LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

HEMODIALISA DI RUANG HEMODIALISA RSA UGM

Tugas Individu
Stase Keperawatan Peminatan
Hemodialisa

Disusun oleh:
KARTIKA AULIA ULFAH RACHMAYAN
18/436125/KU/20981

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN, KESEHATAN MASYARAKAT DAN
KEPERAWATAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA
2019
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN PEMINATAN HEMODIALISA

NAMA MAHASISWA : Kartika Aulia Ulfah Rachmayani

NIM : 18/436125/KU/20981
TANGGAL PRAKTEK : 9 September-23 Oktober 2019

ASUHAN KEPERAWATAN
 Asuhan Keperawatan Pre HD
 Identitas
Nama : Ny. W.S.
Umur : 44 tahun
Status : Menikah
Agama : Islam
Tanggal masuk : 1 Oktober 2019
Tanggal pengkajian : 1 Oktober 2019
Sumber informasi : pasien, RM

 Pengkajian
A. Riwayat Kesehatan
Dx Medis : CKD Stage V
Jenis HD : rutin
Tempat insersi HD : AV fistula
Keluhan utama : bengkak pada kaki
Riwayat penyakit sekarang :
Pasien menderita CKD stage V on HD yang ke 163x. Pasien mengeluhkan kakinya agak
bengkak
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pada bulan April 2013 pasien mengatakan mual-mual, kemudian pasien periksa ke dokter
dan diketahui menderita hipertensi. Kemudian pasien diberi obat oleh dokter. Pada bulan
Mei 2013 pasien kembali ke dokter dan setelah melakukan cek lab diketahui bahwa
kreatinin dalam darahnya 6gr/dL sehingga pasien harus menjalani HD.

B. Pola kebiasaan
a. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Pasien mengatakan sudah bisa menerima penyakit ini dengan ikhlas. Pasien mengatakan
rutin menjalani terapi hemodialisa karena sadar akan efek yang ditimbulkan apabila
 membolos. Klien berharap dirinya selalu sehat dan kuat dalam menjalankan aktivitasnya
sehari-hari . Secara umum pasien sudah mengetahui hal-hal yang harus diperhatikan
sebagai pasien hemodialisa,
b. Nutrisi/metabolic
A: BB kering = 47,5 kg, TB: 155 cm, IMT: 19,7
B: HB = 8,6 gr/dl
Albumin = 3,4 gr/dl
C: Klinis pasien konjungtiva tampak anemis
D: Makan 3 kali sehari dengan menu nasi, sayur, dan lauk
Minum dibatasi hanya 3-4 gelas per hari
c. Pola eliminasi
BAK : sehari 3-4 kali, jumlah sedikit, warna kekuningan
BAB : sehari sekali setiap pagi, feses berwarna kecoklatan, tidak ada diare, tidak ada
melena.
d. Pola aktivitas dan latihan

Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4

Makan/minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Mobilisasi di tempat tidur √
Berpindah √
Ambulasi ROM √
0: mandiri, 1: alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat, 4:
tergantung totalNy
e. Pola tidur dan istirahat
Pasien mulai tidur jam 10 malam sampai 05.00 pagi. Ny. W jarang tisur di siang
hari.
f. Pola persepsi, sensori, kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan kognitif, persepsi dan sensori juga tidak ada
masalah
g. Pola persepsi diri
Saat ini pasien sudah menerima kondisinya dan berusaha untuk selalu mengikuti
prosedur pengobatan yang dianjurkan oleh dokter.
h. Pola seksual dan reproduksi
Pasien sudah menikah dan memiliki anak. Pasien tidak menggunakan alat kontrasepsi.
i. Pola peran-hubungan
Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga. Pasien tidak merasa terbebani saat
berperan sebagai ibu maupun istri dan tetap mampu mengahadiri hemodialisa secara rutin.
j. Pola manajemen koping stress
Jika sedang stress Ny. W biasanya berdoa dan menyerahkan semua masalah kepada
Tuhan Yang Maha Esa
k. Sistem nilai dan keyakinan
Pasien beragama Islam dan selalu menjalaknkan sholat 5 waktu, serta selalu berdoa
kepada Allah untuk diberikan kesehatan.
C. Pemerikasaan Fisik
Keadaan Umum
 Vital sign
TD = 120/70 mmHg
N = 75 x/menit
RR = 18 x/menit
 Kulit
Kulit tampak kering, berwarna sawo matang, tidak ada luka di kulit.
 Kepala
Berbentuk mesocephal, tidak ada jejas.
 Mata
Mata simetris, konjungtiva anemis, sklera tidak
ikterik
 Telinga
 Telinga tidak ada gangguan
pendengaran
 Hidung
Tidak ada penurunan fungsi pembahu, tidak ada flu, tidak perdarahan.
 Mulut
Mulut tampak bersih, tidak ada sariawan, bibir agak pucat
 Leher
Tidak ada distensi vena jugularis
 Dada
Simetris, tidak ada ketertinggalan gerakan
 Paru-paru
Tidak terkaji
 Abdomen
Tidak ada distensi abdomen, tidak ada asites
 Genitalia
Pasien masih bisa BAK 3-4 kali dalam sehari, dengan jumlah sedikit
 Anus dan rectum
Tidak ada wasir
 Muskuloskeletal
Bagian kaki terlihat oedema
 Kekuatan otot
5 5
5 5
Pergerakan otot
B B
B B

