LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN PNEUMOIA

DI PEDIATRIC INTENSIVE CARE UNIT (PICU) RSUP DR. SARDJITO
YOGYAKARTA

Untuk Memenuhi Tugas Individu

Praktek Profesi Keperawatan Stase Keperawatan Anak

Disusun oleh:
Erni Dwiwahyuni
16/406323/KU/19329

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS GADJAH MADA
YOGYAKARTA
2017
 PNEUMONIA

A. PENGERTIAN
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernafasan bagian
bawah, yaitu pada jaringan paru (parenkim) oleh mikroorganisme. Pneumonia
didefinisikan sebagai penyakit infeksi dengan gejala batuk dan disertai dengan
sesak nafas (WHO, 1989). Definisi lainnya adalah pneumonia merupakan
suatu sindrom (kelainan) yang disebabkan agen infeksius seperti virus,
bakteri, mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi asing, berupa radang paru-
paru yang disertai eksudasi dan konsolidasi

B. KLASIFIKASI
Berdasarkan rentang usianya, pneumonia diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Usia 0-2 bulan
a. Pneumonia berat, bila ada tarikan kuat dinding dada bagian bawah atau
nafas cepat yaitu frekuensi nafas 60 x/menit atau lebih.
b. Bukan pneumonia, batuk pilek biada, bila tidak ada tarikan kuat
dinding dada bagian bawah dan tidak ada nafas cepat.
2. Usia 2 bulan-5 tahun
a. Pneumonia berat, ditandai secara klinis oleh sesak nafas yang dilihat
dengan adanya tarikan dinding dada bagian bawah.
b. Pneumonia, ditandai secar aklinis oleh adanya nafas cepat yaitu pada
usia 2 bulan -1 tahun frekuensi nafas 50 x/menit atau lebih, dan pada
usia 1-5 tahun 40 x/menit atau lebih.
c. Bukan pneumonia, ditandai secara klinis oleh batuk pilek biasa dapat
disertai dengan demam, tetapi tanpa tarikan dinding dada bagian
bawah dan tanpa adanya nafas cepat.
Berdasarkan klinis dan epidemiloginya, pneumonia diklasifikan sebagai
berikut :
1. Pneumonia Komuniti (Community Acquired Pneumonia/CAP) adalah
infeksi terjadi di masyarakat, di luar setting rumah sakit.
2. Pneumonia Nosokomial (Hospital Acquired Pneumonia/HAP, Ventilator
Associated Pneumonia/VAP, Healthcare Associated Pneumonia/HCAP).
HAP disebut juga nosokomial pneumonia, merupakan pneumonia yang
muncul selama atau setelah seseorang menjalani hospitalisasi karena
penyakit atau prosedur tertentu dengan onset 72 jam pertama setelah
admisi.
VAP merupakan bagian dari HAP, yang terjadi paling sedikit 48 jam
setelah intubasi dan penggunaan ventilasi mekanik.
HCAP merupakan kondisi pasien yang bisa sudah mendapatkan infeksi
dari komunitas, tetapi memiliki kontak yang sering dengan lingkungan
tenaga kesehatan. HCAP dapat didefinisikan sebagai pneumonia dengan
salah satu faktor resiko berikut ini ;
a. Hospitalisasi perawatan akut selama 2 hari atau lebih selama 90 hari
terakhir
b. Tinggal di rumah perawatan (nursing home) atau mendapatkan
perawatan yang lama selama 30 hari terakhir
c. Menjalani perawatan luka di rumah 30 hari yang lalu
d. Menjalani rawat jalan terapi intravena antibiotic atau kemoterapi
selama 30 hari terakhir
e. Mengunjungi klinik kesehatan atau pusat dialysis selama 30 hari
terakhir
f. Memiliki anggota keluarga dengan MDR
3. Pneumonia Aspirasi
4. Pneumonia pada penderita immunocompromised
Berdasarkan bakteri penyebabnya, pneumonia diklasifikan sebagai berikut :
1. Pneumonia bakteri/tipikal
Akut, demam tinggi, menggigil, batuk produktif, nyeri dada. Radiologis
lobar atau segmental leukositosis, bakteri gram positif. Biasanya
disebabkan oleh bakteri ekstraseluler, S. Pneumonia, S piogenes, dan H.
Influenza
2. Pneumonia Atipikal
 Tidak akut, demam tanpa menggigil, batuk kering, sakit kepala, nyeri otot,
ronkhi basah yang difus, leukositosis ringan. Penyebab biasanya :
Mycoplasma Pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia
pneumonia.
3. Pneumonia Virus
4. Pneumonia Jamur
Berdasarkan Predileksi Lokasi/Luasnya Infeksi:
1. Pneumonia Lobaris
2. Bronkopneumonia
3. Pneumonia Interstitialis

C. ETIOLOGI
Pneumonia dapat disebabkan oleh berbagai macam mikroorganisme, yaitu
bakteri (Stretokokkus pneumonia, Stafilokukus aureus, Stafilokokus piogenes,
Klasiella pneumonia, Escherichia Coli, Pseudomonas aeruginosa), virus
(Influenza, Para influenza, Respiratory syncytial virus/RSV, Adenovirus),
jamur (Actinomyces Israeli, Aspergillus fumigates, Histoplasma capsulatum),
dan protozoa (Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii). Sebagian besar
pneumonia disebabkan oleh bakteri, yang terjadi secara primer atau sekunder
setelah infeksi virus. Penyebab tersering adalah bakteri gram positif,
Streptococcus pneumoniae yang menyebabkan pneumonia streptokokus.
Bakteri Staphylococcus aureus dan Streptococcus beta hemoliticus grup A
juga sering menyebabkan pneumonia, demikian juga Pseudomonas
aeruginosa. Pneumonia lainnya disebabkan oleh virus, mikoplasma, fungus,
klamidia, termasuk ke dalam sindrom pneumonia atipikal, misalnya infeksi
virus menyebabkan influenza. Pneumonia mikoplasma, jenis pneumonia yang
relatif sering dijumpai, disebabkan oleh mikroorganisme yang berdasarkan
beberapa aspeknya berada diantara bakteri dan virus. Individu yang mengidap
AIDS (Acquired Immuno Deficiency Syndrome) sering mengalami pneumonia
yang sangat jarang terjadi pada orang normal. Yaitu Pneumocytis carinii.
Individu yang terpajan aerosol dari air yang lama tergenang, sebagai contoh,
 dari unit pendingin ruangan (AC) atau alat pelembab yang kotor, dapat
mengidap Pneumonia legionella.
Etiologi pneumonia berdasarkan umur adalah sebagai berikut :
1. Pada bayi baru lahir
Pneumonia sering terjadi karena aspirasi, infeksi virus Varicella zoster dan
infeksi bakteri gram negatif seperti bakteri Coli, TORCH, Streptokokus
dan Pneumokokus.
2. Pada bayi
Pneumonia biasanya disebabkan oleh berbagai virus yaitu Adenovirus,
Coxsackie, Parainfluenza A atau B, Respiratory Syncytial Virus /RSV, dan
bakteri yaitu B.Streptococci, E.Coli, P.Aerruginosa, Klebsiella,
S.Pneumoniae, S.Aureus, Chlamydia.
3. Pada batita dan anak prasekolah
Pneumonia disebabkan oleh virus yaitu Adeno, Parainfluenza, Influenza A
atau B, dan berbagai bakteri yaitu S.Pneumoniae,Hemophilus influenza,
Streptococci A, S.Aureus, Chlamidya.
4. Pada anak usia sekolah dan remaja
Pneumonia disebabkan oleh virus yaitu Adeno, Parainfluenza, Influenza A
atau B, dan berbagai bakteri yaitu S.Pneumoniae, Streptococcus A dan
Mycoplasma

