LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK KLINIK MANAJEMEN KEPERAWATAN

“Pendokumentasian Asuhan Keperawatan”

Oleh:

NAMA : MEIREZA

NIM : 21117081

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

STIKES MUHAMMADIYAH PALEMBANG

2020
I. TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat seluruh data yang
dibutuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan, perencanaan keperawatan,
tindakan keperawatan, dan penilaian keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggung jawabkan secara moral dan hukum (Ali, 2009).
Menurut Asmadi (2008) dokumentasi merupakan pernyataan tentang kejadian atau
aktifitas yang otentik dengan membuat catatan tertulis. Dokumentasi keperawatan berisi
hasil aktivitas keperawatan yang dilakukan perawat terhadap klien, mulai dari pengkajian
hingga evaluasi.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan catatan tentang tanggapan/respon klien
terhadap kegiatan-kegiatan pelaksanaan keperawatan secara menyeluruh, sistematis dan
terstruktur sebagai pertanggunggugatan terhadap tindakan yang dilakukan perawat
terhadap klien dalam melaksanakan asuhan keperawatan dengan menggunakan
pendekatan proses keperawatan (Prabowo, 2016).
Pengertian diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa dokumentasi keperawatan adalah
kegiatan pencatatan dan pelaporan yang dilakukan perawat terhadap pelayanan
keperawatan yang telah diberikan kepada klien, berguna untuk klien, perawat dan tim
kesehatan lain sebagai tangung jawab perawat dan sebagai bukti dalam persoalan hukum.

B. Tujuan
1. Sebagai media untuk mendefinisikan fokus keperawatan bagi klien dan kelompok.
2. Untuk membedakan tanggung gugat perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya.
3. Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi terhadap tindakan yang telah diberikan
kepada klien.
4. Sebagai alat komunikasi antara klien, keluarga, tim perawat dan tim kesehatan lain
sehingga terbentuk komunikasi yang baik dalam perawatan klien.
5. Sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat perlindungan klien dalam pelayanan
dan keamanan perawat dalam memberikan asuhan keperawatan.
6. Sebagai informasi statistik acuan perencanaan kebutuhan sarana prasarana dan
sumber daya manusia di masa mendatang.
 7. Sebagai sarana pendidikan yang dapat dijadikan media belajar bagi mahasiswa dan
bahan penelitian dalam pengembangan ilmu keperawatan.
8. Sebagai sumber data dalam audit keperawatan untuk alat ukur dalam penilaian
kinerja perawatan.
9. Sebagai dokumen yang bisa dijadikan aspek legal dan bukti autentik bagi perawat
ketika menghadapi masalah hukum.
10. Sebagai jaminan kualitas pelayanan kesehatan dan pelayanan keperawatan
(Setiadi,2012).
11. Menghindari kesalahan, tumpang tindih, dan ketidaklengkapan informasi dalam
asuhan keperawatan.
12. Terbinanya koordinasi yang baik dan dinamis antara sesama atau dengan pihak lain
melalui dokumentasi keperawatan yang efektif.
13. Meningkatkan efisiensi dan efektivitas tenaga keperawatan.
14. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.
15. Tersedianya perawat dari suatu keadaan yang memerlukan penanganan secara
hukum.
16. Tersedianya data-data dalam penyelenggaraan penelitian karya ilmiah, pendidikan,
dan penyusun/penyempurnaan standar asuhan keperawatan.
17. Melindungi klien dari tindakan malpraktek. (Ali,2010)

C. Manfaat
Ada beberapa manfaat proses keperawatan menurut Ali (2009), Proses keperawatan
bermanfaat bagi klien, perawat, institusi pelayanan, dan masyarakat (lingkungan).
1. Manfaat bagi Klien
Klien mendapatkan pelayanan keperawatan yang berkualitas, efektif, dan efisien.
Asuhan keperawatan yang diberikan telah diseleksi sesuai dengan kebutuhan klien
melalui penelusuran data, rumusan permasalahan yang matang, diagnosis
keperawatan yang tepat, rencana yang terarah, tindakan yang sesuai dengan rencana,
dan penilian yang terus-menerus.
2. Manfaat bagi Tenaga Keperawatan
 Proses keperawatan akan meningkatkan kemandirian tenaga keperawatan dan
pelaksanaan asuhan keperawatan dan tidak bergantung pada profesi lain. Proses ini
juga memberi kepuasan yang optimal bagi tenaga keperawatan yang berhasil dalam
pelaksanaan asuhan keperawatannya.
3. Manfaat bagi Institusi
Institusi pelayanan akan merasakan manfaat, antara lain klien merasa puas, cepat
sembuh, pelayanan yang bermutu sekaligus merupakan promosi institusi tersebut.
Dengan demikian, klien meningkat dan keuntungan pun meningkat. Citra institusi
bertambah baik di mata masyarakat.

