TRAINING DAN UJI KOMPETENSI PENANGGUNGJAWAB DAN

PELAKSANA OPERATOR PENGENDALI PENCEMARAN

UDARA – AIR – LIMBAH B3

FORMULIR PENDAFTARAN SERTIFIKASI

NAMA :

NOMER ID / KTP :

TELPON / WA :

EMAIL :

PENDIDIKAN TERAKHIR :

JURUSAN :

PEKERJAAN :

SERTIFIKASI : PPPU PPPA PPPLB3

Pilih Silang Salah Satu ( x ) Manager Pelaksana
JUDUL KOMPETENSI :

NAMA PERUSAHAAN :

ALAMAT :

TELPON :

JABATAN :

JOBDESK :

ATASAN LANGSUNG :

JABATAN :

………………………………….,…………………………..2020
Mengetahui Pimpinan Peserta

(………………………………………..) (………………………………….)
Jabatan/ Cap Stempel Perusahaan Nama Terang
Countact Person : Djoko Setiono 082232128887 – ENDANG SUSIASIH : 085732017220
Lampiran : FOTO KTP, FOTO Berbeackground Merah, Ijazah Terakhir, Sertifikat Pelatihan, SPK dan Uraian Jobdesk, Foto
Kegiatan Di Lokasi Kerja menggunakan APD Lengkap. ( PPPA-PPPU-PPPLB3 )
LEMBAGA KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
LK3 TRAINING CENTER
Jl. Keweden No. 18 RT/RW : 013/005 Ds. Balongwono - Kec. Trowulan - Mojokerto,61362 - Jawa TImur
Telpon : (0321)-4892648 - Call Center : 082232128887 - Email : lembagak3indonesia@gmail.com
https://www.lk3tranning.com - daftar.dtpeserta03@gmail.com