Pemeriksaan Laboratorium:
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
1-04-2019 Leukosit 3
6,1 x 10 /µL 4,0-11,0
Eritrosit 2,80 x 106 /µL Laki-laki: 4,5-6,5
Perempuan: 3,8-5,8
Hemoglobin 8,6 gr/dL 11,5-16.5
Hematokrit 25,4 % 37-47
MCV 89,4 fL 76-98
MCH 30,3 pg 27-32
MCHC 33,9 gr/dL 30-35
Trombosit 235 x 103/µL 150-450
Albumin 3,40 g/dL 3,5– 4,8
Status Besi
Serum iron 169 ug/dL 50-70
UIBC/IBC 17* ug/dL 135-392
TIBC 186 ug/dL 250-425
Prosent saturasi 91,0 % 20-50
Persiapan HD:
- Hasil laboratorium
- Memastikan akses vaskuler yang dipakai
- Menimbang kenaikan berat badan
- Mengukur tekanan darah dan nadi

Persiapan saat di ruang penerimaan:

- Perawat memakai APD lengkap
- Pasien diminta untuk mencuci tangan dan menimbang berat badan
- Perawat menyiapkan mesin dan alat
- Perawat melakukan setting priming soaking
- Pasien diposisikan
- Perawat melakukan kanulasi akses vaskuler di tangan kiri
- Perawat melakukan setting program HD
- Perawat memulai program HD
ANALISA DATA
No Data Diagnosa Tujuan Intervensi
Keperawatan
1 DS: Kelebihan volume Keseimbangan Cairan Terapi Hemodialisa
- Pasien cairan b.d intake Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x5 jam Aktivitas :
mengalami cairan berlebih, keseimbangan cairan klien dapat terkontrol dengan indikator a. Mengobservasi ttv
kenaikan gangguan mekanisme : b. Menjelaskan prosedur HD
berat badan pengaturan No Indikator Awal Target c. Menyiapkan peralatan dan cairan
2 kg 1 Tekanan darah 5 5 d. Melakukan tehnik steril saat insersi
DO: 2 Berat badan 4 5 e. Monitor tekanan darah
- Kaki pasien 3 Nadi 5 5
terlihat
sedikit Keterangan :
bengkak 1 : gangguan berat
- BB kering 2 : gagguan substansial
47,5 kg, BB 3 : gangguan sedang
pre HD 49,5 4: gangguan ringan
kg 5 : tidak ada gangguan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Kelebihan Tanggal 1 Oktober 2019 S: Pasien mengatakan berat badan naik 2 kg dan kaki sedikit
volume cairan Jam 07.30 bengkak, tidak ada keluhan lainyang dirasakan pasien
b.d intake - Menyiapkan alat dan mesin O: BB kering 47,5 kg, BB pre HD 49,5 kg, TD: 120/70, Nadi:
cairan berlebih, - Melakukan setting priming soaking 75, RR 18 x/menit
gangguan - Mengobservasi ttv A: Masalah belum teratasi
mekanisme - Menanyakan keluhan yang dirasakan oleh Keseimbangan cairan
pengaturan klien
No Indikator Awal Capaian Target
- Menanyakan peningkatan berat badan kepada
1 Tekanan darah 5 5 5
pasien
2 Berat badan 4 4 5
3 Nadi 5 5 5
P: Program HD
Asuhan Keperawatan Intra HD
 Pengkajian
Persiapan Perawat:
- Perawat mencuci tangan
- Perawat memakai sarung tangan
- Perawat memprogam mesin HD
- Perawat menyambungkan akses vaskuler ke mesin

Persiapan Alat dan Ruang:

Alat steril
- HD Set (underpath, gloves, kassa, pinset)
- Spuit 10 cc
- NaCl 0,9%
- Alcohol Swab
- Jarum
Alat tidak steril
- Plester
- AVBL
- Dialyzer
- Mesin
- Dialisat
- Infus set
- Spuit 1 cc
Persiapan Pasien
- Pasien berada pada posisi nyaman
- Pasien siap melakukan HD
Prosedur HD
- Memprogram sesuai dengan kebutuhan pasien
- Memastikan aliran darah pada sirkuit ekstrakorporeal dapat berjalan lancar
- Memberikan heparin awal sesuai kebutuhan
- Mengobservasi kelancaran HD
- Mengobservasi ttv
- Mengobservasi keluhan selama HD
Analisa data:
No Data Diagnosa Tujuan INTERVENSI
Keperawatan
1. DS: Kelebihan Keseimbangan Cairan Terapi Hemodialisa
- Pasien volume cairan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas :
tidak ada b.d intake minimal 1x 5 jam keseimbangan cairan klien a. Mengobservasi ttv
keluhan cairan berlebih, dapat terkontrol dengan indikator : b. Menjelaskan prosedur HD
DO: gangguan c. Menyiapkan peralatan dan cairan
- Terlihat mekanisme d. Melakukan tehnik steril saat insersi
bengkak pada pengaturan e. Melakukan hemodialisa dengan benar
No Indikator Awal Target
kaki pasien f. Monitor tekanan darah
1 Tekanan darah 4 5
- KU cukup, g. Memberikan heparin sesuai kebutuhan
2 Berat badan 4 5
CM h. Kolaborasi dengan pasien untuk meringankan
3 Nadi 5 5
- Edema di ketidaknyamanan
ekstremitas Keterangan : i. Kolaborasi dengan pasien untuk menyesuaikan
bawah 1 : gangguan berat kebutuhan lama waktu HD
2 : gagguan Hypervolemia Management
substansial 3 : Aktivitas :
gangguan sedang a. Monitor status hemodinamik terhadap hemodialisa
4: gangguan ringan b. Monitor pola napas apabila ada kesulitan
5 : tidak ada gangguan pernapasan (dyspnea, tachypnea, napas pendek)
c. Monitor tanda-tanda vital
2 DS: - Risiko trauma Akses Hemodialisa Pemeliharaan akses dialisis
DO: pasien vaskuler Setelah dilakukan tindakan keperawatan Aktivitas :
terpasang av minimal 1x5 jam akses hemodialisa klien dapat a. Memonitor akses dari kemerahan, edema,
fistula untuk terkontrol dengan indikator : perdarahan
akses vaskuler, b. Menghindari tekanan di daerah insersi
akses adekuat. c. Monitor keadekuatan AV fistula
Pasien d. Hindari pengukuran darah di ekstremitas area
dilakukakan akses
No Indikator Awal Target
program HD
1 Volume darah mengalir 5 5
selama 4,5 jam
melalui fistula
dengan QB 260 2 Perdarahan di area insersi 5 5
ml/jam
3 Hematoma di area insersi 5 5
Implementasi dan Evaluasi
No Diagnosa Implementasi Evaluasi

1 Kelebihan volume Jam 07.45 – 12.15 S : pasien mengatakan tidak ada keluhan selama HD
cairan a.Menyambungkan AV fistula dengan AVBL berlangsung
O: TTV post HD. TD: 115/80 mmHg, N: 79 x/menit, RR:
b. Memulai program HD
18x/menit; UF tercapai: 2350 ml (UFG-intake makan/minum)
c. Melakukan hemodialisa dengan benar
A: Masalah teratasi
d. Memonitor tanda-tanda vital
No Indikator Awal Capaian Target
e. Melakukan observasi kelancaran sirkuit
1 Tekanan darah 5 5 5
ekstrakorporeal
2 Berat badan 4 5 5
f. Memberikan heparin sesuai kebutuhan
3 Nadi 5 5 5
g. Menanyakan kepada pasien keluhan yang
P: menyarankan untuk HD sesuai jadwal, dan membatasi intake
dirasakan oleh pasien
cairan sesuai kebutuhan
2
2 Risiko trauma vaskular 07.45-12.15 S: pasien mengatakan akses tidak sakit selama HD berlangsung
a. Melakukan fiksasi dengan benar dan tepat O: HD berjalan lancar, akses adekuat, tidak ada perdarahan di are
b. Memonitor daerah akses insersi, tidak ada hematoma, fiksasi kuat
A: Masalah teratasi
c. Mengobservasi kepatenan AV fistula
d. Mengobservasi kemungkinan penekanan No Indikator A C T
1 Volume darah mengalir 5 5 5
yang terjadi di area akses
melalui AV fistula
2 Perdarahan di area insersi 5 5 5
3 Hematoma di area insersi 5 5 5
P: Edukasi perawatn setelah dilakukan insersi

ASUHAN KEPERAWATAN POST HD

 Pengkajian
 HD selesai
 Memasukkan darah kembali ke dalam tubuh
 Melepas avbl dari AV fistula
 Melakukan penalatalaksanaan akses vaskuler
 Meminta pasien menimbang berat badan kembali post HD
Analisa data:
Data Diagnosa Tujuan INTERVENSI
Keperawatan
DS: Resiko infeksi Risk Control : Infectious Process Infection Control
- Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 5 jam Aktivitas :
klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrol resiko a. Monitor tanda dan gejala infeksi
DO: infeksi yang ditandai dengan indikator : lokal/sistemik
- Telah No Indikator Awal Target b. Pertahankan teknik aseptic
dilakukan 1 Mempertahankan lingkungan 3 5 c. Inspeksi kulit dan membrane mukosa
prosedur yang bersih terhadap adanya kemerahan, panas
invasif 2 Menggunakan universal 3 5 ekstrim dan drainase
precaution d. Ajarkan klien mengenai tanda dan gejala
3 Mempraktekan cuci tangan 3 5 infeksi
4 Monitor faktor lingkungan yang 3 5 e. Ajarkan klien mengenai
berhubungan dengan resiko cara untuk menghindari
infeksi infeksi
5 Mengembangkan strategi yang 3 5
efektif untuk mengontrol infeksi
Keterangan :
1 : tidak ditunjukkan
2 : jarang ditunjukkan
3 : kadang-kadang ditunjukkan
4: sering ditunjukkan
5 : terus menerus dtunjukkan
Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Risiko infeksi a. Memonitor tanda dan gejala infeksi S: pasien mengatakan akan melakukan anjuran yang telah diberikan
lokal/sistemik
b. Mempertahankan teknik aseptic O: -
c. Melakukan inspeksi kulit dan membrane
mukosa terhadap adanya kemerahan, panas A:
ekstrim dan drainase No Indikator Awal Capaian Target
1 Mempertahankan lingkungan 3 5 5
d. Mengajarkan klien mengenai tanda dan
yang bersih
gejala infeksi 2 Menggunakan universal 3 5 5
e. Mengajarkan klien dan keluarga mengenai precaution
cara untuk menghindari infeksi 3 Mempraktekan cuci tangan 3 5 5
4 Monitor faktor lingkungan yang 3 5 5
berhubungan dengan resiko
infeksi
5 Mengembangkan strategi yang 3 5 5
efektif untuk mengontrol infeksi