D. Etiologi
Pernyataan etiologi mencerminkan penyebab dari masalah kesehatan klien yang
memberi arah bagi terapi keperawatan. Etiologi tersebut dapat terkait dengan aspek
patofisiologis, psikososial, tingkah laku, perubahan situasional gaya hidup, usia
perkembangan, juga faktor budaya dan lingkungan. Frase “berhubungan dengan” (related
to) berfungsi untuk menghubungkan masalah keperawatan dengan pernyataan etiologi.

E. Model Dokumentasi Keperawatan

Berdasarkan penjelasan Ali (2009), Dokumentasi keperawatan merupakan dokumentasi
yang legal bagi profesi keperawatan. Oleh karena itu, dokumentasi keperawatan harus
memenuhi standar yang telah ditentukan. Komisi Gabungan Akreditasi Organisasi
Pelayanan Kesehatan (JCAHO) merekomendasikan standar dokumentasi keperawatan
yang meliputi :
1. Pengkajian awal dan pengkajian ulang.
2. Diagnosis keperawatan dan kebutuhan asuhan keperawatan klien.
3. Rencana tindakan asuhan keperawatan.
4. Tindakan asuhan keperawatan yang diberikan atas respon klien.
5. Hasil dari asuhan keperawatan dan kemampuan untuk tindak lanjut asuhan
keperawatan setelah klien dipulangkan.
F. Jenis Model Pendokumentasian Asuhan Keperawatan
Ada 6 model dokumentasi yang dapat digunakan di dalam sistem pelayanan kesehatan
di Indonesia yaitu sebagai berikut :
1. SOR (Source – Oriented Record),
2. POR (Problem –Oriented Record),
3. Progress Notes,
4. CBE (Charting By Exception),
5. PIE (Problems Intervention & Evaluation),
6. Focus.
1. SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang atau sumber yang
mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai lembar isian tersendiri,
dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi, lembaran riwayat penyakit dan
perkembangan penyakit, perawat menggunakan catatan keperawatan, begitu pula
disiplin lain mempunyai catatan masing-masing.
a. Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima komponen, yaitu:
1) Lembar penerimaan berisi biodata.
2) Lembar order dokter.
3) Riwayat medik/penyakit.
4) Catatan perawat.
5) Catatan dan laporan khusus.
b. Keuntungan :
1) Menyajikan data yang secara berurutan dan mudah diidentifikasi
2) Memudahkan perawat untuk secara bebas bagaimana informasi akan dicatat
3) Format dapat menyederhanakan proses pencatatan masalah, kejadian,
perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil.
c. Kerugian :
1) Potensial terjadinya pengumpulan data yang terfragmentasi karena tidak
berdasarkan urutan waktu.
2) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk mencari data sebelumnya, tanpa
harus mengulang pada awal.
 3) Superficial pencatatan tanpa data yang jelas.
4) Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan
masalah dan tindakan kepada klien.
5) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu yang banyak.
6) Data yang berurutan mungkin menyulitkan dalam interpretasi/analisa .
7) Perkembangan klien sulit di monitor.

