SURAT PERNYATAAN

PEKERJAAN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................................

NIM : …………………………………………………………………

Program Studi : ………………………………………………………………….

Asal PT : ………………………………………………………………….

Pekerjaan Orang Tua : ..........................................................................................

Alamat : ..........................................................................................

..........................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa pekerjaan orang tua saya bukan pengusaha, ASN, Pegawai
BUMN, TNI/Polri atau Lembaga negara lainnya

Apabila terbukti pekerjaan orang tua adalah sebagaimana disebut pada pengecualian diatas
maka saya bersedia diberhentikan dari program Bantuan Covid Gubernur Sumatera Selatan

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta akan dilaksanakan dengan sebagaimana mestinya.

Palembang, ...................................

Pembuat Pernyataan

(..................................................)