P: mengedukasi pasien dan kelurga untuk mencegah infeksi

ANALISA DATA PERTEMUAN KEDUA (Jum;at, 4 Oktober 2019)
Pengkajian
Keadaan Umum : Baik
Keluhan Utama : Penambahan berat badan 2 kg
Tempat Insersi HD : AV Fistula tangan kiri
TTV Sebelum HD : TD: 123/71mmHg, Nadi: 77x/menit, RR: 20x/menit
Hb : 8,6 gr/dL
Edema : Edema pada kedua kaki
BB sebelum HD : 47,5 kg
BB kering : 49,5 kg
Lama HD : 4,5 jam
QB : 260 ml/menit
QD : 500 ml/menit
UF Goal : 2500 ml
Conductivity : 14 ms/cm
Temperature : 37 0 C
Heparin awal : 875 iu
Heparin continue : 750 iu/jam
TTV setelah HD : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 79x/menit, RR: 20x/menit
Terapi : Recormon 2000 iu
ANALISA DATA PERTEMUAN KETIGA (Selasa, 15 Oktober 2019)
Keadaan Umum : Baik
Keluhan Utama : Penambahan berat badan 3 kg
Tempat Insersi HD : AV Fistula tangan kiri
TTV Sebelum HD : TD: 140/80 mmHg, Nadi: 84x/menit, RR: 19x/menit
Hb : 8,6 gr/dL
Edema : Edema pada kedua kaki
BB sebelum HD : 47,5 kg
BB kering : 50,5 kg
Lama HD : 4,5 jam
QB : 260 ml/menit
QD : 500 ml/menit
UF Goal : 3500 ml
Conductivity : 14 ms/cm
Temperature : 36,5 0 C
Heparin awal : 875 iu
Heparin intermitten : 700 iu/jam
TTV setelah HD : TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit, RR: 19x/menit
Terapi : Recormon 2000 iu
Fe 25 mg
ANALISA DATA PERTEMUAN KEEMPAT (Jum’at, 18 Oktober 2019)
Keadaan Umum : Baik
Keluhan Utama : Penambahan berat badan 2,5 kg
Tempat Insersi HD : AV Fistula tangan kiri
TTV Sebelum HD : TD: 139/77 mmHg, Nadi: 77x/menit, RR:209x/menit
Hb : 8,6 gr/dL
Edema : Edema pada kedua kaki
BB sebelum HD : 47,5 kg
BB kering : 50 kg
Lama HD : 4,5 jam
QB : 260 ml/menit
QD : 500 ml/menit
UF Goal : 3000 ml
Conductivity : 14 ms/cm
Temperature : 36,5 0 C
Heparin awal : 875 iu
Heparin intermitten : 750 iu/jam
TTV setelah HD : TD: 130/70 mmHg, Nadi: 82x/menit, RR: 20x/menit
Terapi : Recormon 2000 iu
ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data Keperawatan Diagnosa Faktor yang berhubungan, Faktor
risiko
Jum’at, 4 Data Subyektif: Kelebihan volume cairan Intake berlebihan, gangguan
Oktober 2019 Pasien mengatakan kaki bengkak dan berat badan naik 2 mekanisme regulasi
kg.
Data Obyektif:
Terlihat kaki bengkak, BB kering 47,5 kg, BB pre HD 49,5
kg.

