SURAT PERNYATAAN ORISINALITAS LAGU

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIK :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Alamat Email :

Menyatakan bahwa:
1. Karya Cipta atas lagu “Mars Universitas Terbuka” adalah benar ciptaan Saya
sendiri dan bukan merupakan ciptaan pihak lain manapun serta tidak
bertentangan dengan Hak Cipta atas lagu pihak lain manapun.
2. Lagu tersebut belum pernah diikutsertakan dalam lomba serupa, belum pernah
dipublikasikan di media manapun dan tidak terikat kontrak dengan pihak manapun
juga.
3. Jika ternyata di kemudian hari Karya Cipta atas lagu tersebut terbukti
bertentangan dengan Hak Cipta atas lagu pihak lain, maka Saya bersedia untuk
mempertanggungjawabkannya secara hukum.

Demikian Surat Pernyataan ini Saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………...., .……….…….. 2020

Tanda tangan
bermaterai Rp.6.000,00

( …Nama lengkap… )