Pemetaan Dokumen Bab 9
Pemetaan Dokumen Bab 9
KERANGKA ACUAN
No Urut No E.P.
1 9.1.1.1
2 9.1.1.10
3 9.1.2.1
4 9.1.3.2
5 9.2.1.4
6 9.3.2.1
7 9.3.2.2
8 9.4.4.2
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
KERANGKA ACUAN
NAMA DOKUMEN
KAK program keselamatan pasien/rencana peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
KAK perencanaan program keselamatan pasien
KAK evaluasi perilaku nakes dalam perbaikan pelayanan
KAK perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
Penyelenggaraan diklat mutu dan keselamatan pasien untuk praktisi klinis
Laporan pencapaian target sebelumnya
Laporan hasil rapat profesi tentang penetapan target
Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ADA TIDAK RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
SURAT KEPUTUSAN
No Urut NO E.P.
1
2 9.1.1.1
3
4 9.1.1.2
5 9.1.1.5
6 9.1.1.6
7 9.1.1.8
8
9.1.2.1
9
10 9.1.2.2
11 9.1.2.3
12 9.2.1.4
13 9.2.2.1
14 9.2.2.2
15 9.2.2.3
16 9.3.1.1
17 9.3.1.2
18 9.4.1.1
19 9.4.1.2
20 9.4.2.4
21 9.4.2.6
22 9.4.2.7
23 9.4.4.1
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
SURAT KEPUTUSAN
NAMA DOKUMEN
SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien. ,
SK penanggung jawab pelayanan klinis
SK evaluasi mutu pelayanaan medis
SK mutu dan keselamatan pasien (termasuk penetapan prioritas, indikator mutu dan keselamatan pasien, penanggungjawab
mutu pelayanan klinis, peran serta seluruh tenaga klinis, penyampaian informasi perbaikan dsb)
SK tentang keharusan melakukan identifikasi, dokumentasi dan pelaporan kasus KTD, KPC, KNC
SK tentang penanganan KTD, KPC, KNC dan risiko pelayanan klinis
SK tentang penerapan manajemen risiko klinis
SK evaluasi dan perbaikan perilaku pelayanan klinis.
SK Penanggung jawab pelaksanaan evaluasi perilaku petugas dalam pelayanan klinis
SK tentang penerapan budaya mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan klinis di Puskesmas
SK tentang penyusunan indikator klinis dan indikator untuk menilai perilaku dalam pemberian layanan klinis dan penilaiannya
SK pelayanan prioritas yang akan diperbaiki
SK tentang standar layanan klinis
SK tentang penyusunan standar
SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis
SK tentang indikator mutu layanan klinis
SK sasaran keselamatan pasien
SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas
berdasarkan peran dan fungsi masing-masing dalam tim
SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.
SK Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien
SK penanggung jawab pelaksanaan kegiatan perbaikan yang direncanakan
SKpetugas penanggung jawab pemantau upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
SK penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ADA TIDAK RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
PEDOMAN
No Urut NO E.P.
1 9.1.1.1
2 9.1.1.8
3 9.1.2.1
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
PEDOMAN
NAMA DOKUMEN
Pedoman Keselamatan Pasien/patient safety (Rumah Sakit)
Panduan Manajemen risiko klinis
Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekan (self evaluation, peer review) mutu klinis
ADA TIDAK RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
DOKUMEN EKSTERNAL
RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
DOKUMEN PUSKESMAS
No Urut NO E.P.
1
9.1.1.1
2
3
9.1.1.2
4
5
6 9.1.1.3
7
8
9 9.1.1.4
10
11 9.1.1.5
12 9.1.1.7
13 9.1.1.8
14 9.1.1.9
15 9.1.1.10
16 9.1.2.1
17 9.1.2.3
18 9.1.3.1
19 9.1.3.2
20 9.1.3.3
21 9.2.1.1
22 9.2.1.2
23 9.2.1.4
24 9.2.1.5
25 9.2.1.6
26 9.2.1.7
27 9.2.2.1
28 9.2.2.5
29 9.3.1.3
30 9.3.1.4
31 9.3.2.1
32
9.3.2.2
33 9.3.2.3
34 9.3.3.1
35 9.3.3.2
36 9.3.3.3
37 9.4.1.3
38 9.4.1.4
39 9.4.2.1
40 9.4.2.2
41 9.4.2.4
42 9.4.2.5
43 9.4.2.8
44 9.4.3.1
45 9.4.3.2
46 9.4.3.3
47 9.4.3.4
48 9.4.4.2
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
DOKUMEN PUSKESMAS
NAMA DOKUMEN
Notulen pertemuan dl merencanakan mutu pelay dan evaluasi mutu yanis dan peningkatan keselamatan pasien
Daftar hadir pertemuan
Indikator mutu pelayanan klinis,
Pemilihan dan penetapan prioritas indikator mutu klinis di Puskesmas berdasarkan sumber daya yang tersedia dan standar
pencapaian
Dokumen hasil pengumpulan data (hasil survey)
bukti analisis
pelaporan berkala indikator mutu klinis
Bukti pelaksanaan monitoring
evaluasi kinerja/mutu klinis
analisis dan tindak lanjut
Form dan hasil dokumentasi /pelaporan KTD, KPC, KNC dan KTC
Dokumen bukti analisis, dan tindak lanjut hasil laporan KTD, KPC dan KNC
Bukti identifikasi, analisis dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus tiap tahun/ bukti
pelaksanaan FMEA)
Bukti analisis dan upaya meminimalkan risiko layanan (bukti pelaksanaan FMEA)
Bukti pelaksanaan, evaluasi, dan tindak lanjut
Bukti sosialisasi, hasil evaluasi perilaku tenaga klinis terhadap budaya mutu dan keselamatan pasien, analisis serta tindak
lanjutnya
ceklist perilaku disiplin
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan alokasi dan kepastian ketersediaan sumber daya
Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien, evaluasi dan tindak lanjutnya. Jadwal pertemuan
rutin dalam rangka peningkatan mutu layanan klinis.
Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan laboratorium, obat dan radiodiagnostik. Bukti evaluasi
kontrak kerja klinis ( MOU klinis)
Bukti identfikasi proses prioritas
Bukti pelaksanaan sosialisasi tentang mutu klinis dan keselamatan pasien yang dilaksanakan secara periodik
Bukti keterlibatan kepala Puskesmas dan tenaga klinis dalam program peningkatan mutu ( Bukti penetapan prioritas perbaikan
pelayanan, perencanaan, monitoring dan evaluasi)
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti keterlibatan dalam penyusun rencana
Rencana perbaikan pelayanan klinis yang prioritas, bukti monitoring dalam pelaksanaan
Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan
Bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP klinis, hasil monitoring dan tindak lanjut
Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas ???
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis.- Laporan
penggunaan antibiotik yang rasional dan tindak lanjut - Laporan kejadian infeksi nosokomial dan tindak lanjut
Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
Penetapan target yang akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis dan keselamatan pasien
Adanya target pencapaian mutu klinis yang rasional di Puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan, laporan pencapaian
target sebelumnya
Bukti pengukuran mutu layanan klinis yang mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat
antibiotika, dan pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring dan tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis, laporan
hasil rapat profesi tentang penetapan target, laporan tentang kesalahan pemeriksaan penunjang medik dan tindak lanjut
Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien secara periodik , analisis dan pelaporan
Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis, analisis dan pelaporan
Bukti analisis, penyusunan strategi dan rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Uraian tugas dan tanggung jawab masing-masing anggota tim
Rencana dan program tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja,
monitoring, dan evaluasi
Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien yang disusun secara periodik, evaluasi kinerja dan tindak
lanjutnya
Hasil analisis, kesimpulan, dan rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Rencana program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti pelaksanaan, monitoring, analisis dan tindak lanjut terhadap program /rencana perbaikan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Bukti dokumentasi pelaksanaan kegiatan program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti evaluasi penilaian dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Bukti tindak lanjut, perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis
Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Kerangka acuan sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ADA TIDAK RTL
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
SOP
RTL
PEMETAAN DOKUMEN BAB IX
TELUSUR
Alokasi dan ketersediaan sumber daya untuk peningkatan mutu klinis dan
13 9.1.3.1 keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis,
penangung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis)
Perencanaan program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala
14 9.1.3.2 Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan
mutu pelayanan klinis)
Bukti pelaksanaan, monitoring, evaluasi dan tindak lanjut program peningkatan
15 9.1.3.3 mutu klinis dan keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu pelayanan klinis
Identifikasi proses prioritas, kriteria, proses identifikasi, siapa saja yang terlibat
16 9.2.1.1 (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien)
Penggalangan komitmen dan sosialisasi mutu klinis dan keselamatan pasien
17 9.2.1.2 (Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu klinis
dan keselamatan pasien, petugas pemberi pelayanan)
Pemahaman tentang peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien (Petugas
18 9.2.1.3 pemberi layanan klinis)
Keterlibatan dalam menetapkan prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
19 9.2.1.4 pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
Bukti keterlibatan tenaga klinis dalam penyusunan rencana perbaikan pelayanan
20 9.2.1.5 klinis yang prioritas (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelayanan klinis,
petugas pemberi layanan klinis)
Bukti pelaksanaan perbaikan pelayanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung
21 9.2.1.6 jawab pelayanan klinis, petugas pemberi layanan klinis)
Evaluasi dan tindak lanjut peningkatan mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas,
22 9.2.1.7 Penanggung jawab pelayanan klinis, Penanggung jawab peningkatan mutu
pelayanan klinis)
Pelaksanaan SOP pelayanan klinis berdasarkan prioritas fungsi dan proses pelayanan
23 9.2.2.1 (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
Pemahaman semua pihak yang terlibat dalam penyusunan SOP tentang prosedur
25 9.2.2.4 penyusunan SOP layanan klinis (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan
klinis, pemberi layanan klinis )
Proses penyusunan standar dan SOP layanan klinis, mengacu pada prosedur
26 9.2.2.5 penyusunan yang disepakati (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
pemberi layanan klinis)
Proses menyepakati penetapan indikator mutu layanan klinis (Kepala Puskesmas,
27 9.3.1.1 Penanggung jawab layanan klinis, pemberi layanan klinis)
43 9.4.2.4 Penyusunan program perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
Pertimbangan dalam menyusun rencana (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
44 9.4.2.5 layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Pelaksanaan program, monitoring program, analisis dan tindak lanjut monitoring
45 9.4.2.8 (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab pelaksanaan kegiatan, Penanggung jawab
pemantau kegiatan)
Pelaksanaan evaluasi dengan menggunakan indikator mutu layanan klinis dan
46 9.4.3.2 keselamatan pasien (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab layanan klinis,
Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Tindak lanjut perbaikan dan perubahan SOP (Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
47 9.4.3.3 layanan klinis, Penanggung jawab mutu layanan klinis dan keselamatan pasien)
Bukti sosialisasi dan komunikasi hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
48 9.4.4.2 keselamatan pasien