D. FAKTOR RESIKO PNEUMONIA PADA ANAK

1. Status gizi buruk, menempati urutan pertamam pada risiko pneumonia
pada anak balita, dengan tiga kriteria antopometri yaitu BB/U, TB/U,
BB/TB. Status gizi yang buruk dapat menurunkan pertahanan tubuh baik
sistemik maupun lokal juga dapat mengurangi efektifitas barier dari epitel
serta respon imun dan reflek batuk.
2. Status ASI buruk, anak yang tidak mendapat ASI yang cukup sejak lahir (
kurang 4 bulan) mempunyai risiko lebih besar terkena pneumonia. ASI
merupakan makanan paling penting bagi bayi karena ASI mengandung
protein, kalori, dan vitamin untuk pertumbuhan bayi. ASI mengandung
kekebalan penyakit infeksi terutama pneumonia.
 3. Status vitamin A, pemberian vitamin A pada anak berpengaruh pada
sistem imun dengan cara meningkatkan imunitas nonspesifik, pertahanan
integritas fisik, biologik, dan jaringan epitel. Vitamin A diperlukan dalam
peningkatan daya tahan tubuh, disamping untuk kesehatan mata, produksi
sekresi mukosa, dan mempertahankan sel-sel epitel.
4. Riwayat imunisasi buruk atau tidak lengkap, khususnya imunisasi campak
dan DPT. Pemberian imunisasi campak menurunkan kasusu pneumonia,
karena sebagian besar penyakit campak menyebabkan komplikasi dengan
pneumonia. Demikian pula imunisasi DPT dapat menurunkan kasus
pneumonia karena Difteri dan Pertusis dapat menimbulkan komplikasi
pneumonia.
5. Riwayat wheezing berulang, anak dengan wheezing berulang akan sulit
mengeluarkan nafas. Wheezing terjadi karena penyempitan saluran nafas
(bronkus), dan penyempitan ini disebabkan karena adanya infeksi. Secara
biologis dan kejadian infeksi berulang ini menyebabkan terjadinya
destruksi paru, keadaan ini memudahkan pneumonia pada anak.
6. Riwayat BBLR, anak dengan riwayat BBLR mudah terserang penyakit
infeksi karena daya tahan tubuh rendah, sehingga anak rentan terhadap
penyakit infeksi termasuk pneumonia.
7. Kepadatan penghuni rumah, rumah dengan penghuni yang padat
meningkatkan risiko pneumonia dibanding dengan penghuni sedikit.
Rumah dengan penghuni banyak memudahkan terjadinya penularan
penyakit dsaluran pernafasan.
8. Status sosial ekonomi, ada hubungan bermakna antara tingkat penghasilan
keluarg dengan pendidikan orang tua terhadap kejadian pneumonia anak.

E. PATOFISIOLOGI
Pneumonia bakterial menyerang baik ventilasi maupun difusi. Suatu reaksi
inflamasi yang dilakukan oleh pneumokokus terjadi pada alveoli dan
menghasilkan eksudat, yang mengganggu gerakan dan difusi oksigen serta
karbondioksida. Sel-sel darah putih, kebanyakan neutrofil, juga bermigrasi
kedalam alveoli dan memenuhi ruang yang biasanya mengandung udara. Area
 paru tidak mendapat ventilasi yang cukup karena sekresi, edema mukosa, dan
bronkospasme, menyebabkan oklusi parsial bronki atau alveoli dengan
mengakibatkan penurunan tahanan oksigen alveolar. Darah vena yang
memasuki paru-paru lewat melalui area yang kurang terventilasi dan keluar
ke sisi jantung tanpa mengalami oksigenasi. Pada pokoknya, darah terpirau
dari sisi kanan ke sisi kiri jantung. Pencampuran darah yang teroksigenasi dan
tidak teroksigenasi ini akhirnya mengakibatkan hipoksemia arterial.

F. PATHWAY
Jamur, virus, bakteri, protozoa

Masuk alveoli Penumpukan cairan dalam

Gangguan Peningkatan suhu alveoli
Fungsi tubuh
otak
Eksudat dan serous masuk Gangguan pertukaran gas
Keringat berlebihan alveoli melalui pembuluh darah
Kejang

Resiko Resiko tinggi SDM dan Leukosit

tinggi kekurangan cairan PMN mengisi
injury alveoli

PMN meningkat Leukosit dan fibrin

mengalami
konsolidasi dalam
Septum mengental paru

Ketidakefektifan
bersihan jalan napas Konsolidasi jaringan
paru

Gangguan pola napas Kompliance paru turun Suplai O2 menurun

Hipoksia

Intoleransi Aktivitas Akumulasi asam laktat Metabolisme anaerob

G. TANDA DAN GEJALA
Gejala pneumonia hampir sama untuk semua jenis pneumonia, tetapi
terutama mencolok pada pneumonia yang disebabkan bakteri, yaitu.
1. Demam menggigil (secara khas, awitan timbul dengan cepat 39,50C-
40,50C) akibat proses inflamasi dan batuk yang seirng kali produktif,
purulen, dan yang terjadi sepanjang hari.
2. Peningkatan frekuensi napas yang bermakna, disertai pernapasan
mendengkur, pernapasan cuping hidung, dan penggunaan otot-otot
aksesori pernapasan.
3. Nyeri dada yang teras ditusuk-tusuk akibat iritasi pleura. Nyeri mungkin
meluas atau menjalar ke area abdomen. Nyeri dicetuskan oleh bernapas
dan batuk.
4. Sputum berwarna merah karat (untuk Streptococcus pneumonia), merah
muda (untuk Staphylococcus aureus), atau kehijauan dengan bau khas
(untuk Pseudomonas aeruginosa).
5. Bunyi crackle, bunyi paru tambahan ketika jalan napas terbuka tiba-tiba,
merupakan indikasi adanya infeksi jalan napas bawah.
6. Bunyi mengi, yaitu bunyi bernada tinggi yang terdengar ketika udara
masuk ke orifisium atau lubang yang sempit, sehingga menyumbat aliran
udara.
7. Keletihan akibat reaksi inflamasi dan hipoksia, apabila infeksinya serius.
8. Biasanya sering terjadi respons subjektif dispnea; perasaan sesak atau
kesulitan bernapas ynag disebabkan penurunan pertukaran gas.
9. Hemoptisis, yaitu batuk darah dapt terjadi akibat cedera toksin langsung
pada kapiler atau akibat reaksi inflamasi yang menyebabkan kerusakan
kapiler.
Gejala-gejala yang sering ditemui pada anak dengan pneumonia
adalah napas cepat dan sulit bernapas, batuk, demam, menggigil, sakit
kepala, nafsu makan hilang dan mengik. Balita yang menderita pneumonia
berat bisa mengalami kesulitan bernapas, sehingga dadanya bergerak naik
turun dengan cepat atau tertarik kedalam saat menarik napas/inspirasi yang
dikenal sebagai lower chest wall indrawing. Gejala pada anak usia muda
 bisa berupa kejang, kesadaran menurun, hipotermia, letargi, dan minum
terganggu.

