Anda di halaman 1dari 16

BORANG BANGSAL

9-8-2019

1. Nama : Samsuar √
Usia : 66 tahun
MR : 236617
Alamat : Sikabu

P/
- IVFD RL 8 jam/kolf
- Inj Ceftriaxone 2x1 gram iv
- Inj Ranitidin 2x1 amp iv
- Inj Ondansentron 2x1 amp iv
- Sucralfat syr 3xcth I po
- Curcuma 2x1 tab po
- Urdafalk 3x1 tab po
- Sistenol 3x1 tab po

S/
- Mual dan muntah sejak 1 minggu SMRS. Muntah sering frekuensi >5x/hari,
terutama tiap kali makan dan minum. Pasien sulit makan karena muntah
- Badan terasa lemah
- Nyeri perut (+) nyeri dada tidak ada
- Demam tidak ada
- BAB encer tidak ada. BAK sedikit, nyeri BAK tidak ada
- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung, riwayat kuning disangkal

O/
KU : sakit sedang
TD : 100/80 mmhg
Nadi : 98x/mnt tidak kuat angkat
Nafas : 24x/mnt
T : 36,5C
Mata : kinjungtiva tidak anemis, sklera kuning (+/+)
Thoraks : pulmo vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, cor dalam batas normal
Abdomen : Distensi (-), NT epigastrium (+), Nyeri tekan perut kanan atas (+), Nyeri
lepas (-) turgor baik
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Labor :
Hb/ Ht / Leu / Tromb = 14,9 / 44% / 10.480 / 140.000
Na / K / Cl = 133 / 5,5 / 102
Bil total / Bil direk / Bil indirek = 5,7 / 2,5 / 3,1
SGOT / SGPT = 106 / 304
Alb / Glob = 3,9 / 1,5

USG Abdomen :
- Hepatomegali, dinding buli menebal, ekostruktur parenkim caput pankreas agak
menurun
- Kesan : pankreatitis dd/ sistitis

A/ Pankreatitis Akut + Sistitis + AKI

2. Nama : Syafrudin √
Usia : 67 tahun
MR : 946517
Alamat : Jorong Gantiang Singgalang

P/
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Inj Kalnex 3x250 mg iv
- Inj Vit K 3x1 amp iv
- Inj Ranitidin 2x1 amp iv
- Urinter 2x1 tab po
- Hytroz 1x2 mg po
- Inj Ceftriaxone 1x2 gram iv
- Paracetamol 3x500 mg
- Transfusi PRC 4 kolf

S/
- Buang Air Kecil berdarah sejak 1 bulan terakhir, pasien mengaku BAK bercampur
darah warna merah segar. Terkadang BAK terasa tidak lampias (+). Nyeri saat
BAK disangkal
- Nyeri perut bawah (+) nyeri dirasakan hilang timbul
- Mual (-) muntah (-) Demam (-)
- BAB tidak ada keluhan
- Penurunan BB disangkal
- Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung sebelumnya disangkal. Riwayat
keganasan pada keluarga disangkal

O/
KU : sakit sedang
TD : 135/85 mmhg
HR : 85x/mnt
RR : 20x/mnt
T : 36,6 C
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Abdomen : distensi (-), NT Epigastrium (+), NT suprapubik (+), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, udem pretibia (+/+) minimal

Labor :
Hb / Ht / Leu / Tromb = 5,2 / 19% / 6.110 / 209.000
Ur / Cr = 48 / 2,7

Urinalisa :
Warna : merah darah
Eritrosit : >20/lpb
Leukosit : >20/lpb
Protein : +2

USG Abdomen :
- Tampak massa di sisi inferior buli susp malignansi dd/ infiltrat massa prostat susp
maligna ke dinding inferior buli + hidronefrosis grade I