2. POR (Problem Oriented record)

Pendekatan orientasi masalah pertama kali dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed
tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian disesuaikan pemakaiannya oleh
perawat. Dalam format aslinya pendekatan orientasi masalah ini dibuat untuk
memudahkan pendokumentasian dengan catatan perkembangan yang terintegritas
dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan Orientasi Masalah ini (PORS), dapat
disamakan dengan membuat satu sebagai bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien didokumentasikan dan disusun menurut
masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua data mengenai
masalah yang dikumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga kesehatan lain yang
terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
a. Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen, yaitu :
1) Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang telah dikaji dari klien ketika pertama
kali masuk Rumah Sakit. Data dasar mencakup pengkajian keperawatan,
riwayat penyakit / kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian ahli gizi dan hasil
laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul selanjutnya digunakan sebagai
sarana mengidentifikasi masalah klien
2) Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah yang telah teridentifikasi dari data
dasar. Selanjutnya masalah disusun secara kronologis sesuai tanggal
identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama kali oleh tenaga yang
pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi tanggung jawab. Daftar
 masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis, psikologis, sosio kultural,
spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar ini berada pada
bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal, nomor, dirumuskan
dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
3) Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter
menulis instruksinya, sedang perawat menulis instruksi keperawatan atau
rencana asuhan keperawatan.
4) Catatan Perkembangan (Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan / kemajuan dari tiap –tiap masalah
yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota yang terlibat
dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
a) SOAP (Subyektif data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
b) SOAPIER (SOAP ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
c) PIE (Problem –Intervensi –Evaluasi)
b. Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara jelas dicatat. Data disusun berdasrakan
masalah yang spesifik
4) Daftar masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk
masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan perawat untuk
suatu perhatian
5) Data yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
c. Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah, penyakit dan ketidak mampuan dapat
mengakibatkan pada pendekatan pengobatan yang negative
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah belum dilakukan tindakan atau
timbulnya masalah yang baru
 3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar
masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya
target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan dalam pencatatan jika flowsheet untuk
pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi dengan rencana tindakan keperawatan

3. Progress Notes
Terdapat tiga jenis :
a. Catatan perawat
Harus ditulis oleh perawat tiap 24 jam, meliputi berbagai informasi tentang :
1) Pengkajian
2) Tindakan keperawatan mandiri
3) Tindakan keperawatan kolaboratif / instruksi dokter
4) Evaluasi keberhasilan tiap tindakan keperawatan
5) Tindakan yg dilakukan oleh dr tetapi mempengaruhi tindakan keperawatan
6) Kunjungan berbagai team kesehatan misalnya ; visite dokter, pekerja sosial
dan lain lain.
b. Lembar alur ( Flowsheet )
Memungkinkan perawat mencatat hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan
secara berulang dan tidak perlu ditulis secara naratif termasuk data klinik klien tentang
TTV, BB,jumlah masukan dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat.
Flowsheet yang biasanya dipakai adalah catatan klinik, catatan keseimbangan cairan
dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan harian tentang asuhan keperawatan.
Flowsheet merupakan cara paling efektif dan efisien untuk mencatat informasi. Selain
itu tenaga kesehatan dapat dengan mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan
melihat grafik yang ada di Flowsheet. Oleh karena itu Flowsheet lebih sering
digunakan di IGD, terutama data fisiologis.
c. Discharge Notes ( Catatan Pemulangan dan ringkasan rujukan )
Dipersiapkan ketika pasien akan dipulangkan atau dipindahkan pada tempat
perawatan lain guna perawatan lanjutan. Discharge Notes ditujukan untuk tenaga
kesehatan yang akan meneruskan homecare dan juga informasi pada klien.
1) Informasi untuk tenaga kesehatan mencakup :
a) Menguraikan tindakan keperawatan.
b) Menguraikan informasi yang disampaikan pada klien.
c) Menguraikan kemampuan klien dalam melakukan ketrampilan tertentu seperti
menggunakan obat dan lain – lain.
d) Menjelaskan keterlibatan anggota keluarga dalam asuhan.
e) Menguraikan sumber yang diperlukan di rumah.
2) Informasi untuk klien hendaknya :
a) Menggunakan bahasa yang singkat jelas dan mudah dipahami oleh klien.
b) Menjelaskan langkah –langkah prosedur tertentu misalnya cara menggunakan
obat di rumah, perlu diberi petunjuk tertulis.
c) Mengidentifikasi tindakan pencegahan yang perlu diikuti ketika melakukan
asuhan mandiri.
d) Memberikan daftar nama dan nomor telepon tenaga kesehatan yang dapat
dihubungi klien.