Data Subyektif: Risiko Trauma Vaskular Lamanya terpasang AV fistula,

- kecepatan tinggi
Data Obyektif:
Terpasang AV fistula, dilakukan pencucian darah dalam
waktu 4,5 jam dengan kecepatan tinggi yaitu 260 ml/jam,
Data Subyektif: Risiko Infeksi Prosedur invasif, penurunan Hb
-
Data Obyektif
Adanya prosedur invasif, Hb; 8,6 gr;dL
NURSING CARE PLAN
Diagnosa Keperawatan
Kelebihan Volume Cairan
b.d intake cairan berlebihan,
gangguan mekanisme
regulasi
No Indikator
1 Tekanan darah
2 Berat badan
3 Nadi
5 : tidak ada gangguan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keseimbangan Cairan Terapi Hemodialisa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 5 Aktivitas :
jam keseimbangan cairan klien dapat terkontrol dengan a) Mengobservasi ttv
indikator : b) Menjelaskan prosedur HD
Keterangan: c) Menyiapkan peralatan dan cairan
Awal Target 1 : gangguan berat d) Melakukan tehnik steril saat insersi
5 5 2 : gangguan substansial e) Melakukan hemodialisa dengan benar
4 5 3 : gangguan sedang f) Monitor tekanan darah
5 5 4 : gangguan ringan g) Memberikan heparin sesuai kebutuhan
h) Kolaborasi dengan pasien untuk meringankan
ketidaknyamanan
i) Kolaborasi dengan pasien untuk menyesuaikan
kebutuhan lama waktu HD

Risiko Trauma vaskuler Akses Hemodialisa Pemeliharaan akses dialisis

dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x5 jam Aktivitas :
lamanya pemasangan AV akses hemodialisa klien dapat terkontrol dengan indikator a) Memonitor akses dari kemerahan, edema, perdarahan
fistula, kecepatan tinggi : b) Menghindari tekanan di daerah insersi
c) Monitor keadekuatan AV fistula
Keterangan: d) Hindari pengukuran darah di ekstremitas area akses
No Indikator Awal Target 1: Sangat terganggu
1 Volume darah mengalir 5 5 2: Banyak terganggu
melalui fistula 3: Cukup terganggu
2 Perdarahan di area insersi 5 5 4: Sedikit terganggu
3 Hematoma di area insersi 5 5 5: Tidak terganggu
Risiko Infeksi dengan faktor Risk Control : Infectious Process Infection Control
risiko prosedur invasif, Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 4 x 5 Aktivitas :
penurunan Hb jam klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrol a) Monitor tanda dan gejala infeksi
 resiko infeksi yang ditandai dengan indikator : lokal/sistemik
b) Pertahankan teknik aseptic
No Indikator Awal Target c) Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
1 Mempertahankan lingkungan 3 5 adanya kemerahan, panas ekstrim dan drainase
yang bersih d) Ajarkan klien mengenai tanda dan gejala infeksi
e) Ajarkan klien mengenai cara untuk menghindari
2 Mempraktekan cuci tangan 3 5 infeksi
3 Monitor faktor lingkunagn 3 5
yang berhubungan dengan
risiko infeksi
4 Mengembangkan strategi 3 5
yang efektif untuk
mengontrol infeksi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kelebihan volume cairan - Mengkaji kenaikan berat badan pasien S: Pasien mengatakan kaki bengkak dan kenaikan berat badan
- Mengkaji keluhan yang dirasakan pasien 2 kg. Tidak ada keluhan lain yang diraskan klien.
- Mengkaji tanda-tanda vital pasien O: TTV Sebelum HD : TD: 123/71mmHg, Nadi: 77x/menit,
- Mengkaji secara fisik adanya edema atau tidak RR: 20x/menit
- Menyiapkan alat dan mesin Hb : 8,6 gr/dL
- Melakukan setting, priming, soaking Edema : Edema pada kedua kaki
- Melakukan kanulasi akses vaskuler BB sebelum HD : 49,5 kg
- Melakukan pemrograman pada mesin BB kering : 47,5 kg
Time dialysis: 4,5 jam BB post HD : 47,6 kg
UF goal : 2500 ml TTV setelah HD : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 79x/menit,
QD : 500 ml RR: 20x/menit
- Memulai program HD CBV : 69,2; UF total: 2300 ml