A/ Anemia Berat ec Hematuria ec tumor buli

3. Nama : Hasan Basri √


Usia : 71 tahun
MR : 917309
Alamat : Jorong Kubu Nan Ampek

P/
- IVFD 12 jam/kolf
- Inj Ranitidin 2x1 amp iv
- Inj ceftriaxone 1x2 gram iv
- Paracetamol inf 1 gram iv
- Azitromisin 1x500 mg po
- Curcuma 2x1 tab po
- Asetilsistein 3x200 mg po
- Meloxicam 2x7,5 mg po

S/
- Sesak nafas sejak 1 hari SMRS. Sesak tidak menciut, sesak tidak dipengaruhi
cuaca dan aktivitas
- Batuk (+), berdahak warna putih sejak 1 minggu ini
- Demam sejak 1 minggu yang lalu
- Kaki kanan terasa nyeri bila digerakkan. Lemah anggota gerak disangkal
- Nafsu makan menurun (+) sejka 1 minggu terakhir
- Pasien riwayat kontrol ke poli orthopedi

O/
KU : sakit sedang
TD : 101/ 54 mmhg
Nd : 91x/mnt
Nf : 26x/mnt
T : 39 C
Thoraks : pulmo bronkovesikuler , Rh+/+, wh -/- cor irama teratur bising (-)
Abdomen : distensi (-) NTE (-) BU (+) Normal
Ekstremitas : Akral hangat, perfusi baik, edem -/-, kerniq sign (-)

Labor :
Hb / Ht / Leu / Tromb = 9,1 / 28% / 21.080 / 642.000
Ur / Cr = 39 / 1,0

Rontgen thoraks : Infiltrat kedua lapangan paru (+)

A/ CAP + LBP

4. Nama : Rayhan Peza √


Usia : 17 tahun
MR : 966517
Alamat : Ganting

P/
- IVFD RL 6 jam/kolf
- Inj Ranitidin 2x1 amp iv
- Inj Ondansentron 2x1 amp iv
- Inj Ceftriaxone 2x1 gram iv
- Tiamfenikol 3x500 mg po
- Paracetamol 4x500 mg po
- Vit B comp 3x1 tab po
- Cek Darah rutin / hari
S/
- Demam sejak 4 hari SMRS. Demam meningkat ketika sore-malam hari, menurun
ketiga pagi hari. Demam tidak menggigil.
- Mual (+), muntah (+) frekuensi 3x isi apa yang dimakan
- Bibir tampak merah, bibir kering (+) gusi berdarah disangkal, mimisan disangkal
- Nyeri ulu hati (+) sesak nafas (-)
- Mencret (+) 1 kali kemarin. BAB berdarah disangkal BAB kehitaman disangkal
- BAK tidak ada keluhan

O/
KU : sedang
TD : 114/87 mmhg
Nd : 108x/mnt
Nf 20x/mnt
T : 39.3 C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : cor dan pulmo dalma batas normal
Abdomen : distensi (-), NT epigastrium (+), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat,perfusi baik

Labor :
Hb / Ht / Leu / Tromb = 17,6 / 50% / 1.520 / 25.500
Widal test : ty O 1/320 ty H 1/320 (+)

A/ DHF grade II + Demam thypoid

5. Nama : Khairani √
Usia : 16 tahun
MR : 706017
Alamat : Pitalah

P/
- IVFD Asering 8 jam/kolf
- Inj Ceftriaxone 1x2 gram iv
- Paracetamol 3x1 tab po
- Inj Ranitidin 2x1 amp iv
- Sucralfat 3xcth I po
- Neurodex 2x1 tab po
S/

- Demam sejak 29 hari yang lalu, hari ke-7 dan 10 cek darah, hasil dalam batas
normal. Demam hilang timbul, kadang menggigil
- Batuk berdahak (+) warna puith, sejak 2 minggu yang lalu, sesak nafas (-)
- Mual (+), muntah (+) frekuensi 1x, sejak 1 minggu SMRS.
- Sakit kepala (+)
- BAB terakhir 2 hari yang lalu, konsistensi biasa, Bak tidak ada keluhan
- Penurunan BB ada dari 52kg-> 48kg
- Riwayat penyakit batuk lama dikeluarga disangkal

