PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

Sibolga, April 2017

Nomor : Kepada
Sifat : Penting Yth. Seluruh Pelaksana Program UKM
Lampiran :- UPTD Puskesmas Sambas
Hal : Undangan Monitoring
di-
Sibolga

Sehubungan telah dibentuknya Visi, Misi dan Tata Nilai “SAMBAS” oleh Kepala UPTD
Puskesmas Sambas, maka kami mengundang Bapak / Ibu Pelaksana Program UKM UPTD
Puskesmas Sambas Kota Sibolga untuk rapat monitoring dan evaluasi pengaplikasian visi, misi
dan tata nilai “SAMBAS” dalam pelaksanaan kegiatan UKM, yang akan dilaksanakan pada :

Hari / tanggal : , April 2017

Pukul : 9.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas Sambas
Agenda rapat : monitoring dan evaluasi pengaplikasian visi, misi dan tata nilai
“SAMBAS” dalam pelaksanaan kegiatan UKM

Demikian undangan ini saya sampaikan. Atas perhatian dan kehadiran kita semua saya
ucapkan terima kasih.

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambas

dr. HERLINA NASUTION

NIP. 19740505 200502 2 001

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

 DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

DAFTAR HADIR

MONITORING DAN EVALUASI PENGAPLIKASIAN VISI, MISI DAN TATA NILAI

“SAMBAS”

HARI/TANGGAL : ………………………………..

No Nama UNIT KERJA Tanda Tangan

1 2 3 5
1 dr. HERLINA NASUTION Ka. UPT Puskesmas 1
2 Ns. WANDI DAMANIK, S.Kep Penanggung Jawab UKM 2
3 ADE HENNY. R, SKM Promkes 3
4 MEINAR PANGGABEAN, SKM ISPA 4
5 MERTI SWESNI MANALU, AMK Jiwa 5
6 SEPTIANITA, AMK Perkesmas 6
7 MIRNAWATI PURBA, AMKeb Diare 7
8 SULASTRI ELBI, AMK Kusta 8
9 INDRAWATI, AMK TB Paru 9
10 Ns. EDRIANI SAMOSIR, S.Kep Perkesmas 10
11 JUNAIDI GAJA, AMKG UKGM 11
12 LEONARD SIHOMBING Kesling 12
13 SRI MULIANI, AMKeb KIA 13
14 PUJI ASTUTI, AMKeb KB 14
15 TONNI RAMBE Imunisasi 15
16 SANTI M. PANJAITAN, AMK Lansia 16
17 BETTY GULTOM KIA 17
18 MEIDILYANA GANI, AMKeb UKS 18
19 EVI LINDA TOBING, AMK Mata 19
20 SRI FATIMAH, AMK Batra 20
21 VERAWATY L.TOBING, AMG Gizi 21
22 MERINA RAMBE Haji 22

Mengetahui Pembuat Data

Kepala UPT Puskesmas Sambas Ka. Sub Bag TU Puskesmas Sambas

dr. HERLINA NASUTION Rapita Sinambela, SKM

NIP. 19740505 200502 2 001 NIP. 19820605 200804 2 001

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

DINAS KESEHATAN
 UPTD PUSKESMAS SAMBAS
JALAN TONGKOL NO. 11 TELP. (0631) 23103
SIBOLGA

NOTULEN
MONITORING DAN EVALUASI PENGAPLIKASIAN VISI, MISI DAN TATA NILAI
“SAMBAS”

Hari / Tanggal : , April 2017

Waktu : 09. 00 WIB

Tempat : Aula Puskesmas Sambas

Acara/ Materi Minilok : 1. Pembukaan

2. Sambutan Penanggung Jawab UKM
3. Monitoring dan Evaluasi Visi, Misi dan Tata Nilai
4. Penutupan

PEMIMPIN RAPAT

Ketua : Ns. Wandi Damanik, S.Kep

Sekretaris : Meinar R Panggabean, SKM

Pencatat : Ns. Edriani Sari Samosir, S. Kep

PESERTA : 1. Pemimpin rapat

2. Pelaksana program UKM

KEGIATAN :