H. KOMPLIKASI YANG MUNCUL

1. Sianosis disertai hipoksia mungkin terjadi.
2. Ventilasi mungkin menurun akibat akumulasi mukus yang dapat
berkembang menjadi ateletaksis absorpsi.
3. Hipotensi dan syok
4. Efusi pleura.
5. Ateletaksis.
6. Delirium.
7. Gagal napas dan kematian dapat terjadi pada kasus ekstrem berhubungan
dengan kelelahan dan sepsis (penyebaran infeksi ke darah).

I. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG

Diagnosis pneumonia ditegakkan dengan pengumpulan riwayat kesehatan
(terutama infeksi saluran pernapasan yang baru saja dialami), pemeriksaan
fisik, rontgen dada, kultur darah (invasi aliran darah), yang disebut bakteremia
sering terjadi), dan pemeriksaan sputum. Hitung sel darah putih biasanya
meningkat (kecuali apabila pasien mengalami immunodefisiensi). Hal ini
terutama terjadi pada pneumonia bakteri. Edema ruang interstisial sering
tampak pada pemeriksaan radiograf (sinar-X) dada. Hasil pemeriksaan gas
darah arteri mungkin abnormal.
Dalam pola tatalaksana penderita pneumonia yang digunakan oleh
program P2 ISPA, diagnosis pneumonia pada balita didasarkan pada adanya
batuk atau kesukaran bernapas disertai penigkatan frekuensi napas sesuai
umur. Batas napas cepat adalah frekuensi napas sebanyak 50 kpm atau lebih
pada anak usia 2 bulan -<1tahun dan 40 kpm atau lebih pada anak usia 1-
<5tahun. Diagnosis pneumonia berat didasarka pada adanya batuk atau
kesukaran bernapas disertai napas sesak atau penarikan diding dada sebelah
bawah ke dalam pada anak usia 2 bulan-<5tahun. Untuk kelompok umur <2
bulan diagnosis pneumonia berat ditandai dengan adanya napas cepat yaitu
 frekuensi napas sebanyak 60 kpm atau lebih atau adanya penarikan kuat pada
dinding dada bawah kedalam.
Pemeriksaan laboratorium kultur darah sering kali positif terutama pada
pneumonia pnemococcus dan merupakan cara yang pasti untuk
mengidentifikasi organisme dibandingkan dengan kultur yang potensial
terkontaminasi.
Gambaran radiologis PA yang khas adalah terdapat konsolidasi pada
lobus, lobulus atau segmen dari satu atau lebih lobus paru. Terlihat patchy
infiltrate para parenkim paru dengan gambaran infiltrasi kasar pada beberapa
tempat sehingga menyerupai bronchopneumonia. Pada foto thoraks mungkin
disertai gambaran yang menunjukkan ada cairan di pleura atau fisura
interlober.

J. TERAPI
Penatalaksanaan untuk pneumonia bergantung pada penyebab, sesuai yang
ditentukan berdasarkan pemeriksaan sampel sputum prapengobatan. Terapi
yang dapat dilakukan antara lain :
1. Antibiotik, terutama untuk pneumonia bakteri. Pneumonia lain dapat
diobati dengan antibiotik untuk mengurangi resiko infeksi bakteri
sekunder yang dapat berkembang dari infeksi asal.
2. Istirahat
3. Hidrasi untuk membantu mengencerkan sekresi.
4. Teknik napas dalam untuk meningkatkan ventilasi alveolus dan mengurasi
resiko atelektasis.
5. Pemberian obat lain yang spesifik untuk mikroorganisme yang
diidentifikasi dari hasil biakan sputum.

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. Gangguan pola napas
3. Intoleransi aktivitas
4. Nyeri akut
 5. Resiko infeksi
L. NURSING CARE PLAN
DIAGNOSA
Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
Definisi :
Ketidakmampuan untuk
membersihkan sekresi atau
obstruksi dari saluran napas
untuk mempertahankan
bersihan jalan napas
Batasan karakteristik :
a. Suara napas tambahan
b. Perubahan frekuensi napas
c. Perubahan irama napas
d. Penurunan bunyi napas
e. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
f. Gelisah
Mata terbuka lebar
NOC NIC
Aspiration prevention Airway management
Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
keperawatan minimal 3 x 24 jam a. Posisikan klien untuk
klien menunjukkan pencegahan memaksimalkan ventilasi
asprirasi yang ditandai dengan b. Monitor status respirasi dan
indikator : oksigenasi
No Indikator Target c. Administrasi humidifier dan
1 Identifikasi 3 oksigen
faktor resiko d. Bersihkan sekresi dengan
2 Menghindari 3 dukungan penghisapan
faktor resiko e. Lakukan penghisapan
Keterangan : endotracheal atau nasotracheal
1 : tidak ditunjukkan f. Administrasi pengobatan
2 : jarang ditunjukkan nebulizer
3 : kadang-kadang ditunjukkan Airway suctioning
4: sering ditunjukkan Aktivitas :
5 : terus menerus dtunjukkan a. Tentukan kebutuhan untuk
penghisapan oral atau trakeal
Respiration status: airway b. Auskultasi suara napas sebelum
patency dan sesudah suctioning
Setelah dilakukan tindakan c. Gunakan universal precaution
keperawatan minimal 3 x 24 jam d. Gunakan peralatan stertil untuk
klien menunjukkan perbaikan setiap prosedur
status pernapasan yang ditandai e. Pilih kateter yang tepat
dengan indikator : f. Catat jenis dan jumlah sekret
No Indikator Target
1 Frekuensi 5
napas
2 Ritme 4
respirasi
3 Kedalaman 4
respirasi
Keterangan :
1 : penyimpangan berat
2 : penyimpangan substansial
3 : penyimpangan sedang
4 : penyimpangan ringan
5 : tidak ada penyimpangan
No Indikator Target
4 Napas cuping 5
hidung
5 Akumulasi 3
sputum

