Lampiran 1

FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU

RUANGAN RAWAT : Ruang Tulip____________________

TANGGAL DIRAWAT : 10 Desember 2019 _____________

I. IDENTITAS PASIEN
Inisial : Ny.A _________________________ [P]
Tanggal Pengkajian : 13 April 2020__________________
Umur : 26 tahun _____________________
RM No. : ______________________________
Informan : ______________________________
II. ALASAN MASUK
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 April 2020 jam 11.00, data yang
didapatkan yaitu klien dibawa ke RSJ oleh keluarganya karena klien sering mendengar
suara-suara dan klien mendengar bisikan-bisikan yang menyuruh klien melakukan hal
yang tidak baik. Klien mengatakan pernah memukul temannya karena bisikan-bisikan
itu, klien juga pernah memecahkan kaca karena bisikan-bisikan itu.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu?
o Ya
o Tidak
2. Pengobatan sebelumnya: Tidak Ada
o Berhasil
o Kurang berhasil
o Tidak berhasil
3.
pelak usia korban usia saksi Usia
u
Aniaya fisik Ny.A 26t Temanny 25t Nn. 26t
h a h B h
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No. 1, 2, 3, : 1. Klien sebelumnya tidak pernah mengalami gangguan jiwa ___
2. Klien belum pernah menjalankan pengobatan gangguan jiwa
3. Klien pernah memukul temannya ____________________________
Masalah Keperawatan :
Resiko Perilaku Kekerasan____________________________________________________________
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
o Ya
o Tidak
Hubungan keluarga Gejala Riwayat pengobatan/perawatan
____________________ ___________________ ____________________________________________
____________________ ___________________ ____________________________________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah____________________________________________________________________
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan:
Klien mengatakan pengalaman yang tidak menyenangkan adalah ketika dirinya di buli
atau di ejek karena dirinya berasal dari keluarga tidak punya sedangkan temannya
berasal dari keluarga menengah ke atas dan klien hanya memendam masalah
itu._______
Masalah Keperawatan :
Harga Diri
Rendah________________________________________________________________________
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD : 110/80 mmHg_ N : 88 x/mnt_ S : 36,2ºC_ P : 19
x/mnt___
2. Ukur : TB: 152 cm_______ BB : 50 kg____
3. Keluhan fisik :
o Ya
o Tidak
Jelaskan : _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

: laki-laki
: Perempuan
: Pasien

Jelaskan : Klien anak kedua dari 3 bersaudara, klien tinggal bersama

orangtua________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah_______________________________________________________________________
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri: Pasien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya, tidak
ada yang
paling disukai dan tidak disukai. ___
b. Identitas : Klien tamatan SMP, lajang dan tidak memiliki
pekerjaan_____________
c. Peran : Klien berperan sebagai anak. _______________________________
d. Ideal diri : Pasien mengatakan ingin cepat pulang, ingin segera bertemu
dengan__
orangtua, adik dan kakanya.
___
e. Harga diri : Klien mengatakan malu dengan keadaannya sehingga dirinya
lebih
sering menyendiri di
kamar.________________________________________
Masalah Keperawatan :
Harga Diri
Rendah________________________________________________________________________
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Klien mengatakan orang yang paling berarti
didalam_
hidupnya adalah orangtua dan keluarganya.
________
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Klien mengatakan di lingkungan masyarakat tidak pernah ikut kegiatan karena
malas bergaul, sedangkan di RSJ pasien suka memisahkan diri, mau
beraktivitas jika diajak oleh perawat
saja.________________________________________
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Karena sedang mengalami kejiwaan, orang selalu mengucilkan sehingga
pasien sering melamun dan
menyendiri._____________________________________
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial : Menarik
Diri__________________________________________________________________
Harga Diri
Rendah________________________________________________________________________
4. Spiritual
 a. Nilai dan keyakinan :
Klien mengatakan dirinya beragama Islam dan klien percaya adanya Tuhan._
b. Kegiatan ibadah :
Klien mengatakan saat ini berusaha menjaga sholat lima waktunya.________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah_______________________________________________________________________

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan:
o Tidak rapih
o Penggunaan pakaian tidak sesuai
o Cara berpakaian seperti biasanya

Jelaskan : Penampilan pasien rapi, dibuktikan dengan rambut bersih, mata bersih
tidak__
ada secret, mulut tidak bau, dan baju yang dikenakan oleh pasien
sesuai._____

Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
_______________________________________________________________________
2. Pembicaraan :