4. CBE (Charting By Exeption)

CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar. Keuntungan CBE
yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat sehingga lebih banyak waktu
untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan pada data yang penting saja,
mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan langsung ketika memberikan
asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan komunikasi antara tenaga
kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih murah.
a. CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
1) Lembar alur (flowsheet)
2) Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik
 3) Formulir diletakkan di tempat tidur klien sehingga dapat segera digunakan
untuk pencatatan dan tidak perlu memindakan data.
b. Keuntungan :
1) Tersusunnya standar minimal untuk pengkajian dan intervensi.
2) Data yang tidak normal nampak jelas.
3) Data yang tidak normal secara mudah ditandai dan dipahami.
4) Data normal atau respon yang diharapkan tidak menganggu informasi lain
5) Menghemat waktu karena catatan rutin dan observasi tidak perlu dituliskan.
6) Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi.
7) Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya.
8) Informasi terbaru dapat diletakkan pada tempat tidur klien.
9) Jumlah halaman lebih sedikit digunakan dalam dokumentasi.
10) Rencana tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen.
c. Kerugian
1) Pencatatan secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada “checklist”.
2) Kemungkinan ada pencatatan yang masih kosong atau tidak ada
3) Pencatatan rutin sering diabaikan.
4) Adanya pencatatan kejadian yang tidak semuanya didokumentasikan.
5) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu lain.
6) Dokumentasi proses keperawatan tidak selalu berhubungan dengan adanya
suatu kejadian.
d. Pedoman Penulisan CBE
1) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang
permanen.
2) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan ditulis pada waktu masuk rumah
sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua diagnosa keperawatan.
3) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap diagnosa keperawatan pada saat klien
pulang.
4) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi
melalui tempat tinggal klien.
5) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan dapat dikembangkan.
 6) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan dikembangkan setiap klien.

5. Problem intervention & Evaluation ( PIE )

PIE adalah suatu singkatan dari ( Identifikasi Problem, Intervenstion dan
Evaluation ). Sistem pencatatan adalah suatu pendekatan orientasi – proses pada
dokumentasi dengan penekanan pada proses keperawatan dan diagnosa keperawatan.
a. Penggunaan
Format PIE tepat digunakan untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer.
Pada keadaan klien yang akut, perawat primer dapat melaksanakan dan mencatat
pengkajian waktu klien masuk dan pengkajian sistem tubuh dan diberi tanda PIE
setiap hari. Setelah itu Perawat Associate (PA) akan melaksanakan tindakan
sesuai yang telah direncanakan. Karena PIE didasarkan pada proses keperawatan,
akan membantu memfasilitasi perbedaan antara pembelajaran di kelas dan
keadaan nyata pada tatanan praktik pendokumentasian yang sesungguhnya.
b. Karakteristik PIE
1) Proses dokumentasi PIE dimulai pengkajian waktu klien masuk diikuti
pelaksanaan pengkajian sistem tubuh setiap pergantian jaga (8 jam).
2) Data masalah hanya dipergunakan untuk asuhan keperawatan klien jangka
waktu yang lama dengan masalah yang kronis.
3) Intervensi yang dilaksanakan dan rutin dicatat dalam “ flowsheet ”.
4) Catatan perkembangan digunakan untuk pencatatan intervensi keperawatan
yang spesifik berhubungan dengan masalah spesifik.
5) Intervensi lansgsung terhadap penyelesaian masalah ditandai dengan “I“
(intervensi) dan nomor masalah klien yang relevan dicatat.
6) Keadaan klien sebagai pengaruh dari intervensi diidentifikasi dengan tanda
“E” (evaluasi) dan nomor masalah.
7) Setiap masalah yang diidentifikasi dievaluasi minimal setiap 8 jam (setiap
pegantian jaga).
c. Keuntungan
1) Memungkinkan penggunaan proses keperawatan.
2) Rencana tindakan dan catatan perkembangan dapat dihubungkan
 3) Memungkinkan pemberian asuhan keperawatan yang kontinyu karena secara
jelas mengidentifikasi masalah klien dan intervensi keperawatan.
4) Perkembangan klien, mulai dari masuk sampai pulang dapat dengan mudah
digambarkan.
d. Kerugian
1) Tidak dapat dipergunakan untuk pencatatan pada semua ilmu.
2) Pembatasan rencana tindakan yang tidak aplikatif untuk beberapa situasi
keperawatan.