Ketidakefektifan Pola Napas Respiration Status
Definisi :
Inspirasidan/atau ekspirasi Selama 3x24 jam klien akan
yang tidak memberi vwntilasi menunjukkan
adekuat
Batasan karakteristik :
a. Perubahan kedalaman
pernapasan
b. Dispnea
c. Pernapasan cuping hidung 1 : penyimpangan berat
d. Takipnea
Faktor yang berhubungan :
a. Hiperventilasi
b. Keletihan
Intoleransi aktivitas
Definisi :
Ketidakcukupan energi
fisiologis atau psikologis
untuk melanjutkan atau
menyelesaikan aktivitas
kehidupan sehari-hari yang
harus atau ingin dilakukan.
Batasan karakteristik :
1. respon tekanan darah
abnormal ethdap aktivitas
2. respon frekuensi jantung
abnormal terhadap
aktivitas
3. perubahan EKG yang
6 Suara napas 3
tambahan
7 Penggunaan 5
otot bantu
napas
Keterangan :
1 : berat
2 : substansial
3 : sedang
4 : ringan
5 : tidak ada
:Airway Airway Management
Patency Aktivitas :
a. Pelihara kepatenan jalan napas
termoregulasi b. Posisikan klien untuk ventilasi
ditandai dengan kriteria hasil maksimal
sebagai berikut : c. Posisikan klien untuk mencegah
Kriteria hasil Target dispnea
Frekuensi respirasi 5 d. Monitor status respirasi dan
Keterangan : oksigenasi
e. Auskultasi suara napas
2 : penyimpangan substansial f. Bantu perubahan posisi
3 : penyimpangan sedang Oxygen Therapy
4 : penyimpangan ringan Aktivitas :
5 : tidak ada penyimpangan a. Bersihkan sekresi oral, nasal
dan trakeal
b. Atur pemberian oksigenasi dan
administrasi melalui sistem
penghangat dan humidifier
c. Monitor aliran oksigen
d. Atur penggunaan oksigen yang
memfasilitasi mobilitas
e. Periksa pemberian oksigen
secara periodic untuk
memastikan konsentrasi sesuai
peresepan
Energy Conservation Energy management
Setelah dilakukan tindakan Aktivitas :
minimal 3x24 jam klien mampu a. Tentukan persepsi klien/orang
mengatur energy untuk memulai terdekat mengenai penyebab
dan mempertahankan aktivitas kelelahan
dengan kriteria hasil berikut ini : b. Monitor asupan nutrisi untuk
Kriteria hasil Target memastikan asupan nutrisi
Keseimbangan 4 adekuat
aktivitas dan c. Konsultasi dengan ahli gizi
istirahat mengenai cara untuk
meningkatkan makanan
Tidur siang untuk 5
berenergi tinggi
memulihkan energi
d. Dukung klien untuk tidur siang
Mempertahankan 4
e. Hindari aktivitas perawatan
nutrisi yang
selama waktu istirahat
 mencerminkan aritmia
4. Dispnea setelah
beraktivitas
5. Menyatakan merasa letih
6. Menyatakan merasa lelah
Nyeri Akut
Definisi :
Pengalaman sensori dan
emosional yang tidak
menyenangkan yang muncul
akibat kerusakan jaringan
aktual atau potensial atau
digambarkan dalam hal
sedemikian rupa; awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari
intensitasringan hingga berat
dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau diprediksi dan
berlangsung<6 bulan.
Batasan Karakteristik :
a. Mengekspresikan perilaku
b. Indikasi nyeri dapat
diamati
c. Perubahan frekuensi
pernapasan
d. Perubahan tekanan darah
e. Perubahan frekuensi
jantung
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri biologis
Resiko Infeksi
Definisi :
Mengalami peningkatan resiko
terserang organism patogenik
Faktor resiko :
Imunitas yang didapat tidak
adekuat
Prosedur invasive
Pertahanan tubuh sekunder
yang tidak adekuat
adekuat f. Batasi jumlah pengunjung dan
Keterangan : gangguan yang dihasilkan
1 : tidak pernah ditunjukan g. Ajarkan klien dan orang lain
2 : jarang ditunjukan yang berarti teknik ADL yang
3 : kadang ditunjukan meminimalkan konsumsi
4 : sering ditunjukan oksigen
5 : selalu ditunjukan
Pain Level Pain Management
Setelah dilakukan tindakan a. Kaji tingkat nyeri,meliputi :
keperawatan minimal 1 x 30 lokasi,karakteristik,dan
menit klien menunjukkan tingkat onset,durasi,frekuensi,kualitas,
nyeri berkurang yang ditandai intensitas/beratnya nyeri, faktor-
dengan indikator : faktor presipitasi
No Indikator Target b. Kontrol faktor-faktor
1 Frekuensi 5 lingkungan yang dapat
nyeri mempengaruhi respon pasien
terhadap ketidaknyamanan
2 Ekspresi 5
c. Tingkatkan tidur/istirahat yang
akibat nyeri
Keterangan : cukup
d. Turunkan dan hilangkan faktor
1. Berat
yang dapat meningkatkan nyeri
2. Substansial
3. Sedang
e. Lakukan teknik variasi untuk
mengurangi nyeri
4. Ringan
Analgetic Administration
5. Tidak ada
a. Tentukan lokasi, karakteristik,
kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
b. Monitor vital sign sebelum dan
sesudah pemberian analgetik
c. Berikan analgetik yang tepat
sesuai dengan resep
d. Catat reaksi analgetik dan efek
buruk yang ditimbulkan
e. Cek instruksi dokter tentang
jenis obat,dosis,dan frekuensi
Risk control : Infection process Infection control
Selama 3 x 24 jam klien Aktivitas :
menunjukkan pengendalian a. Bersihkan ruang perawatan
resiko yang ditandai dengan setelah digunakan pasien
kriteria hasil sebagai berikut ini : sebelumnya dengan tepat
Kriteria hasil Target b. Batasi jumlah pengunjung
Mempertahankan 5 c. Ajarkan keluarga cara cuci
kebersihan tangan yang benar
lingkungan secara d. Anjurkan pengunjung untuk
konsisten mencuci tangan saat memasuki
Mempraktekkan 5 dan meninggalkan ruang
cuci tangan dengan perawatan
benar secara e. Cuci tangan sebelum dan
konsisten sesudah melakukan tindakan
Menunjukkan 5 keperawatan pada setiap pasien
hygiene pribadi f. Monitor tanda-tanda vital
g. Monitor tanda-tanda infeksi
 yang adekuat secara h. Ajarkan keluarga bagaimana
konsisten cara menghindari infeksi
Keterangan : i. Kolaborasi pemberian terapi
1: tidak pernah menunjukkan antibiotik
2 : jarang menunjukkan
3 : kadang menunjukkan
4 : sering menunjukkan
5 : selalu menunjukkan
DAFTAR PUSTAKA

Bulecheck, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., Wagner, C.M., 2013.