O/
KU : sedang
TD : 110/70 mmhg
Nd : 110x/mnt
Nf : 20x/mnt
T : 37,8 C
Thoraks : pulmo vesikuler, Rh -/-, Wh -/-, cor irama teratur bising (-)
Abdomen : Distensi (-) NT epigastrium (+) BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hanbat, perfusi baik

Labor :
Hb / Ht / Leu / Tromb = 12 / 30% / 7.810 / 234.000
Widal test = ty H (+) 1/320 ty O (+) 1/320

A/ Thypoid Fever

10-8-2019

6. Nama :
7. Nama :
8. Nama :
9. Nama :
10. Nama :

12-8-2019

13-8-2019

11. Nama : Rinaldi √


Usia : 35 tahun
MR : 191708
Alamat : Sialaiang Bawah

P/
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Inj. Dexamethasone 3 x 1 mg iv
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Kolkisin 3 x 1 tab po
- Lansoprazole 1 x 30 mg po
- Na Diclofenac 2 x 50 mg po
- Amlodipin 1 x 5 mg po

S/
- Nyeri dan benjolan-benjolan pada kedua lengan, tanga, tungkai hingga kaki.
Pasien telah dikenal menderita asam urat. Asam urat di kedua kaki meradang 1
hari yang lalu, memerah (+), terasa nyeri (+), pasien sulit berjalan
- Demam (-) mual (-) muntah (-)
- Badan terasa letih, nafsu makan menurun 2 hari terakhir
- Riwayat hipertensi (+) riwayat penyakit gout sejak 15th yang lalu, kontrol rutin ke
dr. Sp.PD

O/
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/90 mmhg
Nadi : 86x/mnt
Nafas : 20x/mnt
T : 36,5 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : cor dan pulmo dalam batas normal
Abdomen : distensi (-), NTE (+) BU (+) Normal
Ekstremitas : tofus (+) dikedua lengan, sendi metakarpal, inerpahalang
Tofus (+) di kedua kaki, podagra (+), hiperemis (+) nyeri tekan (+)

Hasil Labor :
Hb /Ht / Leu / tromb : 12,9 / 40% / 9.010 / 316.000
GDR : 109 mg/dl
As. Urat : 8,6 mg/dl
EKG : sinus rythm (dalam batas normal)

A/
- Arthritis Gout + Flare
- HT stage I

12. Nama

14-8-2019

13. Nama : Suarni √


Usia : 52 tahun
MR : 462317
Alamat : Malalo

P/
- IVFD RL 12 jam / kolf
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram iv
- Urinter 2 x 1 tab po
- Urdafalk 2 x 1 tab po
- Scopamin 2 x 1 tab po
- Amlodipin 1 x 5 mg po
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Sucralfat 3 x cth 1 po
- Curcuma 2 x 1 tab po

S/
- Nyeri perut kanan atas menjalar ke punggung sejak 2 hari SMRS. Nyeri terasa
terus menerus. Mual (+), muntah (+) 1 hari yang lalu, keluar apa yang dimakan
- Riwayat mata dan kulit kuning disangkal
- BAB warna pucat tidak ada, kencing warna kecoklatan (-)
- Demam (-)
- Nafsu makan menurun 2 hari terakhir
- Pasien riwayat batu empedu rutin kontrol ke dr. Sp.PD
- Riwayat hipertensi (+) DM (-)

O/
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 140/85 mmhg
Nadi : 86 x /mnt
Nafas : 21 x / mnt
T : 36,5 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Thoraks : cor irama teratur, bising (-). Pulmo vesikuler, rh -/-, wh -/-
Abdomen : distensi (-), NTE (+), NT perut kanan atas (+), fluktuasi (-), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik, udem -/-