6. Focus ( Process Oriented System )

Pencatatan Focus adalah suatu proses orientasi dan klien fokus. Hal ini digunakan
proses keperawatan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan.
a. Jika menuliskan catatan perkembangan, format DAR ( Data –Action –Response )
dengan 3 kolum.
1) Data : Berisi tentang data subyektif dean obyektif yang mengandung
dokumentasi fokus.
2) Action : Merupakan tindakan keperawatan yang segera atau yang akan
dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien.
3) Response : Menyediakan keadaan respon klien terhadap tindakan medis atau
keperawatan.
b. Penggunaan
Focus dapat dipergunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci dan
pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.
c. Keuntungan
1) Istilah focus lebih luas dan positif dibandingkan penggunaan istilah
“Problem”
2) Pernyataan focus, pada tingkat yang tinggi, adalah diagnosa keperawatan
3) Focus dengan DAR adalah fleksibel dan menyediakan kunci dan pedoman
pencatatan diagnosa keperawatan.
4) Catatan rencana keperawatan merupakan pencatatan Index berdasarkan tanda
focus yang memudahkan informasi untuk dikenali
 5) Waktu lebih singkat tanpa harus menuliskan pada beberapa bagian pada
format.
6) Sistem ini mudah dipergunakan dan dimengerti oleh tenaga kesehatan
lainnya. Bahasa dan proses pencatatan menggunakan istilah umum.
d. Kerugian
1) Penggunaan pencatatan action dapat membingungkan, khususnya tindakan
yang akan atau yang telah dilaksanakan.
2) Penggunaan Focus pada kolom tidak konsisten dengan istilah pada rencana
tindakan keperawatan

G. Standar Asuhan Keperawatan (SAK)

Ali (2009) mengatakan bahwa standar asuhan keperawatan adalah pedoman
terperinci yang menunjukan perawatan yang diprediksi dan diidentifikasi dalam situasi
yang spesifik. Standar asuhan keperawatan harus menunjukan asuhan yang menjadi
tanggung jawab perawat dalam pemberiannya, dan bukan tingkat ideal asuhan.
Standar asuhan keperawatan mengacu kepada tahapan proses keperawatan yang
meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi, dan evaluasi. Ali
(2009) menjelaskan tentang standar asuhan keperawatan dari Departemen Kesehatan RI
dengan SK Dirjen Pelayanan Medik No. YM.00.03.2.6.7637 tentang pemberlakuan
standar asuhan keperawatan di rumah sakit, yaitu :
1. Standar I : Pengkajian keperawatan Tahapan pengumpulan data tentang status
kesehatan pasien secara sistematis, menyeluruh, akurat, singkat dan
berkesinambungan. Data dapat diperoleh melalui anamnesa, observasi, dan
pemeriksaan penunjang dan kemudian didokumetasikan.
2. Standar II : Diagnosis Keperawatan Tahapan ini perawat menganalisa data
pengkajian untuk merumuskan diagnosa keperawatan, adapun kriteria proses yaitu :
a) Proses diagnosa terdiri dari analisis, interpretasi data, identifikasi masalah,
perumusan diagnosa keperawatan. b) Diagosa keperawatan terdiri dari masalah (p),
penyebab (E), dan tanda/gejala (S), atau terdiri dari masalah dan penyebab (P, E). c)
Bekerjasama dengan pasien dan petugas kesehatan lainnya untuk memvalidasi
 diagnosa keperawatan. d) Melakukan pengkajian ulang dan merevisi diagnosa
berdasarkan data terbaru.
3. Standar III : Perencanaan keperawatan Tahapan ini perawat merencanakan suatu
tindakan keperawatan agar dalam melakukan perawatan terhadap pasien efektif dan
efisien.
4. Standar IV : Implementasi Tahapan ini perawat mencari inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai setelah
rencana tindakan disusun dan ditunjukan pada nursing orders untuk membantu klien
mencapai tujuan yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan,
pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping.
5. Standar V : Evaluasi Tahapan ini perawat melakukan tindakan intelektual untuk
melengkapi proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaannya sudah berhasil dicapai.

H. Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Prinsip-prinsip yang harus diperhatikan dalam pendokumentasian asuhan keperawatan

antara lain dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan
atau pada tiap langkah asuhan keperawatan, catat setiap respon pasien keluarga tentang
informasi atau data yang penting, pastikan kebenaran setiap data-data yang akan dicatat,
data harus objektif bukan data penafsiran perawat, dokumentasikan bila terjadi perubahan
kondisi atau timbul masalah baru, hindarkan dokumentasi yang baku karena setiap pasien
mempunyai masalah yang berbeda, hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas
dalam pencatatan harus disepakati dan atas kebijakan institusi, data harus ditulis dengan
tinta bukan pensil agar tidak mudah dihapus, bila terjadi kesalahan dalam penulisan
dicoret dan ganti dengan yang benar kemudian ditanda tangani, setiap dokumentasi
cantumkan waktu, tanda tangan, nama jelas penulis, wajib membaca setiap tulisan dari
anggota kesehatan lain sebelum menulis, dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas
dan lengkap (Carpenito,2006).