Nursing Interventions Classification (NIC) 6th Edition.USA : Elsevier
Mosby.
Corwin, E.J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.
Kartasasmita, C.B. 2010. Pneumonia Pembunuh Balita. Buletin Jendela
Epidemiologi; 3;22-26.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M.L., Swanson, E. 2013. Nursing Outcomes
Classification (NOC) 5th Edition. SA : Elsevier Mosby.
NANDA. 2014. Nursing Diagnoses: Definitions & Classification 2012-2014. The
North American Nursing Diagnosis Association. Philadelphia. USA
Ngastiah. 2008. Perawatan Anak Sakit. Jakarta : EGC.
Price, S.A & Wilson, L.M.2005. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-Proses
Penyakit Edisi 6 Volume 1. Jakarta : EGC.
 FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN ANAK
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK UGM

Nama Mahasiswa : Erni Dwiwahyuni

NIM : 16/406323/KU/19329
Ruang : PICU
Tanggal Pengkajian : 6 Juli 2017
Tanggal Praktek : 6 Juli – 8 Juli 2017
Paraf :

I. IDENTITAS KLIEN
No. Rekam Medis : 01.30.xx.xx
Tgl Masuk RS : 5 Juli 2017
Nama Klien : An. HA
Nama Panggilan :H
Tempat/Tanggal Lahir : 16 November 2016
Umur : 7 bulan 19 hari
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Bahasa yang dimengerti : Jawa, Indonesia
Orangtua/wali
Nama Ayah/Ibu/wali : Tn. MH / Ny.NA
Pekerjaan ayah/ibu/wali : Buruh tani / ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA / SMA
Alamat ayah/ibu/wali : Magelang
II. KELUHAN UTAMA
Keluhan utama pasien yaitu sesak nafas. Pada tanggal 29 Juni 2017pasien demam
disertai batuk, namun tidak sesak nafas dan tidak muntah. Pada tanggal 30 Juni 2017,
pasien demam, batuk, dan sesak kemudian diperiksakan ke bidan dan mendapat
paracetamol. Pasien menetek kurang lalu dibawa ke IGD RSUD Muntilan dan mondok.
Tanggal 5 Juli 2017 keluhan masih dirasakan lalu dirujuk ke RSS. Pasien rewel dan
tampak sesak.
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
 Pada tanggal 29 Juni 2017pasien demam disertai batuk, namun tidak sesak nafas dan
tidak muntah. Pada tanggal 30 Juni 2017, pasien demam, batuk, dan sesak kemudian
diperiksakan ke bidan dan mendapat paracetamol. Pasien menetek kurang lalu dibawa
ke IGD RSUD Muntilan dan mondok. Tanggal 5 Juli 2017 keluhan masih dirasakan
lalu dirujuk ke RSS. Pasien rewel dan tampak sesak.
IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Prenatal
Ibu pasien mengatakan selama hamil, control rutin di bidan. Tidak ada sakit saat
hamil. Selama hamil meminum suplemen penambah darah dan vitamin
b. Perinatal dan post natal
Pasien lahir dari ibu P2A0. Pasien lahir di bidan secara spontan, lahir langsung
menangis, BBL 4000 gram, PBL 53 cm. Pasien memiliki riwayat penyakit jantung
bawaan
c. Penyakit yang pernah diderita
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan
d. Hospitalisasi/tindakan operasi
Pasien ada riwayat mondok sebelum di rujuk ke RSS karena keluhan demam, batuk,
sesak, dan menetek kurang. Tidak ada riwayat tindakan operasi
e. Injury/kecelakaan
Tidak ada riwayat injury atau kecelakaan
f. Alergi
Pasien tidak memiliki alergi makanan, minuman, maupun obat
g. Imunisasi & Tes laboraturium
Imunisasi
BCG : 1 pada umur 1 bulan
DPT : 2 kali pada umur 2 bulan dan 4 bulan di puskesmas dan Sardjito
Polio : 2 kali pada umur 2 bulan dan 5 bulan di puskesmas dan Sardjito
Tes laboratorium
Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
5 Juli 2017
Hb 9,7 gr/dl 10,4-15,6 gr/dl Di bawah normal
Al 75,9 10^3/ μL 4,50-11,0 10^3/ μL Di atas normal
Alb 3,51 gr/dl 3,97-4,94 gr/dl Di bawah normal
Hmt 28,% 35,0-51,0% Di bawah normal
AT 245 10^3/μL 150-450 10^3/μL Normal
Na 134 mmol/L 136-145 mmol/L Di bawah normal
 K 4,9 mmol/L 3,50-5,10 mmol/L Normal
Cl 98 mmol/L 98-107 mmol/L Normal
Ca 2,18 2.10 – 2,50 mmol/L Normal
BUN 8,2 mg/dl 6,0-20,0 mg/dl Normal
Creatinin 0,39 mg/dl 0,60-1,20 mg/dl Di bawah normal
GDS 101 74 – 140 mg/dL Normal

h. Pengobatan
Nama Obat Rute Dosis
Cefotaxim IV 250 mg / 6 jam
Azitromisin PO 40 mg / 24 jam
Metilprednisolon IV 3 mg / 8 jam
Paracetamol IV 55 mg (k/p)
Captopril PO 6,25 mg / 12 jam
Sildenafil PO 5 mg / 8 jam
Spironolactone PO 12,5 mg / 12 jam
Furosemide IV 5 mg / 8 jam
Nebu ventolin 1 resp / 6 jam
Nabu Nacl 0,9 % 3 cc / 6 jam
Nebu iloprost 2,5 mcg / 8 jam
Fenobarbitol PO 15 mg / 12 jam
Diazepam PO 1 mg / 8 jam

V. RIWAYAT PERTUMBUHAN
BB : 5,5 kg
TB : 61 cm
LLA : 11 cm
LP : 37 cm
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh: Pasien diasuh oleh orang tuanya sendiri
b. Hubungan dengan anggota keluarga: hubungan pasien dengan orang tua dan
kakanya baik, terkadang berantem dengan kakaknya namun masih wajar
c. Hubungan dengan teman sebaya: hubungan dengan teman sebaya dirasa baik,
pasien sering bermain dengan teman dekat rumahnya
d. Pembawaan secara umum: pasien tersedasi, tidak ada pergerakan yang dilakukan
pasien

VII. RIWAYAT KELUARGA

a. Sosial ekonomi: penghasilan keluarga kurang lebih Rp 1.000.000,00 sampai
1.500.000 per bulan
 b. Lingkungan rumah: satu rumah tinggal berempat, sirkulasi udara cukup,
pencahayaan cukup
c. Penyakit keluarga: terdapat riwayat penyakit DM pada kakek pasien dari pihak
ayah pasien
d. Genogram

62 th 57 th 60 th 45 th

66
43 th 37 th 35 th 33 th 26 th 26 th 23 th 27 th 23 th 20 th

2,5 th 5 th

4,5 th 7,5 bln

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN SAAT INI
a. Personal social
Tidak bisa dikaji karena anak dalam keadaan tersedasi. Orang tua mengatakan pasien
masih suka menangis saat digendong orang yang belum dikenalnya.
b. Adaptif motorik halus
Tidak bisa dikaji karena anak dalam keadaan tersedasi. Orang tua mengatakan anak sudah
bisa menggenggam pada usia 3,5 bulan.
c. Bahasa
Tidak bisa dikaji karena anak dalam keadaan tersedasi
d. Motorik kasar
 Tidak bisa dikaji karena anak dalam keadaan tersedasi. Orang tua mengatakan anak mulai
merangkak
Intepretasi: tidak bisa dikaji lebih lanjut