- Memberikan heparin awal 875 iu Kt/V .: 1,95
A : Masalah teratasi sebagian
- Memberikan heparin continue 750iu/jam
P: Edukasi untuk melakukan HD rutin sesuai jadwal dan
No Indikator - Melakukan
Awal Target observasi
Capaian kelancaran sirkuit
batasi intake cairan
1 Tekanan darah 5 ekstrakorporeal
5 5
2 Berat badan 4- Melakukan
5 monitoring
5 setiap jam
3 Nadi 5- Ending5 sesuai SPO
5
- Melakukan evaluasi BB post HD
Risiko Trauma Vaskuler - Melakukan kanulasi akses dengan cara yang tepat S: Pasien mengatakan insersi tidak sakit
- Memastikan aliran inlet dan outlet lancar O: AV fistula terpasang di tangan kiri, inlet dan outlet lancar,
- Melakukan fiksasi dengan tepat tidak ada perdarahan dan hematoma serta bengkak di area
- Memonitor adanya perdarahan, hematoma pada kanulasi
insersi A: masalah teratasi
- Memonitor kepatenan AV fistula P : berikan reinforcement positif, edukasi terkait perawatan
No Indikator Awal Target Capaian pasca kanulasi
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak
1 Volume darah 5 5 5
memberikan tekanan pada insersi
mengalir melalui
Risiko Infeksi
fistula - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik S: Pasien mengatakan akan melakukan anjuran yang telah
2 Perdarahan di area 5 5 5
insersi
3 Hematoma di area 5 5 5
insersi
 - Mempertahankan teknik aseptic diberikan
- Melakukan inspeksi kulit dan membrane mukosa O: Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi di akses kanulasi
terhadap adanya kemerahan, panas ekstrim dan dan daerah sekitarnya
drainase A: Masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan klien mengenai tanda dan gejala P : motivasi klien untuk melakukan kontrol infeksi
No Indikator Awal
infeksi Target Capaian
1 Mempertahankan 3 5 klien dan
- Mengajarkan 4 keluarga mengenai cara
lingkungan yang untuk menghindari infeksi
bersih
ANALISA DATA
Hari/Tanggal Data Keperawatan Diagnosa Faktor yang berhubungan, Faktor
2 Mempraktekan cuci 3 5 5 risiko
tangan
Selasa, 15 Data Subyektif: Kelebihan volume cairan Intake berlebihan, gangguan
3
Oktober Monitor faktor mengatakan 3kaki bengkak
2019 Pasien 5 dan berat
4 badan naik 3 kg. mekanisme regulasi
lingkunagn yang
Data Obyektif:
berhubungan dengan
Terlihat kaki bengkak, BB kering 47,5 kg, BB pre HD 50,5
risiko infeksi
kg.
4 Mengembangkan
Data Subyektif: 3 5 4 Risiko Trauma Vaskular Lamanya terpasang AV fistula,
strategi yang
- efektif kecepatan tinggi
untuk mengontrol
Data Obyektif:
infeksi Terpasang AV fistula, dilakukan pencucian darah dalam
waktu 4,5 jam dengan kecepatan tinggi yaitu 260 ml.jam
Data Subyektif: Risiko Infeksi Prosedur invasif, penurunan Hb
-
Data Obyektif
Adanya prosedur invasif, Hb; 8,6 gr;dL
NURSING CARE PLAN
Diagnosa Keperawatan
Kelebihan Volume Cairan
b.d intake cairan berlebihan,
gangguan mekanisme
regulasi
No Indikator
1 Tekanan darah
2 Berat badan
3 Nadi
10 : tidak ada gangguan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Keseimbangan Cairan Terapi Hemodialisa
Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 5 Aktivitas :
jam keseimbangan cairan klien dapat terkontrol dengan j) Mengobservasi ttv
indikator : k) Menjelaskan prosedur HD
Keterangan: l) Menyiapkan peralatan dan cairan
Awal Target 6 : gangguan berat m) Melakukan tehnik steril saat insersi
4 5 7 : gangguan substansial n) Melakukan hemodialisa dengan benar
4 5 8 : gangguan sedang o) Monitor tekanan darah
5 5 9 : gangguan ringan p) Memberikan heparin sesuai kebutuhan
q) Kolaborasi dengan pasien untuk meringankan
ketidaknyamanan
r) Kolaborasi dengan pasien untuk menyesuaikan
kebutuhan lama waktu HD