Hasil labor :
Hb / Ht / leu / tromb : 13 / 40% / 10.190 / 319.000
Ur / Cr : 25 / 0,7
Na / K / Cl : 138 / 4,5 / 108
EKG : sinus Rythm (dalam batas normal)
Urinalisa:
Warna : kuning keruh
Leukosit : 4-8 / lpb
Eritrosit : 4-6 / lpb
Protein : (-)

A/
- Kolik bilier ec kolelithiasis + kolesistitis
- Hipertensi stg I
- Dispepsia

14. Nama : Debi Irawan √


Usia : 22 tahun
MR : 159117
Alamat : Silaiang Bawah

P/
- IVFD RL 12 jam/kolf
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram iv
- Inj. Furosemid 2 x 1 amp iv
- Bicnat 2 x 1 tab po
- Asam foalt 1 x 1 tab po
- Amlodipin 1 x 10 mg po
- Candesartan 1 x 16 mg po
- Novorapid 3 x 4 IU SC

S/
- Sesak nafas sejak 1 hair SMRS, sesak terus menerus, tidak menciut, tidak
dipengaruhi posisi, sesak disertai dengan keringat dingin
- Badan sembab (+), kedua kaki sembab (+) sejak 2 bulan terakhir
- Pandangan kedua mata buram sejak 6 bulan terakhir
- kepala terasa pusing (+) badan terasa letih (+)
- Mual (-) muntah (-) deman (-)
- Pasien riwayat DM (diketahui 8 bulan yang lalu, tidak rutin minum obat)
- Pasien riwayat kontrol ke poli ginjal tidak teratur
- Riwayat hipertensi (+)

O/
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 170/100 mmhg
Nadi : 72x/mnt
Nafas : 26x/mnt
Mata : konjungtiva anemis (+/+), sklera tidak ikterik
Thoraks: cor irama teratur, bising (-). Pulmo vesikuler Rh -/- Wh -/-
Abdomen : asites (+), NTE (-) BU (+) Normal
Ekstremitas : Udem tungkai (+/+) pitting

Hasil labor:
Hb / Ht / Leu / Tromb : 8,5 / 25% / 10.110 / 345.000
GDR : 328 mg /dl
Ur / Cr : 113 / 3.9

A/
- DM tipe 2 tidak terkontrol
- CKD stg IV
- Retinopati Diabetikum

16-8-2019

15. Nama : Yusna √


Usia : 76 tahun
MR : 846917
Alamat : Sigando

P/
- IVFD RL 12 jam / kolf
- Inj. Kalnex 3 x 500 mg iv
- Inj. Vit K 3 x 1 amp iv
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram iv
- New Diatab 2-1-1 po
- Curcuma 2 x 1 tab po
- Metronodazole 3 x 500 mg po
- Ketoprofen 2 x 1 tab po
S/
- BAB berdarah sejak 1 minggu SMRS, darah kadang keluar bersama BAB, kadang
keluar lebih dulu sebelum BAB, darah merah segar, kadang pekat, jumlah cukup
banyak tiap kali BAB
- BAB encer sejak 1 minggu terakhir, lendir (-), frekuensi sekitar 4x/hari
- BAK tidak ada keluhan
- Nyeri perut bawah (+) mual (-) muntah (-)
- Riwayat minum obat untuk nyeri sendi (-)
- Riwayat muntah darah disangkal
- Riwayat hioertensi (+) riwayat DM (-)

O/
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 115 / 75 mmhg
Nadi : 95x/mnt
Nafas : 20x/mnt
T : 36,5 C
Kulit : tampak pucat (+)
Mata : konjungtiva subanemis (+/+) sklera tidak ikterik
Thoraks : cor irama teratur, bising (-). Pulmo vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : distensi (-), BU (+) Meningkat, NT iliaca dextra dan sinistra (+/+), NL (-)
Anus : inspeksi massa (-), RT ; handschoen darah (+)
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Hasil labor :
Hb / Ht / Leu / Tromb : 10 ,3 / 34% / 21.850 / 397.000
GDR : 104 mg/dl
Na / K / Cl : 132 / 4,0 / 103