IX. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Pemeliharaan dan persepsi terhadap kesehatan
Jika ada keluhan masalah kesehatan, keluarga pasien langsung memeriksakan
pasien ke bidan terdekta. Sebelum sakit, pasien aktif dan ceria bermain
2. Nutrisi
0 - 6 bulan: ASI eksklusif (kualitas dan kuantitas cukup)
6 bulan - sekarang: ASI ditambah MPASI (bubur cerelac) dengan kaulitas dan
kuantitas cukup. Setelah sakit, kebutuhan nutrisi pasien dipenuhi dengan susu melalui
NGT 20-30 ml/ 4 jam
3. Cairan
0 - 6 bulan: ASI eksklusif (kualitas dan kuantitas cukup)
6 bulan - sekarang: ASI ditambah MPASI (bubur cerelac) dengan kaulitas dan
kuantitas cukup. Setelah sakit, kebutuhan cairan pasien dipenuhi dengan susu melalui
NGT 20-30 ml/ 4 jam dan melalui infus.
4. Aktivitas
Sebelum sakit, pasien aktif bermain bersama kakak pasien dan teman-temannya di
rumah, setelah sakit anak menjadi gampang rewel sehingga tidak bisa bermain seperti
sebelumnya.
5. Tidur dan istirahat
Saat ini pasien tersedasi
6. Eliminasi
Saat ini pasien terpasang kateter sehingga BAK melalui kateter dengan produk
kuning jernih. Sedangkan BAB secara spontan melalui anus, pasien memakai
pempers.
7. Pola hubungan
Ibu pasien mengatakan pasien merupakan anak yang ceria dan dekat dengan kedua
orang tua serta kakak pasien.
8. Koping atau temperamen disiplin yang diterapkan
Orang tua mengatakan jika pasien takut, sakit, dan merasa terancam (dinakali)
pasien menangis dan meminta gendong ibu pasien.
 9. Kognitif dan persepsi
Tidak dapat dikaji karena pasien dalam keadaan tersedasi. Ibu pasien mengatakan,
sebelum sakit pasien termasuk anak yang ceria dan suka bermain
10. Konsep diri
Tidak dapat dikaji karena pasien dalam keadaan tersedasi. Ibu pasien mengatakan,
sebelum sakit pasien termasuk anak yang ceria dan suka bermain
11. Seksual dan menstruasi
Pasien berjenis kelamin perempuan berusia 7 bulan. Belum mengalami menstruasi
dan belum dapat melakukan hubungan seksual
12. Nilai
Pasien menganut agama Islam sesuai dengan agama orang tuanya. Pasien belum
dapat melakukan kegiatan ibadah
X. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Kesadaran : tersedasi
Tekanan darah : 55/25 mmHg
Suhu : 37,3 0C
Nadi : 130 x / menit
Pernapasan : 50 x / menit
Respon nyeri : tidak dapat terkaji karena pasien tersedasi
BB : 5,5 kg
TB : 61 cm
LLA : 11 cm
2. Kulit: Kulit pasien berwarna cokelat terang, terdapat bekas luka pada kulit bagian
punggung, tidak ada perdarahan
3. Kepala: Bentuk kepala normal, ditumbuhi sedikit rambut, kulit kepala bersih, tidak
terdapat luka, tidak terdapat bekas luka
4. Mata: Konjungtiva anemis, pupil isokor, ukuran pupil 2 mm, terdapat reaksi cahaya,
bentuk bulat dan simetris, tidak ada perdarahan, tidak memakai alat bantu lihat
5. Telinga: Telinga bersih, bentuk simetris, tidak ada perdarahan, tidak memakai alat
bantu dengar, tidak terdapat luka, tidak terdapat bekas luka
6. Hidung: Hidung terdapat sekret, bentuk simetris, terpasang NGT di lubang hidung
kanan, tidak ada perdarahan.
 7. Mulut: Bibir sedikit kering, terdapat lendir, terintubasi ETT 4,0 cuff sepanjang 11 cm,
tidak ada perdarahan, tidak ada sariawan, belum tumbuh gigi
8. Leher: Warna cokelat terang, tidak ada luka, tidak ada bekas luka, tidak ada distensi
vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
9. Dada: Warna cokelat terang, dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak dada,
terdapat retraksi dinding dada, tidak ada luka, tidak ada bekas luka, terpasang alat
untuk memonitor jantung pasien
10. Payudara: Payudara belum menonjol, bentuk simetris, terdapat areola dan putting
warna cokelat, tidak terdapat pengeluaran produk, tidak terdapat luka, tidak terdapat
bekas luka
11. Paru- paru: terdapat sedikit suara paru tambahan, napas menggunakan bantuan
ventilator, dan terdapat sputum di jalan nafas
12. Jantung: S1 tunggal, S2 tak konstan
13. Abdomen: Warna cokelat terang, tidak ada luka, tidak ada bekas luka, ukuran perut
32 cm
14. Genitalia: Pasien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter, tidak ada luka,
tidak ada bekas luka, tidak terdapat perdarahan
15. Anus dan rectum: Tidak ada perdarahan, tidak ada feses yang keluar
16. Muskuloskeletal: Kekuatan otot tidak dapat dikaji, nyeri tidak dapat dikaji
17. Neurologi: Tingkat kesadaran tersedasi
XI. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Komponen Hasil Pemeriksaan Nilai Normal Interpretasi
5 Juli 2017
Hb 9,7 gr/dl 10,4-15,6 gr/dl Di bawah normal
Al 75,9 10^3/ μL 4,50-11,0 10^3/ μL Di atas normal
Alb 3,51 gr/dl 3,97-4,94 gr/dl Di bawah normal
Hmt 28,% 35,0-51,0% Di bawah normal
AT 245 10^3/μL 150-450 10^3/μL Normal
Na 134 mmol/L 136-145 mmol/L Di bawah normal
K 4,9 mmol/L 3,50-5,10 mmol/L Normal
Cl 98 mmol/L 98-107 mmol/L Normal
Ca 2,18 2.10 – 2,50 mmol/L Normal
 BUN 8,2 mg/dl 6,0-20,0 mg/dl Normal
Creatinin 0,39 mg/dl 0,60-1,20 mg/dl Di bawah normal
GDS 101 74 – 140 mg/dL Normal

XII. INFORMASI LAIN (mencakup rangkuman kesehatan klien dari gizi, fisioterapis,
medis, dll.)
1. Skrining nutrisi
BB: 5,5 kg
TB: 61 cm
IMT: 14,7
- Apakah IMT anak berada di bawah nilai cut of tabel IMT rujukan?
Jawab: tidak
- Apakah anak mengalami penurunan berat badan akhir-akhir ini?
Jawab: tidak
- Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir?
Jawab: tidak
- Apakah status gizi anak akan dipengaruhi oleh penyakit/ kondisi kesehatan?
Jawab: ya
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA ETIOLOGI MASALAH
6 Juli 2017 DS: Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung
DO: pasien terdiagnosa PJB asianotik, tekanan darah
pasien 55/25 mmHg, nadi: 130 x/menit, nampak
perubahan elektrokardiogram, nadi teraba lemah
6 Juli 2017 DS: Adanya jalan nafas buatan Ketidakefektifan bersihan
DO: - Pasien nampak terintubasi ETT 4,0 cuff sepanjang Sekresi yang tertahan jalan nafas
11 cm terhubung ventilator dengan mode P-CMV Mukus berlebihan
- Pasien terdiagnosa Community Acquired Pnemonia
- Pasien nampak terdapat lendir di mulut dan hidung
- Terdapat sedikit suara nafas tambahan
- RR: 50 x/menit
- SpO2: 80 % - 95 %
6 Juli 2017 DS: Prosedur invasive Risiko infeksi
DO: - Pasien nampak terpasang kateter Penurunan hemoglobin
- Pasien nampak terpasang infus pada tangan kanan
- Hemoglobin: 9,7 gr/dl
- Leukosit: 75,9 10^3/ μL