I. Tahap-Tahap Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

1. Dokumentasi Pengkajian Asuhan Keperawatan
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan proses
suatu pengumpulan data yang sistematis dari berbagai sumber untuk mengevaluasi
dan mengidentifikasi status kesehatan klien (Lyer et al,1996).
Menurut Nursalam (2011), kriteria pengkajian keperawatan meliputi :
a. Pengumpulan data
2) Tipe data
Tipe data pada pengkajian keperawatan terdiri dari data subjektif dan data
objektif. Data subjektif adalah data yang didapatkan dari klien /pasien
sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian, data objektif
adalah data yang diobservasi dan diukur oleh perawat.
3) Fokus pengambilan data
Fokus pengambilan data meliputi riwayat status kesehatan sebelumnya dan
saat ini, pola koping yang pernah digunakan dan yang saat ini digunakan,
fungsi, status sebelumnya dan saat ini, respon terhadap terapi medis dan
intervensi keperawatan, resiko untuk masalah potensial hal-hal yang dapat
menjadi dorongan atau kekuatan bagi klien.
b. Karakteristik Data
Data yang dikumpulkan untuk menunjang diagnosa keperawatan harus
mempunyai karakteristik yang lengkap, akurat, nyata dan relevan.
c. Sumber Data
Data-data yang dikumpulkan dapat diperoleh tidak hanya dari klien tetapi dari
orang terdekat (keluarga), catatan klien, riwayat penyakit terdahulu, konsultasi
dengan terapi, hasil pemeriksaan diagnostik, catatan medis, dan sumber
kepustakaan.
2. Dokumentasi Diagnosa Keperawatan
Diagnosa asuhan keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan status atau
masalah kesehatan aktual atau potensial serta penyebabnya (Nursalam,2007).
Tahap diagnosa adalah tahap pengambilan keputusan pada proses keperawatan
yang meliputi identifikasi apakah maslah klien dapt dihilangkan , dikurangi atau
diubah melalui tindakan keperawatan (Nursalam,2007).
 Kriteria proses keperawatan meliputi : proses diagnosa terdiri dari atas analisis,
interprestasi data, identifikasi masalah, klien dan perumusan diagnosis keperawatan,
diagnosa keperawatan terdiri dari atas masalah, penyebab, dan tanda atau gejala, atau
terdiri atas masalah dan penyebab, bekerjasama dengan klien, petugas kesehatan lain
untuk memvalidasi diagnosa keperawatan, melakukan pengkajian ulang, dan
merevisi diagnosa berdasarkan data terbaru (Nursalam2007).
Tujuan diagnosa keperawatan dalam asuhan keperawatan untuk mengidentifikasi
masalah adanya respon klien terhadap status kesehatan, faktor yang menunjang atau
menyebabkan suatu masalah, kemampuan pasien untuk mencegah atau
menyelesaikan masalah, mengkomunikasikan masalah klien pada tim kesehatan,
mendokumentasikan tanggung jawab dalam identifikasi masalah, mengidentifikasi
masalah utama perkembangan keperawatan (Nursalam,2007).
3. Dokumentasi Rencana Keperawatan
Tujuan perencanaan intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan untuk
mengurangi, menghilangkan, dan mencegah masalah keperawatan klien. Kriteria
proses perawatan membuat rencana tindakan asuhan keperawatan untuk mengatasi
masalah dan meningkatkan kesehatan meliputi perencanaan terdiri atas prioritas,
tujuan dan rencana tindakan keperawatan, bekerjasama dengan klien dalam
menyusun rencana tindakan keperawatan, perencanaan bersifat individual sesuai
dengan kondisi atau kebutuhan klien, mendokumentasikan rencana keperawatan
(Nursalam,2007).
Tujuan rencana asuhan keperawatan yaitu tujuan administrasi meliputi
mengidentifikasi fokus keperawatan individu atau keluarga, membedakan tanggung
jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya, menyusun kriteria guna
pengulangan asuhan keperawatan dan evaluasi, keberhasilan asuhan keperawatan,
menyediakan kriteria klasifikasi klien, sedangkan tujuan klinik meliputi suatu
pedoman dalam penulisan, mengkomunikasikan asuhan keperawatan yang akan
diimplememtasikan dengan perawat lain seperti apa yang akan diajarkan, apa yang
harus diobservasi, apa yang akan dilakukan. Menyusun kriteria hasil (outcome) guna
pengulangan asuhan keperawatan dan evaluasi keberhasilan asuhan keperawatan,
 rencana intervensi yang spesifik dan langsung bagi perawat untuk melaksanakan
intervensi kepada klien dan keluarganya (Cafenito,2006).
4. Dokumentasi Implementasi Keperawatan
Implementasi adalah pelaksanaan dari rencana intervensi untuk mencapai tujuan
yang spesifik yaitu membantu klien dalam mencapai tujuan yang telah ditetapkan
mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan dan
mempasilitasi koping (Lyer et al,1999).
Kriteria pengimplementasian tindakan yang telah diidentifikasi dalam rencana
asuhan keperawatan meliputi bekerjasama dengan klien dalam pelaksanaan tindakan
keperawatan, kolaborasi dengan tim kesehatan lain, melekukan tindakan keperawatan
untuk mengatasi kesehatan klien, memberikan pendidikan pada klien dan keluarga
mengenai konsep ketrampilan asuhan diri serta membantu klien memodifikasi
lengkunganyang digunakan, mengkaji ulang dan merevisi pelaksanaan tidakan
keperawatan berdasarkan respon klien (Nursalam 2007).
5. Dokumentasi Evaluasi Keperawatan
Evaluasi asuhan keperawatan merupakan fase akhir dari proses keperawatan. Hal-
hal yang dievaluasikan adalah keakuratan, kelengkapan, kualitas data, teratasi atau
tidaknya masalah klien, dan pencapaian tujuan serta ketepatan intervensi
keperawatan (Nursalam,2007)
Kriteria perawat mengevaluasi kemajuan klien terhadap tindakan keperawatan
dalam pencapaian tujuan, dan merevisi data dasar dan perencanaan meliputi
menyusun perencanaan evaluasi hasil dari intervensi secara komprehensif, tepat
waktu dan terus menerus, menggunakan data dasar dan respon klien dalam mengukur
perkembangan kearah pencapaian tujuan, memvalidasi dan menganalisis data baru
dengan teman sejawat, bekerjasama dengan klien, keluarga untuk memodifikasi
rencana asuhan keperawatan, mendokumentasikan hasil evaluasi dan
memodifikasikan perencanaan (Nursalam,2007).
Ada dua macam evaluasi yaitu evaluasi formatif, evaluasi yang merupakan hasil
observasi dan analisa perawat terhadap respon klien segera pada saat dan setelah
intervensi keperawatan dilaksanakan dimana evaluasi ini dapat dilakukan secara
spontan dan memberi kesan apa yan terjadi pada saat itu. Evaluasi somatif, yaitu
 evaluasi yang merupakan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisis
status kesehatan klien sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan pada tujuan
keperawatan (Nursalam,2007).

J. Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Pendokumentasian Asuhan Keperawatan

Tiga faktor yang mempengaruhi kinerja perawat dalam pendokumentasian yaitu
faktor karakteristik individu seperti pendidikan, umur, jenis kelamin,masa kerja dan
pengetahuan, sedangkan faktor psikologi misalnya motivasi dan faktor organisasi
(Gibson dan Ivancevich,2002 dalam Nursalam 2013).

K. Jenis-Jenis Pendokumentasian
Ada dua jenis pedokumentasian :
1. Dokumentasi Pasien secara Tradisional
Dokumentasi pasien secara tradisional merupakan catatan yang berorientasi pada
sumber dimana setiap sumber mempunyai catatan sendiri. Sumber bisa didapat dari
perawat, dokter, atau tim kesehatan lainnya. Catatan perawat terpisah dari catatan
dokter dan catatan perkembangan. Biasanya catatan ditulis dalam bentuk naratif.
Sistem dokumentasi yang berorientasi pada sumber yang ditulis secara terpisah-pisah
sulit menghubungkan keadaan yang benar sesuai perkembangan pasien. Catatan
tradisional umumnya mempunyai enam bagian, yaitu : catatan khusus, lembar catatan
dokter, lembar riwayat medik, lembar identitas, catatan keperawatan, dan laporan
khusus lainnya.
2. Dokumentasi Berorientasi pada Masalah
Pendokumentasian yang berorientasi pada masalah berfokus pada masalah yang
sedang dialami pasen. Sistem ini pertama kali diperkenalkan oleh dr. Lawrence Weed
dari USA, dimana dikembangkan satu sistem pencatatan dan pelaporan dengan
penekanan pada pasien tentang segala permasalahannya. Secara menyeluruh sistem
ini dikenal dengan nama “Problem Oriented Method”.