Risiko Trauma vaskuler Akses Hemodialisa Pemeliharaan akses dialisis

dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x5 jam Aktivitas :
lamanya pemasangan AV akses hemodialisa klien dapat terkontrol dengan indikator e) Memonitor akses dari kemerahan, edema, perdarahan
fistula, kecepatan tinggi : f) Menghindari tekanan di daerah insersi
g) Monitor keadekuatan AV fistula
Keterangan: h) Hindari pengukuran darah di ekstremitas area akses
No Indikator Awal Target 1: Sangat terganggu
1 Volume darah mengalir 5 5 2: Banyak terganggu
melalui fistula 3: Cukup terganggu
2 Perdarahan di area insersi 5 5 4: Sedikit terganggu
3 Hematoma di area insersi 5 5 5: Tidak terganggu
Risiko Infeksi dengan faktor Risk Control : Infectious Process Infection Control
risiko prosedur invasif, Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 4 x 5 Aktivitas :
penurunan Hb jam klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrol f) Monitor tanda dan gejala infeksi
 resiko infeksi yang ditandai dengan indikator : lokal/sistemik
g) Pertahankan teknik aseptic
No Indikator Awal Target h) Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
1 Mempertahankan lingkungan 3 5 adanya kemerahan, panas ekstrim dan drainase
yang bersih i) Ajarkan klien mengenai tanda dan gejala infeksi
j) Ajarkan klien mengenai cara untuk menghindari
2 Mempraktekan cuci tangan 3 5 infeksi
3 Monitor faktor lingkunagn 3 5
yang berhubungan dengan
risiko infeksi
4 Mengembangkan strategi 3 5
yang efektif untuk
mengontrol infeksi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kelebihan volume cairan - Mengkaji kenaikan berat badan pasien S:Pasien mengatakan kaki bengkak dan kenaikan berat badan
- Mengkaji keluhan yang dirasakan pasien 3 kg. Tidak ada keluhan lain yang diraskan klien.
- Mengkaji tanda-tanda vital pasien O:TTV Sebelum HD : TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit,
- Mengkaji secara fisik adanya edema atau tidak RR: 19x/menit
- Menyiapkan alat dan mesin Hb : 8,6 gr/dL
- Melakukan setting, priming, soaking Edema : Edema pada kedua kaki
- Melakukan kanulasi akses vaskuler BB sebelum HD : 50,5 kg
- Melakukan pemrograman pada mesin BB kering : 47,5 kg
Time dialysis: 4,5 jam BB post HD : 47,8 kg
UF goal : 3000 ml TTV setelah HD : TD: 140/80 mmHg, Nadi: 80x/menit,
QD : 500 ml RR: 19x/menit
- Memulai program HD CBV: 65,5; UF tercapai: 3200; Kt/V: 1,98
- Memberikan heparin awal 875 iu A : Masalah teratasi sebagian
P: Edukasi untuk melakukan HD rutin sesuai jadwal dan
No Indikator - Memberikan
Awal Target heparin
Capaiancontinue 750iu/jam
batasi intake cairan
1 Tekanan darah 4- Melakukan
5 observasi
4 kelancaran sirkuit
2 Berat badan 4 ekstrakorporeal
5 5
3 Nadi 5- Melakukan
5 monitoring
5 setiap jam
- Ending sesuai SPO
- Melakukan evaluasi BB post HD
Risiko Trauma Vaskuler - Melakukan kanulasi akses dengan cara yang tepat S:Pasien mengatakan insersi tidak sakit
- Memastikan aliran inlet dan outlet lancar O:AV fistula terpasang di tangan kiri, inlet dan outlet lancar,
- Melakukan fiksasi dengan tepat tidak ada perdarahan dan hematoma serta bengkak di area
- Memonitor adanya perdarahan, hematoma pada kanulasi
insersi A: masalah teratasi
- Memonitor kepatenan AV fistula P : berikan reinforcement positif, edukasi terkait perawatan
No Indikator Awal Target Capaian pasca kanulasi
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak
1 Volume darah 5 5 5
memberikan tekanan pada insersi
mengalir melalui
Risiko Infeksi
fistula - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik S:Pasien mengatakan akan melakukan anjuran yang telah
2 Perdarahan di area 5 5 5
insersi
3 Hematoma di area 5 5 5
insersi
 - Mempertahankan teknik aseptic diberikan
- Melakukan inspeksi kulit dan membrane mukosa O: Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi di akses kanulasi
terhadap adanya kemerahan, panas ekstrim dan dan daerah sekitarnya
drainase A: Masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan klien mengenai tanda dan gejala P : motivasi klien untuk melakukan kontrol infeksi
No Indikator Awal
infeksi Target Capaian
1 Mempertahankan 3 5 klien dan
- Mengajarkan 4 keluarga mengenai cara
lingkungan yang untuk menghindari infeksi
bersih
ANALISA DATA
2 Mempraktekan cuci
Hari/Tanggal 3 Data Keperawatan
5 5 Diagnosa Faktor yang berhubungan, Faktor
tangan risiko
3 18
Jumat, MonitorData
faktor
Subyektif: 3 5 4 Kelebihan volume cairan Intake berlebihan, gangguan
lingkunagn yang
Oktober 2019 Pasien mengatakan kaki bengkak dan berat badan naik 2,5 mekanisme regulasi
berhubungan
kg. dengan
risiko infeksi
Data Obyektif:
4 Mengembangkan 3 BB kering
Terlihat kaki bengkak, 5 4 BB pre HD 50 kg.
47,5 kg,
strategi yang efektif
Data Subyektif:- Risiko Trauma Vaskular Lamanya terpasang AV fistula,
untuk mengontrol
Data Obyektif: kecepatan tinggi
infeksi Terpasang AV fistula, dilakukan pencucian darah dalam
waktu 4,5 jam dengan kecepatan tinggi yaitu 260 ml.jam
Data Subyektif: Risiko Infeksi Prosedur invasif, penurunan Hb
-
Data Obyektif
Adanya prosedur invasif, Hb; 8,6 gr;dL
NURSING CARE PLAN
Diagnosa Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Kelebihan Volume Cairan Keseimbangan Cairan Terapi Hemodialisa
b.d intake cairan berlebihan, Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x 5 Aktivitas :
gangguan mekanisme jam keseimbangan cairan klien dapat terkontrol dengan s) Mengobservasi ttv
regulasi indikator : t) Menjelaskan prosedur HD
Keterangan: u) Menyiapkan peralatan dan cairan
No Indikator Awal Target 11 : gangguan berat v) Melakukan tehnik steril saat insersi
1 Tekanan darah 5 5 12 : gangguan w) Melakukan hemodialisa dengan benar
2 Berat badan 4 5 substansial x) Monitor tekanan darah
3 Nadi 5 5 13 : gangguan sedang y) Memberikan heparin sesuai kebutuhan
14 : gangguan ringan z) Kolaborasi dengan pasien untuk meringankan
15 : tidak ada gangguan ketidaknyamanan
aa) Kolaborasi dengan pasien untuk menyesuaikan
kebutuhan lama waktu HD