RENCANA KEPERAWATAN
 DIAGNOSA NOC NIC RASIONAL
Penurunan curah jantung Status sirkulasi Perawatan jantung
berhubungan dengan perubahan Dalam waktu 3x24 jam, pasien Aktivitas:
irama jantung yang ditandai dapat menujukkan: 1. Monitor EKG pasien 1. Untuk mengetahui
dengan perubahan Indikator Awal Target 2. Monitor tanda-tanda vital perubahan irama jantung
elektrokardiogram Tekanan darah 1 2 pasien secara rutin pasien
sistol 3. Sediakan terapi antiaritmia 2. Untuk mengetahu status
Tekanan darah 1 2 sesuai kebijakan hemodinamik pasien
diastol 4. Lakukan penilaian 3. Untuk menangani aritmia
Tekanan nadi 2 3 komprehensif pada sirkulasi pada pasien
Saturasi 3 4 perifer 4. Untuk mengetahu status
oksigen 5. Secara rutin mengecek hemodinamik pasien
Keterangan pasien baik secara fisik dan 5. Untuk mengetahui respon
1: deviasi berat dari kisaran normal psikologis sesuai dengan pasien terhadap kegawatan
2: deviasi cukup besar dari kisaran kebijakan
normal
3: deviasi sedang dari kisaran
normal
4: deviasi ringan dari kisaran
normal
5: tidak ada deviasi dari kisaran
normal
Ketidakefektifan bersihan jalan Status pernapasan: kepatenan jalan Penghisapan lendir pada jalan
nafas berhubungan dengan adanya nafas nafas
jalan nafas buatan, sekresi yang Dalam waktu 3x24 jam, pasien Aktivitas:
tertahan, mukus berlebihan dapat menujukkan: 1. Lakukan tindakan cuci 1) Untuk tindakan pencegahan
ditandai dengan sputum dalam Indikator Awal Target tangan infeksi
jumlah yang berlebihan dan tidak Akumulasi 3 4 2. Masukkan nasopharyngeal 2) Untuk menghisap lendir
ada batuk sputum airway untuk melakukan yang terdapat di jalan nafas
Suara nafas 3 4 suction sesuai dengan pasien
tambahan kebutuhan 3) Memonitor respon pasien
Keterangan: 3. Monitor status oksigenasi 4) Mengetahui produk secret
1: sangat berat pasien
2: berat 4. Monitor dan catat warna,
3: cukup jumlah dan konsistensi
4: ringan secret
5: tidak ada
Risiko infeksi dengan faktor risiko Keparahan infeksi Perlindungan infeksi
prosedur invasif dan penurunan Dalam waktu 3x24 jam, pasien Aktivitas:
hemoglobin dapat menujukkan: 1. Monitor adanya tanda dan 1. Untuk mengetahu lebih awal
Indikator Awal Target gejala infeksi sistemik dan adanya infeksi
Kemerahan 5 5 lokal 2. Untuk meningkatkan daya
Nanah dalam 5 5 2. Tingkatkan asupan nutrisi tahan tubuh
urin yang cukup 3. Untuk mencegah
Keterangan: 3. Pertahankan asepsis untuk perpindahan pathogen yang
1: berat pasien dapat menyebabkan infeksi
2: cukup berat 4. Periksa kulit dan selaput 4. Untuk mengetahui tanda dan
3: sedang lendir untuk adanya gejala infeksi
4: ringan kemerahan, kehangatan 5. Untuk membantu
5: tidak ada ekstrim, atau drainase meningkatkan daya tahan
5. Jaga penggunaan antibiotik tubuh
dengan bijaksana
 CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI EVALUASI
Penurunan curah jantung 6 Juli 2017 09.00  Mengkaji masalah yang berhubungan S: gambaran EKG pasien aritmia, nadi
berhubungan dengan dengan juntung pada pasien teraba lemah
perubahan irama jantung  Mengidentifikasi monitor jantung O: TD: 55/25 mmHg, N: 130 x/menit,
yang ditandai dengan 10.00  Mencuci tangan sat: 90%
perubahan elektrokardiogram  Mengidentifikasi nadi pasien A:
 Memberikan captopril 6,25 mg (PO) Indikator Awal Target Capaian
 Memberikan injeksi furosemide 5 mg Tekanan 1 2 1
11.00  Mengidentifikasi tekanan darah pasien darah sistol
 Mengidentifikasi nadi pasien Tekanan 1 2 1
darah
 Mengidentifikasi tekanan darah pasien
diastol
 Mengidentifikasi saturasi oksigen pasien
12.00 Tekanan 2 3 2
 Mengidentifikasi nadi pasien
nadi
 Memberikan sildenafil 5 mg (PO)
Saturasi 3 4 3
 Memberikan spironolactone 12,5 mg (PO)
oksigen
P: monitor KU/VS, lanjutkan terapi
7 Juli 2017 10.00  Mencuci tangan S: gambaran EKG pasien aritmia, nadi
 Mengidentifikasi monitor jantung teraba lemah
 Mengidentifikasi nadi pasien O: TD: 72/50 mmHg, N: 125 x/menit,
 Memberikan captopril 6,25 mg (PO) sat: 92%
 Memberikan injeksi furosemide 5 mg A:
 Mengidentifikasi tekanan darah pasien Indikator Awal Target Capaian
 Mengidentifikasi nadi pasien Tekanan 1 2 1
 Mengidentifikasi saturasi oksigen pasien darah sistol
11.00 Tekanan 1 2 1
 Mengidentifikasi tekanan darah pasien
  Mengidentifikasi saturasi oksigen pasien darah
 Mengidentifikasi nadi pasien diastol
 Memberikan sildenafil 5 mg (PO) Tekanan 2 3 2
12.00  Memberikan spironolactone 12,5 mg (PO) nadi
 Mengidentifikasi tekanan darah pasien Saturasi 3 4 3
13.30  Mengidentifikasi nadi pasien oksigen
 Mengidentifikasi saturasi oksigen pasien P: monitor KU/VS, lanjutkan terapi
8 Juli 2017 09.00  Mencuci tangan S: gambaran EKG pasien aritmia, nadi
 Mengidentifikasi monitor jantung teraba lemah
 Mengidentifikasi nadi pasien O: TD: 85/60 mmHg, N: 135 x/menit,
10.00  Memberikan captopril 6,25 mg (PO) sat: 94%
 Memberikan injeksi furosemide 5 mg A:
 Mengidentifikasi tekanan darah pasien Indikator Awal Target Capaian
 Mengidentifikasi nadi pasien Tekanan 1 2 2
 Mengidentifikasi saturasi oksigen pasien darah sistol
Tekanan 1 2 2
 Mengidentifikasi tekanan darah pasien
11.00 darah
 Mengidentifikasi saturasi oksigen pasien
diastol
 Mengidentifikasi nadi pasien
Tekanan 2 3 2
 Memberikan sildenafil 5 mg (PO)
nadi
12.15  Memberikan spironolactone 12,5 mg (PO)
Saturasi 3 4 3
 Mengidentifikasi tekanan darah pasien
oksigen
13.30  Mengidentifikasi nadi pasien P: monitor KU/VS, lanjutkan terapi
 Mengidentifikasi saturasi oksigen pasien
Ketidakefektifan bersihan 6 Juli 2017 09.00  Mengidentifikasi masalah jalan nafas S: terdapat sekret pada mulut, hidung,
jalan nafas berhubungan pasien dan ETT pasien, pasien tersedasi,
dengan adanya jalan nafas 10.00  Mengidentifikasi status oksigenasi pasien masih terdengar sedikit suara
buatan, sekresi yang tertahan,  Mencuci tangan tambahan nafas
mukus berlebihan ditandai
dengan sputum dalam jumlah
yang berlebihan dan tidak
ada batuk
7 Juli 2017 09.45 
8 Juli 2017 09.30  Memeriksa status oksigenasi pasien
 Melakukan penghisapan lendir pada mulut O: RR: 50 x/menit, SpO2: 90%, nampak
pasien sekret terhisap dari mulut, hidung,
10.15  Melakukan penghisapan lendir pada hidung dan ETT pasien berwarna putih
pasien A:
 Melakukan penghisapan lendir dari Indikator Awal Target Capaian
12.00 ventilator Akumulasi 3 4 3
 Mencuci tangan sputum
 Mengidentifikasi status oksigenasi pasien Suara nafas 3 4 3
 Memberikan terapi nebu ventolin dan NaCl tambahan
0,9% P: monitor secret pasien, melakukan
 Mengidentifikasi status oksigenasi pasien suction, memberikan terapi nebu,
monitor status oksigenasi pasien
Memeriksa status oksigenasi pasien S: terdapat sekret pada mulut, hidung,
 Memeriksa suara nafas tambahan dan ETT pasien, suara tambahan
 Memeriksa sputum pasien nafas berkurang setelah dilakuakan
11.00  Mencuci tangan suction
 Melakukan penghisapan lendir pada mulut O: RR: 47 x/menit, SpO2: 92%, nampak
pasien sekret terhisap dari mulut, hidung,
 Melakukan penghisapan lendir pada hidung dan ETT pasien berwarna putih
pasien keruh
A:
 Melakukan penghisapan lendir dari
ventilator Indikator Awal Target Capaian
11.15 Akumulasi 3 4 3
 Mencuci tangan
sputum
 Mengidentifikasi status oksigenasi pasien
Suara nafas 3 4 3
12.00  Memberikan terapi nebu ventolin dan NaCl
tambahan
0,9%
P: monitor secret pasien, melakukan
 Mengidentifikasi status oksigenasi pasien
suction, memberikan terapi nebu,
monitor status oksigenasi pasien
S: terdapat sekret pada mulut, hidung,
 Memeriksa suara nafas tambahan dan ETT pasien, suara tambahan
 Memeriksa sputum pasien nafas berkurang setelah dilakukan

