Nomor

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Hal : Permohonan Bantuan UKT

Yth. Dekan Fakultas....

Di-Tempat

Dengan hormat,

dengan ini saya :

1. Nama
2. NIM
3. Prodi
4. Nomor HP Mahasiswa
5. Nama Orangtua/Wali
6. Nilai UKT Rp
7. Nomor HP Orangtua/Wali
8. Alam at Orang Tua Wali

Mengajukan permohonan bantuan Uang Kuliah Tunggal (UKT) semester Ganjil 2020/2021
mengingat orangtua/wali saya mengalami kendala finansial karena terdampak pandemi
covid-19.

Sebagai dokumen pelengkap sbb:

1. Surat Pernyataan;
2. fotocopy Kartu Keluarga;

besar harapan, permohonan ini dapat disetujui.

Demikian kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Pemohon

........................
 Surat Pernyataan

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama

2. NIM

3. Prodi

Menyatakan bahwa benar orang tua/wali saya mengalami kendala finansial karena

terdampak pandemi covid-19.

Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia

membayar kembali UKT.

Demikian surat pernyataan ini disusun sebagai kelengkapan persyaratan untuk mendapatkan

bantuan UKT semester Ganjil 2020/2021 dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan.

Meulaboh, .

..