KEPOLISIAN DAERAH BENGKULU

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK.III BENGKULU
JL. Veteran No. 2 Kel. Jitra Telp .(0736) 341086 Bengkulu
RM
FORMULIR ASSESSMEN ULANG NYERI
No. RM :

Nama Pasien : Lk/Pr Ruangan :

Tgl. Lahir : Umur : th. Kelas :

TANGGAL/JAM ASSESMEN :

P : ______________________________________________________________________________

Q : ______________________________________________________________________________

R : ______________________________________________________________________________

S : ______________________________________________________________________________

T : ______________________________________________________________________________

Keterangan :
 P = Provokatif yang memprovokasi nyeri apa yang menjadi penyebab nyeri? Rudapaksa, benturan?
Apa yang membuat lebih baik atau lebih buruk?
 Q = Quality/Kualitas : seperti apa rasanya?
Seperti tertusuk benda tajam, tumpul, sakit, berdenyut, ditusuk jarum, dll?
 R = Regio/Radiasi Daerah Nyeri dimana rasa sakit itu berada?
Menyebar kemana?
 S = Severity/Skala : seberapa berat pakai skala 0 s.d 10
 T = Tempo/Timing : waktu yang berkaitan dengan nyeri Kapan nyeri datang?
Apakah rasa sakit itu datang dan pergi atau ituterus menerus?

Skala Nyeri NRS :

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Keterangan :
 0 = tidak nyeri
 1–3 = nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari – hari)
 4–6 = nyeri sedang (gangguan nyata terhadap aktivitas sehari – hari)
 7 – 10 = nyeri berat (tidak dapat melakukan aktivitas sehari – hari)

FLACC Behavioral pain Assessment scale :

SKOR
KRITERIA
0 1 2
Sering sampai konstan
Tidak ada ekspresi tertentu, Sesekali meringis, mengerutkan
Face (wajah) mengerutkan kening, rahang
senyum kening, menarik diri, tidak tertarik
terkatup, dagu gemetaran
Legs (kaki) Posisi normal, santai Cemas, gelisah, tegang Menendang, menarik kaki
Berbaring tenang, posisi normal, Mengeliat, mondar – mandir, Melengkung kaku atau
Activity (aktifitas)
bergerak dengan mudah tegang menyentak/kejang
Tidak ada teriakan (terjaga atau Mengerang, merintih, sesekali Menangis terus, teriak atau isak
Cry (tangis)
tertidur) mengeluh tangis, sering mengeluh
Sesekali dapat diyakinkan
Sulit untuk dihibur atau dibuat
Consolability Puas/senang, santai dengan sentuhan, pelukan,
nyaman
diajak berbicara, dialihkan
0 : tidak nyeri,1 – 3 : nyeri ringan,4 – 6 : nyeri sedang,7 – 10 : nyeri berat sekali

Catatan : FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun

WBS (Wong Baker Scale/Faces Pain Rating Scale) untuk usia > 3 tahun s/d & than atau pasien yang tidak kooperatif
NRS (Numerical Rating Scale) untuk usia > 7 tahun