakap – cakap.  Pasien belum mampu
5. Menciptakan lingkungan mengontrol halusinasi
yang tenang untuk istirahat dengan menghardik
pasien  Pasien belum mampu
6. Membuat kontrak waktu yang untuk bercakap – cakap
akan dating, tujuan interaksi, dengan teman
tempat interaksi  Minum obat dengan
bantuan.

A:
 Pasien mampu
menjalin hubungan
saling percaya kepada
perawat
 Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi
 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi

23
 dengan bercakap -
cakap
 Pertahankan intervensi
SP3P

Implementasi dan evaluasi hari ketiga

Jam/Tgl Dx Keperawatan Implementasi Evaluasi

Selasa, 31 Gangguan sensori SP3P: S:

desember persepsi : 1. Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
2019 halusinasi percaya kepada klien: nama saya T. Pasien
08.00  Memperkenalkan nama mampu mengulangi
perawat nama panggilan
 Nama panggilan perawat perawat dan asal
 Asal institusi institusi perawat.
 Tujuan interaksi  Pasien mengatakan ada
 Menunjukkan sikap empati suara yang di dengar.
kepada klien selama  Pasien mengatakan
interaksi sudah mandi dan
2. Membuat kontrak waktu makan.
untuk interaksi O:
3. Mengevaluasi kegiatan  Pasien mau berjabat
menghardik dan minum obat tangan dengan perawat,
4. Melatih pasien mengontrol pasien mau duduk
halusinasi dengan bercakap – sampingan dengan
cakap perawat, pasien tampak
5. Menciptakan lingkungan yang bingung, pendiam,
tenang untuk istirahat klien tidak fokus selama
6. Membuat kontrak waktu yang interaksi.
akan datang , tujuan  Pasien mampu
interaksi, tempat interaksi mengenali halusinasi.
 Pasien terlihat bercakap
– cakap dengan teman
 Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi.
 Pasien terlihat tiba –
tiba menangis.
 Minum obat dengan
bantuan
A:
 Pasien mampu menjalin
hubungan saling
percaya kepada perawat
 Masalah kontrol
halusinasi belum
teratasi.
 P:
 Validasi BHSP pada

24
 pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan melakukan
kegiatan harian.
lanjutkan intervensi
SP4P
SP4P: S:
10.00 WIB 1. Membina hubungan saling  Pasien mengatakan
percaya kepada klien: masih sering
 Mengingatkan kembali nama mendengar suara –
perawat suara
 Nama panggilan perawat  Pasien mengatakan
 Asal institusi bersedih.
 Tujuan interaksi O:
 Menunjukkan sikap empati  Pasien mau berjabat
kepada klien selama tangan dengan perawat,
interaksi klien mau duduk
 Mengingatkan kontrak sampingan dengan
waktu untuk interaksi yang perawat, klien tampak
sudah dijanjikan dan tujuan bingung, pendiam,
interaksi tidak fokus selama
5. Mengevaluasi kegiatan interaksi.
menghardik, obat, bercakap  Pasien mampu
– cakap. mempraktekan kegiatan
4. Melatih pasien mengontrol menghardik
halusinasi dengan melakukan  Pasien terlihat bercakap
kegiatan harian. – cakap dengan teman
5. Menciptakan lingkungan yang  Pasien mampu
tenang untuk istirahat klien melakukan kegiatan
mempersiapkan makan
6. Membuat kontrak waktu yang siang dan
akan dating, tujuan interaksi, membersihkan meja
tempat interaksi makan.
A:
 Pasien mampu
menjalin hubungan
saling percaya kepada
perawat
 Pasien belum mampu
mengontrol halusinasi
 P:
 Validasi BHSP pada
pasien
 Ajarkan pasien
mengontrol halusinasi
dengan menilai
kemampuan mandiri
dan kontrol halusinasi.

25
  Pertahankan intervensi
SP5P

26