L. Format Dokumentasi
 Ada  beberapa bentuk  format  dokumentasi  yang dapat  digunakan   perawat  untuk 
mengidentifikasi dan  mengatasi  masalah  pasen  antara lain, :
1. SOAP
Format SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.
S    : Subjective : Pernyataan atau keluhan dari pasen
O   : Objective : Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga.
A   : Analisys : Kesimpulan dari objektif dan subjektif
P    : Planning : Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis
 
Contoh   S O A P  :      

TGL. WAKTU MASALAH S.O.A.P

Jam  S  : pasien mengeluh  rasa nyeri

30/6/01              14.00           Integritas  kulit sekitar    luka ketika dipalpasi

O : pada balutan  luka terlihat warna 

jambu dan tidak berbau

A  : luka memperlihatkan tanda awal

dari
       penyembuhan

       P : teruskan  perawatan  luka.    

 

2. S O A P I E R
Format SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah
dan proses evaluasi mulai dilakukan.
S    : Subjective                 : Pernyataan atau keluhan pasien
O   : Objective                   : Data yang diobservasi
A   : Analisis                      : Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif
P    : Planning                    : Apa yang dilakukan terhadap masalah
I     : Implementation         : Bagaimana dilakukan
E    : Evaluation                 : Respons pasen terhadap tindakan keperawatan
R   : Revised                      : Apakah rencana keperawatan akan dirubah
CONTOH   S O A P I E R

TGL.                 WAKTU      MASALAH S.O.A.P.I.E.R

S :  Pasien mengeluh  nyeri

sekitar  luka    ketika dipalpasi

O : Pada  balutan luka terlihat 

ada   nanah dan  berbau

A : Terjadi infeksi  pada luka

P  : Teruskan  perawatan luka

I   :  Basahi luka  dengan

NaCl   0,9% sesuai instruksi

30/6/01 E  : Luka masih  bernanah

  Luka  Infeksi R  : Ganti balutan menjadi 2

  17.00    kali/hari

3. D A R.
Format dokumentasi  D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan
memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif.
Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di
antara tim kesehatan.
D   : Data.      : Data objektif dan subjektif yang mendukung masalah
A   : Action.   : Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasi masalah
R   : Respons. : Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihat tindakan
yang telah dilakukan berhasil/tidak
CONTOH    D . A . R

TGL. WAKTU MASALAH D.A.R

 
Nyeri/Pain
 
3/2/99   D :  Pasien  menangis ketika  mau 
    b.a.k. karena merasa panas  dan nyeri
     
    A :  Diberikan Pyiridium  200 mg
    sesuai instruksi dokter
     
    R : Pasen masih kesakitan
  Potensial  
  Infeksi D : Penting, pasien, malam hari, b.a.k
      (6 kali, warna kuning butek
  21.00      
      A :  Urin kultur, awasi tanda
      vital, banyak minum, bed rest
       
    Peningkatan D  : Suhu  39,5 0C
    Suhu  
      A  : Oral antipiretik sesuai instruksi
            
      R  : Tidak ada rasa sakit, b a k (1 kali),
                 23.00                 suhu 39,3 0C
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, L. J. 2006. Rencana Asuhan dan Pendokumentasian Keperawatan (Edisi 2), Alih
Bahasa Monica Ester. Jakarta : EGC

Gibson,J. L, Ivancevich, J. M 1995. Organisasi, prilaku, struktur, proses. Alih bahasa Ardianti,
N. 1996. Jakarta : Binarupa Aksara.

Lyer, P. W, et all. 1999. Dokumentasi Keperawatan : suatu pendekatan proses Keperawatan

(Edisi 3). Alih Bahasa Sari Kurnianingsih. Jakarta : EGC

Nursalam, 2007. Proses Dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep dan Praktik. Jakarta : Salemba
Medika

Nursalam. 2007. Manajemen Keperawatan dan Aplikasinya. Jakarta : Salemba Medika.

Nursalam, 2013. Metodelogi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Merdeka.

Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Dokumentasi Asuhan Keperawatan : Teori dan Praktik.
Yogyakarta : Graha Ilmu