A/ Hematoskezia ec disentri

16. Nama : Bujang √


Usia : 49 tahun
MR : 926917
Alamat : Bungo Tanjung

P/
- IVFD NaCl 0,9% 12 jam / kolf
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram iv
- Inj. Metronidazole 3 x 500 mg iv
- Inj. Kalnex 2 x 1 amp iv
- Inj. Vit K 2 x 1 amp iv
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Insulin Homolog Mix 2 x 8 IU
- Paracetamol 3 x 500 mg po
- Transfusi PRC 5 kolf

S/
- Diare sejak 1 bulan yang lalu, frekuensi >5x / hari, konsistensi cair campur ampas,
warna kehitaman. Keluar darah segar tidak ada, lendir (-)
- Tukak pada paha kanan (+), awalnya muncul benjolan 1 bulan lalu, lalu benjilan
pecah, nyeri (+)
- Badan terasa lemah (+) nafsu makan menurun 1 bulan terakhir
- Nyeri perut (+) hilang timbul
- Muntah (-) mencret (-) demam (-)
- Pasien riwayat DM (+) biasa menggunakan insulin namun tidak kontrol teratur
- Riwayat Hipertensi (-)

O/
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 110/70 mmhg
Nadi : 102x/mnt
Nafas : 20x/mnt
Mata : konjungtiva anemis (+/+) sklera tidak ikterik
Mulut : bibir tampak pucat, faring tidak hiperemis
Thoraks : cor irama teratur, bising (-). Pulmo vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : supel, NT abdomen (+), BU (+) Normal
Femur (D) : ulkus (+) 2 buah, dasar bersih, ukuran 1,5 cm x 1,5 cm masing masing nya
Genu (D) : bercak kemerahan (+) batas tidak tegas, teraba hangat (+)

Hasil labor
Hb / Ht / Leu / tromb : 6,2 / 21% / 24.100 / 443.000
GDR : 277 mg/dl
Ur / Cr : 20 / 0,4
EKG : sinus rythm (dalam batas normal)

A/
- Anemia berat ec melena
- DM tipe 2 tidak terkontrol
- Ulkus er femoral (D) + selulitis genu (D)

17. Nama : Azizkhan √


Usia : 67 tahun
MR : 816917
Alamat : Andaleh

P/
- IVFD NaCl 3% 12 jam / kolf ( 2 kolf) lanjut RL 12 jam / kolf
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram iv
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Curcuma 2 x 1 tab po
- Sucralfat 3 x cth 1 po
- Paracetamol 3 x 500 mg po
- Thiamfenikol 3 x 500 mg po
- Candistin drop 4 x 1 cc

S/
- Demam sejak 15 hari SMRS, demam terus menerus, tidak menggigil
- Tidak mau makan sejak 4 hari yang lalu
- Mual (+) muntah (+) setelah makan, muntah berisi yang dimakan
- Mencret (-)
- Nyeri perut (+) seperti melilit
- Riwayat hipertensi , DM disangkal

O/
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 100/77 mmhg
Nadi : 97x/mnt
Nafas : 20x/mnt
T : 37,7 C
Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Mulut : lidah plak (+)
Thoraks : cor irama teratur, bising (-). Pulmo vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : distensi (-), NTE (+), NL (-), BU (+) Normal
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik

Hasil labor:
Hb / Ht / Leu / Tromb : 13,8 / 37% / 15.400 / 217.000
Widal Test : 1/160
GDR : 115 mg / dl
Na / K / Cl : 123 / 4,7 / 101

