Format Pengkajian Kep Kritis
Format Pengkajian Kep Kritis
B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
C. PEMERIKSAAN FISIK
1
Kardiovaskuler
- Suara jantung S1 S2 Tunggal S3 S4
- Nadi Reguler Iregular HR
..
- Capilary refill < 3 detik > 3 detik
- JVP Normal Meningkat
.. cm
- Murmur Ya Tidak
- Gallop Ya Tidak
- Akral hangat Dingin
- Oedem Ya, lokasi
. Tidak
- CVP
...
- Lain- lain
...
Respiratory
2
Muskuloskeletal
- Kemampuan pergerakan sendi Bebas Terbatas
- Parese Ya Tidak
- Paralise Ya Tidak
- Hemiparese Ya Tidak
- Kontraktur Ya Tidak
- Lain- lain
Ekstremitas
- Atas Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi
.
- Bawah Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi
.
- Tulang belakang Tidak ada kelainan Peradangan
Patah tulang Perlukaan
Lokasi
.
- Lain lain
.
Gastrointestinal
Abdomen
- Kontur Abdomen Normal distensi
- Jejas Tidak ya,
cm, lokasi
..
- Bising usus Tidak ada,
..x/mt
- Meteorismus Tidak ya
- Nyeri tekan Tidak ya, lokasi
- Pembesaran Hepar Tidak ya,
..cm bawah arcus costae
- Pembesaran Limpa Tidak ya
- Teraba Massa Tidak ya, lokasi
..
- Ascites Tidak ya
- BAB frekwensi/ konsistensi
- Mual/ muntah Tidak ya
- Lain lain
.
Nutrisi
Pola makan
- Jenis Diet/ kalori
..
- Mendapat makanan tambahan Tidak Ya,
..
- Klien makan Makanan yang
disajikan Habis
.porsi
- Kesulitan menelan Tidak ya
- TB/BB
- Terpasang Alat Bantu Tidak ya
- Lain lain
3
Psikososial - Peran tanggapan klien terhadap perannya
senang tidak senang
lain lain
..
kemampuan / kesanggupan klien melaksanakan
perannya sanggup tidak sanggup
kepuasan klien melaksanakan perannya
puas tidak puas
lain- lain
- Spiritual
..
..
E. TERAPI
.
...
...
...
...
...
...............................................................................................................................................
............................
.
NIM.
4
ANALISA DATA
Nama Pasien :
Umur : tahun/bulan
5
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
6
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur : tahun/bulan
7
TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Pasien :
Umur : tahun/bulan
8
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Pasien :
Umur : tahun/bulan
9
E VALUAS I
Nama Pasien :
Umur : tahun/bulan
10
Nama Pasien :
.
Umur :
.
Diagnosa medis :
.
A:
P:
Criteria hasil :
P:
Criteria hasil :
A:
P:
Criteria hasil :
11
No : Gangguan pertukaran 1. kaji status respirasi S:
Tgl : gas 2. memberikan posisi
Jam : Tujuan : pertukaran 3. Monitor pemberian
O2 dan CO2 adekwat oksigen
DS : 4.
. O:
5.
.
DO :
A:
Criteria hasil : P:
P:
Criteria hasil :
A:
12
Criteria hasil :
P:
DO :
A:
Criteria hasil :
P:
DO :
A:
P:
Criteria hasil :
Criteria hasil : A:
P:
DO :
A:
P:
13
Criteria hasil :
A:
Criteria hasil : P:
No : 1.
S:
Tgl : 2.
.
Jam : 3.
.
4.
.
5.
. O:
DS :
DO :
A:
P:
Criteria hasil :
No : 1.
S:
Tgl : 2.
.
Jam : 3.
.
4.
.
5.
. O:
DS :
DO :
A:
P:
Criteria hasil :
14
CATATAN KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan
.
Tanggal Implementasi Perkembangan
15
16