Risiko Trauma vaskuler Akses Hemodialisa Pemeliharaan akses dialisis

dengan faktor risiko Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 1x5 jam Aktivitas :
lamanya pemasangan AV akses hemodialisa klien dapat terkontrol dengan indikator i) Memonitor akses dari kemerahan, edema, perdarahan
fistula, kecepatan tinggi : j) Menghindari tekanan di daerah insersi
Keterangan: k) Monitor keadekuatan AV fistula
No Indikator Awal Target 1: Sangat terganggu l) Hindari pengukuran darah di ekstremitas area akses
1 Volume darah mengalir 5 5 2: Banyak terganggu
melalui fistula 3: Cukup terganggu
2 Perdarahan di area insersi 5 5 4: Sedikit terganggu
3 Hematoma di area insersi 5 5 5: Tidak terganggu

Risiko Infeksi dengan faktor Risk Control : Infectious Process Infection Control
risiko prosedur invasif, Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 4 x 5 Aktivitas :
penurunan Hb jam klien menunjukkan aksi personal untuk mengontrol k) Monitor tanda dan gejala infeksi
 resiko infeksi yang ditandai dengan indikator : lokal/sistemik
l) Pertahankan teknik aseptic
No Indikator Awal Target m) Inspeksi kulit dan membrane mukosa terhadap
2 Mempertahankan lingkungan 4 5 adanya kemerahan, panas ekstrim dan drainase
yang bersih n) Ajarkan klien mengenai tanda dan gejala infeksi
o) Ajarkan klien mengenai cara untuk menghindari
2 Mempraktekan cuci tangan 4 5 infeksi
3 Monitor faktor lingkunagn 4 5
yang berhubungan dengan
risiko infeksi
4 Mengembangkan strategi 4 5
yang efektif untuk
mengontrol infeksi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Diagnosa Implementasi Evaluasi
Kelebihan volume cairan - Mengkaji kenaikan berat badan pasien S:Pasien mengatakan kaki bengkak dan kenaikan berat badan
- Mengkaji keluhan yang dirasakan pasien 2,5 kg. Tidak ada keluhan lain yang dirasakan klien.
- Mengkaji tanda-tanda vital pasien O: TTV Sebelum HD : TD: 139/77 mmHg, Nadi: 77x/menit,
- Mengkaji secara fisik adanya edema atau tidak RR: 20x/menit
- Menyiapkan alat dan mesin Hb : 8,6 gr/dL
- Melakukan setting, priming, soaking Edema : Edema pada kedua kaki
- Melakukan kanulasi akses vaskuler BB sebelum HD : 50 kg
- Melakukan pemrograman pada mesin BB kering : 47,5 kg
Time dialysis: 4,5 jam BB post HD : 47,3 kg
UF goal : 3000 ml TTV setelah HD : TD: 130/70 mmHg, Nadi: 82x/menit,
QD : 500 ml RR: 20x/menit
- Memulai program HD CBV: 65,1; UF tercapai: 2850 ml; Kt/V: 1,99
- Memberikan heparin awal 875 iu A : Masalah teratasi sebagian
P: Edukasi untuk melakukan HD rutin sesuai jadwal dan
No Indikator - Memberikan
Awal Target heparin
Capaianintermitten 750iu/jam
batasi intake cairan
1 Tekanan darah 5- Melakukan
5 observasi
5 kelancaran sirkuit
2 Berat badan 4 ekstrakorporeal
5 5
3 Nadi 5- Melakukan
5 monitoring
5 setiap jam
- Ending sesuai SPO
- Melakukan evaluasi BB post HD
Risiko Trauma Vaskuler - Melakukan kanulasi akses dengan cara yang tepat S: Pasien mengatakan insersi tidak sakit
- Memastikan aliran inlet dan outlet lancar O: AV fistula terpasang di tangan kiri, inlet dan outlet lancar,
- Melakukan fiksasi dengan tepat tidak ada perdarahan dan hematoma serta bengkak di area
- Memonitor adanya perdarahan, hematoma pada kanulasi
insersi A: masalah teratasi
- Memonitor kepatenan AV fistula P : berikan reinforcement positif, edukasi terkait perawatan
No Indikator Awal Target Capaian pasca kanulasi
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk tidak
1 Volume darah 5 5 5
memberikan tekanan pada insersi
mengalir melalui
Risiko Infeksi
fistula - Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik S:Pasien mengatakan akan melakukan anjuran yang telah
2 Perdarahan di area 5 5 5
insersi
3 Hematoma di area 5 5 5
insersi
 - Mempertahankan teknik aseptic diberikan
- Melakukan inspeksi kulit dan membrane mukosa O: Tidak ada tanda-tanda terjadinya infeksi di akses kanulasi
terhadap adanya kemerahan, panas ekstrim dan dan daerah sekitarnya
drainase A: Masalah teratasi sebagian
- Mengajarkan klien mengenai tanda dan gejala P : motivasi klien untuk melakukan kontrol infeksi
No Indikator Awal
infeksi Target Capaian
1 Mempertahankan 4 5 klien dan
- Mengajarkan 5 keluarga mengenai cara
lingkungan yang untuk menghindari infeksi
bersih

2 Mempraktekan cuci 4 5 5
tangan
3 Monitor faktor 4 5 4
lingkunagn yang
berhubungan dengan
risiko infeksi
4 Mengembangkan 4 5 4
strategi yang efektif
untuk mengontrol
infeksi