KUESIONER KOMUNITAS

CORONA VIRUS DISEASE (COVID-19)

BOGOR

NAMA : ISMI NURUL HIDAYATI

NIM : 18190000025

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN
2020
 No. Responden

KUESIONER KOMUNITAS COVID-19

A. IDENTITAS RESPONDEN

Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Tanggal Pengisian :

Persetujuan Pengisian :
1. Isilah data lengkap anda pada bagian A setelah mendapatkan penjelasan dan
mengisi lembar persetujuan sebagai responden dalam penelitian ini.
2. Pada pertanyaan pada bagian B jawab pertanyaan Benar atau Salah dengan
menandai tanda centang () pada salah satu kolom Benar atau Salah.
3. Pada pertanyaan pada bagian C jawab pertanyaan dengan menandai tanda
centang () pada kolom yang tersedia sesuai pilihan atau memilih jawaban:
SS : Sangat Setuju TS : Tidak Setuju
S : Setuju STS : Sangat Tidak Setuju
4. Pada pertanyaan bagian D jawab pertanyaan dengan menandai tanda
centang (√) pada kolom yang tersedia sesuai pilihan atau memilih jawaban:
TP : Tidak Pernah SR : Sering
P : Pernah SL : Selalu
KK : Kadang-Kadang
5. Pada pertanyaan bagian E jawab pertanyaan dengan menandai tanda centang
(√) pada kolom yang tersedia sesuai pengalaman anda :
TP : Tidak pernah melakukan
JR : Jarang melakukan, tetapi pernah (1-2 x/minggu)
SR : Sering melakukan (3-5 x/minggu)
HS : Hampir selalu melakukan (6-7 x/minggu)
6. Kembalikan kepada peneliti setelah selesai pengisian kuesioner.
B. PENGETAHUAN

Berilah tanda () pada kolom jawaban yang tersedia!

No Pertanyaan Benar(1) Salah(0)

1. Covid-19 merupakan penyakit infeksi
yang bertipe virus
2. Penularan dan penyebaran covid-19
melalui percikan cairan tubuh (droplet)
dan kontak erat
3. Orang tua dan anak-anak yang beresiko
tertular Covid-19
4. Mencuci tangan dan membersihkan diri
setelah berpergian keluar
5. Menggunakan masker seharian tanpa
mengganti masker disaat keadaan
masker mulai terasa lembab
6. Saat sedang diluar dan belum cuci
tangan apakah aman jika menyentuh
area wajah
7. Menjaga pola hidup sehat bisa
meningkatkan imun dalam tubuh
8. Ketika batuk dan bersin ditutupi oleh
tangan
9. Menjaga jarak dan tidak berada dalam
keramaian
10. Masa karantina dari covid-19 2 minggu
(14 hari)

C. SIKAP
Beri tanda centang (√) pada jawaban pertanyaan yang tepat menurut pendapat
anda dengan keterangan sebagai berikut :
 SS : Sangat Setuju
S : Setuju
TS : Tidak Setuju
STS : Sangat Tidak Setuju

NO PERTANYAAN SS S TS STS
1. Pemerintah menganjurkan menggunakan masker
saat keluar rumah
2. Mengikuti aturan pemerintah karena diadakan
PSBB
3. Mengikuti anjuran pemerintah untuk sosial
distancing
4. Melakukan pola hidup sehat dapat menjaga
kesehatan dan meningkatkan imun tubuh
5. Tetap berada di rumah selama pandemi untuk
memutuskan tali penularan covid-19

D. PERILAKU
Beri tanda centang (√) pada jawaban pertanyaan yang tepat menurut pendapat
anda dengan keterangan sebagai berikut :
TP : Tidak Pernah
P : Pernah
KK : Kadang-Kadang
 SR : Sering
SL : Selalu
NO PERTANYAAN TP P KK SR SL
1. Melakukan hidup lebih bersih dan sehat selama
pandemi
2. Jika beraktivitas menjaga jarak dengan orang lain
3. Mengisi waktu lebih banyak dengan melakukan
aktivitas positif dirumah
4. Mengalami penurunan ekonomi
5. Merasa bosan dan tidak dapat bertemu dengan
keluarga dan kerabat
E. PERILAKU AKTIVITAS SELAMA WFH
Apakah anda melakukan Work From Home / bekerja di rumah?
Jika ya, mohon isi kuesioner dibawah ini.
Petunjuk Pengisian:
1. Beri tanda checklist (v) pada kolom yang paling sesuai dengan pilihan
anda
2. Mohon untuk mengisi semua pertanyaan sesuai dengan pilihan anda:
1. TP : Tidak pernah melakukan
2. JR : Jarang melakukan, tetapi pernah (1-2 x/minggu)
3. SR : Sering melakukan (3-5 x/minggu)
4. HS : Hampir selalu melakukan (6-7 x/minggu)
3. Pilih salah satu jawaban yang paling tepat untuk setiap pertanyaan yang
sesuai dengan diri anda,dimulai dengan pernyataan “Selama WFH,
saya…….”
No Pernyataan Skala
TP JR SR HR
1 Sering duduk
2 Sering berdiri
3 Sering berjalan
4 Sering mengangkat beban berat
5 Sering merasa lelah
6 Sering berkeringat
7 Terbiasa berolahraga
8 Sebutkan jenis olahraga yang anda lakukan:

9 Sering menonton tv
10 Sering berjalan kaki
11 Sering bersepeda
12 Sering berkebun
13 Sering membersihkan rumah
14 Menggunakan social media
15 Mengambil 3-5 menit untuk
peregangan setiap 30 menit
melakukan kegiatan WFH
16 Sebelum wfh saya rutin
melakukan kegiatan fisik seperti
berolahraga