A/
- Hiponatremia ec low intake
- Dispepsia
- Demam tifoid

18. Nama

23-8-2019

19. Nama : Ernawati √


Usia : 57 tahun
MR : 863917
Alamat : Panyalaian

P/
- IVFD NaCl 3% 12 jam/kolf (2 kolf) lanjut NaCl 0.9% 12 jam/kolf
- Diet ML 1800 kkal + ekstra susu
- Inj. Citicolin 2 x 1000 mg iv
- Sucralfat 3xcth I po
- Inj Farmavon 2 x 1 amp iv
- Inj. Ceftriaxone 2x1 gr iv
- Miniaspi 1x 80 mg po
- Inj. Ranitidin 2x1 amp iv

S/
- Tidak mau makan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit, muntah (-), mual (+),
riwayat diare 2 hari yang lalu, saat ini diare (-).
- Lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 2 hari terakhir, mulut mencong ke kiri,
bicara sedikit pelo. Sebelumnya pasien riwayat stroke, lemah wajah sebelah
kanan. Pasien biasa kontrol ke poli saraf
- Batuk berdahak (+) sejak 4 hari yang lalu
- Nyeri kepala (-)
- BAB dan BAK tidak ada keluhan
- Riwayat hipertensi (+) ; TD saat di IGD 167/110 mmhg

O/
KU : sedang
Kes : CMC
TD : 130/90 mmhg
Nadi : 92x/mnt
Nafas : 20x/mnt
GCS : E4V5M6 = 15
Mata : pupil isokor, D= 3mm/3mm, RC +/+, gerak bola mata bebas ke segala arah
Thoraks : pulmo vesikuler, Rh +/+ minimal, Wh -/-
Abdomen : supel, NTE (+), BU (+) Normal
Status neurologis : Parese N.Vii dextra tipe sentral, parese N.XII tipe sentral
Motorik : atas 444| 555 ; bawah 444|555 Refleks fisiologis +/+, Refleks Patologis -/-

Hasil Labor
Hb / Ht / Leu / Tromb : 9,3 / 27% / 25.440 / 466.000
Na / K / Cl : 106 / 3,6 / 74
Kol total / HDL / LDL / TG : 143 / 64 / 67 / 61

A/
- Stroke iskemik + hemiparese dextra
- Hiponatremia berat + CAP
- HT stage I
- Anemia ringan ec low intake

20. Nama : Rama √


Usia : 69 tahun
MR : 091917
Alamat : Jorong Subarang X Koto

P/
- IVFD RL 12 jam / kolf
- Diet MLRG II 1800 kkal
- Miniaspi 2x80 mg po
- Inj. Citicolin 2 x 1000 mg iv
- Inj. Ranitidin 2 x 1 amp iv
- Bila TD >220/110  drip nicardipin 1 amp dalam 50cc RL  9cc/jam

S/
- Pasien lemas sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Lemah anggota gerak
sebelah kanan. Mulut mencing tidak ada, bicara sedikit kurang jelas
- Kejang tidak ada
- Demam tidak ada, batuk (-) sesak nafas (-)
- Nyeri kepala hebat (-) riwayat pingsan disangkal
- Pasien riwayat stroke (+)
- Riwayat hipertensi (+)
O/
Ku : sedang
Kes : CMC
TD : 143/90 mmhg
Nadi : 78x/mnt
Nafas : 20x/mnt
GCS ; E4V5M6 = 15
Thoraks : pulmo vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Abdomen : supel, NTE (-) BU (+) Normal
Nervus kranialis : pupil isokor +/+ D 3mm/3mm, parese N VII dan XII tipe sentral,
lidah deviasi ke kanan
Motorik : atas 223 | 555 ; bawah 223 | 555, refleks fisiologis +/+, refleks patologis -/-

Hasil Lab:
Hb / Ht / Leu / Tromb: 12,6 / 39% / 7.140 / 372.000
GDR : 111 mg/dl
Ur / Cr : 22 / 0,7
EKG : sinus rythm (dalam batas normal)

A/
- Stroke Iskemik + hemiparese dextra
- HT stage II

21. Nama

24-8-2019