Cepat Keras Gagap Inkoheren

Tidak mampu
Memulai
Apatis Lambat Membisu
pembicaraan

Jelaskan : Pasien bicara pelan, lancar, terarah, jawaban sesuai dengan pertanyaan yang
diajukan oleh perawat, jawaban singkat. ___
Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah
_______________________________________________________________________
3. Aktifitas Motorik :
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Pasien tidak mengalami gangguan aktivitas motorik________________________

Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah
_______________________________________________________________________
4. Alam perasaan:
√ sedih ketakutan putus asa khawatir Gembira
Berlebihan
Jelaskan : Klien mengatakan tidak berguna dan sangat sedih karena masuk RSJ
______
merasa diasingkan dari keluarga.
_________________________________________
Masalah Keperawatan :
Harga Diri Rendah _______________________________________________________________________
5. Afek:
√ Datar tumpul labil tidak sesuai

Jelaskan : Klien dapat berespon sesuai stimulus yang diberikan.

_______________________
Masalah Keperawatan :
Tidak ada Masalah
_______________________________________________________________________
6. Interaksi selama wawancara:
Bermusuhan √ tidak kooperatif mudah tersinggung
√ Kontak mata [-] defensif Curiga

Jelaskan : Selama wawancara klien kurang kooperatif, klien sering menunduk

dan_____
kontak mata kurang terhadap lawan
bicara._______________________________
Masalah Keperawatan :
Isolasi Sosial : Menarik
Diri__________________________________________________________________
7. Persepsi:
√ pendengaran penglihatan perabaan pengecapan Penghidu

Jelaskan : Klien mengatakan sering mendengar suara-suara dan mendengar

bisikan- __
bisikan yang menyuruh dirinya tidak baik. Klien pernah memukul
temannya__
dan memecahkan kaca karena disuruh oleh bisikan-bisikan yang
mengganggunya.
________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Resiko Perilaku Kekerasan
_________________________________________________________________
Halusinasi Pendengaran
__________________________________________________________________
8. Proses Pikir:
Sirkumstansial tangensial kehilangan asosiasi

flight of idea blocking persevarasi/pengulanga

n
pembicaraan

Jelaskan : Kllien berbicara sesuai topik

pembicaraan._________________________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah_______________________________________________________________________
9. Isi Pikir:
Obsesi fobia Hipokondria
Depersonalisasi ide yang terkait pikiran magis

Waham:
agama somatik kebesaran Curiga
nihilistic sisip pikir siar pikir kontrol pikir

Jelaskan : __________________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah_______________________________________________________________________
10. Tingkat Kesadaran:
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi:
√ Waktu √ Tempat √ Orang

Jelaskan : Klien dalam keadaan baik karena klien bisa membedakan tempat, waktu
__
dan orang. _______________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
_______________________________________________________________________

11. Memori:
Gangguan daya ingat Gangguan daya ingat
jangka panjang jangka pendek
Gangguan daya ingat Konfabulasi
saat ini

Jelaskan : Memori klien masih baik karena masih mengingat kejadian-kejadian

yang____
terjadi diceritakan pada perawat baik dulu dan
sekarang.__________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
_______________________________________________________________________
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
Mudah beralih TIdak mampu TIdak mampu berhitung
konsentrasi sederhana

Jelaskan : Klien mampu berhitung tanpa bantuan orang

lain__________________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah
_______________________________________________________________________
13. Kemampuan Penilaian:
Gangguan ringan Gangguan bermakna

Jelaskan : Klien dapat membedakan mana yang baik dan

buruk._____________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah_______________________________________________________________________
14. Daya Tilik Diri:
Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal di luar dirinya

Jelaskan : Klien dapat menerima dan mengetahui bahwa ia sakit.

____________________
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah_______________________________________________________________________
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan:
Bantuan minimal Bantuan total

2. BAB/BAK:
Bantuan minimal Bantuan total

Jelaskan : Klien mampu makan dan eliminasi sendiri.