Risiko infeksi dengan faktor 6 Juli 2017
risiko prosedur invasif dan
penurunan hemoglobin
7 Juli 2017
10.00  Mencuci tangan suction
 Melakukan penghisapan lendir pada mulut O: RR: 52 x/menit, SpO2: 94%, secret
pasien pasien berwarna putih keruh
 Melakukan penghisapan lendir pada hidung A:
pasien Indikator Awal Target Capaian
 Melakukan penghisapan lendir dari Akumulasi 3 4 4
ventilator sputum
 Mencuci tangan Suara nafas 3 4 4
 Mengidentifikasi status oksigenasi pasien tambahan
10.30 P: monitor secret pasien, melakukan
 Memberikan terapi nebu ventolin dan NaCl
12.00 suction, memberikan terapi nebu,
0,9%
 Mengidentifikasi status oksigenasi pasien monitor status oksigenasi pasien
08.00  Mencuci tangan S: area insersi tidak terdapat kemerahan,
 Memandikan pasien tidak terdapat bau, tidak terdapat
 Membersihkan lipatan-lipatan tubuh pasien nanah pada produk urin
 Mengidentifikasi area insersi infus pasien O: suhu: 37,3 0C
 Mengidentifikasi area genetalia pasien A:
(terpasang DC) Indikator Awal Target Capaian
 Mengganti sprei pasien Kemerahan 5 5 5
08.30 Nanah 5 5 5
 Memeriksa produk urin
 Mencuci tangan dalam urin
10.30  Mencuci tangan P: monitor KU/VS, monitor tanda dan
 Memberikan injeksi cefotaxime 250 mg gejala infeksi, monitor area insersi
13.00  Mengukur suhu pasien
 Mengukur suhu pasien
08.30  Mencuci tangan S: area insersi tidak terdapat kemerahan,
 Mengukur suhu pasien tidak terdapat bau, tidak terdapat
 Memandikan pasien nanah pada produk urin
 Membersihkan lipatan-lipatan tubuh pasien O: suhu: 37,7 0C
 Mengidentifikasi area insersi infus pasien A:
Indikator Awal Target Capaian
  Mengidentifikasi area genetalia pasien Kemerahan 5 5 5
(terpasang DC) Nanah 5 5 5
09.00  Mengganti sprei pasien dalam urin
 Memeriksa produk urin P: monitor KU/VS, monitor tanda dan
 Mencuci tangan gejala infeksi, monitor area insersi
10.30  Mencuci tangan
 Memberikan injeksi cefotaxime 250 mg
 Memberikan injeksi paracetamol 55 mg
12.00
 Mengukur suhu pasien
 Mengukur suhu pasien
8 Juli 2017 08.00  Mencuci tangan S: area insersi tidak terdapat kemerahan,
 Mengukur suhu pasien tidak terdapat bau, tidak terdapat
 Memandikan pasien nanah pada produk urin
 Membersihkan lipatan-lipatan tubuh pasien O: suhu: 37,2 0C
 Mengidentifikasi area insersi infus pasien A:
 Mengidentifikasi area genetalia pasien Indikator Awal Target Capaian
(terpasang DC) Kemerahan 5 5 5
 Mengganti sprei pasien Nanah 5 5 5
09.00
 Memeriksa produk urin dalam urin
 Mencuci tangan P: monitor KU/VS, monitor tanda dan
10.00  Mencuci tangan gejala infeksi, monitor area insersi
 Memberikan injeksi cefotaxime 250 mg
 Mengukur suhu pasien
12.30  Mengukur suhu pasien