___
Masalah Keperawatan :
Tidak Ada Masalah_______________________________________________________________________
3. Mandi:
√ Bantuan minimal Bantuan total

4. Berpakaian/berhias:
√ Bantuan minimal Bantuan total
5. Istirahat dan Tidur:
Tidur siang lama : 13.00______________ s.d. 14.30___________________
Tidur malam lama : 22.00______________ s.d. 05.00___________________
Kegiatan sebelum / sesudah tidur
Penggunaan Obat: Klien mampu minum obat dengan teratur
Bantuan minimal Bantuan total

7. Pemeliharaan Kesehatan:
Perawatan Lanjutan
√ Ya Tidak

Perawatan Pendukung
√ Ya Tidak

8. Kegiatan di dalam Rumah:

Mempersiapkan makanan
√ Ya Tidak
Menjaga kerapihan rumah
√ Ya Tidak
Mencuci pakaian
Ya √ Tidak
Pengaturan keuangan
√ Ya Tidak

9. Kegiatan di luar Rumah:

Belanja
Ya √ Tidak
Transportasi
Ya √ Tidak
Lain-lain
Ya √ Tidak

Jelaskan : Klien mengatakan kegiatan didalam rumah dibantu oleh

keluarganya______
Klien mengatakan kegiatan diluar rumah klien jarang keluar rumah
karena__
malu._____________________________________________________________________
Masalah Keperawatan :
Harga Diri
Rendah________________________________________________________________________
VIII. MEKANISME COPING
Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain Minum alkohol
Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/berlebih
Tehnik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktifitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya Lainnya
____________________________ ___________________________
Masalah Keperawatan :
Halusinasi ___
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN:
Masalah dengan dukungan kelompok
Spesifik: Klien merasa keluarga kurang perhatian
Masalah berhubungan dengan lingkungan
Spesifik: Klien mengatakan lingkungan sekitar selalu mengucilkan
Masalah dengan pendidikan
Spesifik: Klien pendidikan sampai SMP
Masalah dengan pekerjaan
Spesifik: Klien tidak mempunyai pekerjaan
Masalah dengan perumahan
Spesifik: Klien ingin tinggal dirumah bersama keluarganya bukan di RSJ
Masalah ekonomi
Spesifik: Klien tidak bekerja
Masalah dengan pelayanan kesehatan
Spesifik: tidak memiliki masalah dengan pelayanan kesehatannya.
Masalah lainnya
Spesifik: Tidak Ada

Masalah Keperawatan :
Harga Diri
Rendah________________________________________________________________________
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:
Penyakit jiwa Sistem pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Coping Obat-obatan
Lainnya:

Masalah Keperawatan :
Tidak ada masalah _______________________________________________
XI. ASPEK MEDIK
Diagnosis Medik :
_____________________________________________________________________________________
Terapi Medik : _______________________________________________________________
_______________________________________________________________
XII. ANALISIS DATA
No Data Masalah
1. Data Subjektif : Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
- Klien mengatakan mendengar
pendengaran.
suara-suara dan bisikan yang
 menyuruh dia melakukan sesuatu
yang tidak baik.
- Klien mengatakan suara-suara
yang muncul itu suara langkah
kaki.
Data Objektif :
- Klien suka menyendiri
- Klien tampak lesu
- Klien tampak merenung

2. Data Subjektif :
- Klien mengatakan pernah
memukul temannya karena
mengikuti bisikan-bisikan itu.
Resiko Perilaku Kekerasan
- Klien mengatakan pernah.
memecahkan kaca karena bisikan
yang mengganggunya itu.
Data Objektif :
-

Data Subjektif :
- Klien mengatakan kurang
3.
perhatian keluarga
- Klien mengatakan sering
Harga Diri Rendah
dikucilkan oleh lingkungan
rumahnya
- Klien mengatakan pernah dibuli
oleh temannya
- Klien mengatakan malu
berteman
Data Objektif :
- Klien sering menyendiri
- Klien tampak diam diri
- Ekspresi tenang

Data Subjektif :
4.
- Klien mengatakan malas bergaul
- Klien mengatakan di Rs dirinya
Isolasi Sosial : Menarik Diri
memisahkan diri
 - Klien mengatakan tidak pernah
mengikuti aktivitas kecuali
perawat yang mengajak
Data Objektif :
- Klien tampak menyendiri
- Klien jarang berbicara dengan
orang lain

XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

1. Isolasi Sosial : Menarik Diri_____________________________
2. Harga Diri Rendah ___________________________________
3. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran__
4. Resiko Perilaku Kekerasan ____________________________

XIV. POHON MASALAH:

Resiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi:

Halusinasi Pendengaran

Isolasi Sosial

Harga Diri Rendah

XV. DAFTAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN:

1. Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Pendengaran ______
2. Isolasi Sosial
3. Harga Diri Rendah
 Mahasiswa,

Ismi
(Ismi Nurul Hidayati)