1. Sambutan Kepala puskesmas :

Selamat pagi bagi kita semua. Siang hari ini akan melaksanakan monitoring dan
evaluasi terhadap visi, misi dan tata nilai puskesmas sambas, dimana tujuannya
agar visi dan misi puskesmas tercapai. Bapak ibu yang saya hormati. Kegiatan ini
juga bertujuan apakah tata nilai : SAMBAS telah diterapkan dalam segala kegiatan
selama bulan Jan-Maret 2017. Demikian lah sambutan saya. Terima kasih

2. Monitoring dan Evaluasi Visi, Misi dan Tata Nilai

No Kegiatan Bulan Visi Misi Penerapan Tata Nilai
 1 2 3 Sesuai Tidak Sesua Tidak S A M B A S
Sesuai i Sesu
ai
1 Pendataan Ibu       √   √   √ √ √ √ √ √
Hamil, Nifas dan
Neonatus
2 Kunjungan dan       √   √   √ √ √ √ √ √
pembinaan kelas
ibu hamil
3 Kunjungan Rumah       √   √   √ √ √ √ √ √
Peserta KB DO
4 Pelayanan       √   √   √ √ √ √ √ √
Kesehatan Ibu
Nifas dan KB
5 Pemantauan       √   √   √ √ √ √ √ √
Kesehatan
Neonatus/Neonatus
resti
6 Pemantauan       √   √   √ √ √ √ √ √
kesehatan bayi,
balita gizi kurang
dan gizi Buruk serta
ibu hamil KEK
7 Pemberian kapsul       √   √   √ √ √ √ √ √
Vitamin A Bayi,
Balita dan Ibu Nifas
8 Surveilans dan       √   √   √ √ √ √ √ √
Pelacakan Gizi
Buruk
9 Pemantauan       √   √   √ √ √ √ √ √
Kesehatan Bayi
dan Balita
10 Pendataan sasaran       √   √   √ √ √ √ √ √
imunisasi
11 Sweeping       √   √   √ √ √ √ √ √
Imunisasi dan
DOFU
12 Pengambilan       √   √   √ √ √ √ √ √
Vaksin Imunisasi
Dasar
13 Sosialisasi       √   √   √ √ √ √ √ √
Introduksi vaksin
baru ( Polio Injeksi )
14 Kunjangan rumah       √   √   √ √ √ √ √ √
pasien Tb Paru
yang tidak rutin
mengambil obat
15 Pendampingan       √   √   √ √ √ √ √ √
Kelas Tb Paru
16 Pemberian Oralit di       √   √   √ √ √ √ √ √
posyandu Balita
17 Mapping 5 penyakit       √   √   √ √ √ √ √ √
Menular
18 Pembinaan       √   √   √ √ √ √ √ √
Posbindu
Pemeriksaan       √   √   √ √ √ √ √ √
Kesehatan
19 Lingkungan untuk
Tempat - tempat
Umum
Pemeriksaan       √   √   √ √ √ √ √ √
Kulitas Air Minum
20
dan Bangunan
Rumah Sehat
Pembinaan       √   √   √ √ √ √ √ √
21 Pelayanan
Kesehatan Ibu
 Pembinaan dan       √   √   √ √ √ √ √ √
pergerakan
keluarga untuk
22
mendukung
program keluarga
sehat
Penyuluhan       √   √   √ √ √ √ √ √
Kesehatan di
23 Posyandu Balita
dan Posyandu
Lansia
24 Posyandu Balita       √   √   √ √ √ √ √ √
25 Posyandu Lansia       √   √   √ √ √ √ √ √
Pembinaan       √   √   √ √ √ √ √ √
26 UKS/UKGS di SD,
SMP, SLTA
27 Survei Mawas Diri       √   √   √ √ √ √ √ √
Pendampingan dan       √   √   √ √ √ √ √ √
kunjungan rumah
28
pasien gangguan
jiwa
Pembinaan dan       √   √   √ √ √ √ √ √
Pengawasan
29
kesehatan
tradisional
Pembinaan dan       √   √   √ √ √ √ √ √
pemantauan
30 kesehatan mata
( katarak) di
posyandu
Penyuluhan       √   √   √ √ √ √ √ √
31 Kesehatan gigi di
Posyandu Balita
Pemeriksaan dan       √   √   √ √ √ √ √ √
32 sikat gigi anak
sekolah

3. Kesimpulan /Penutup
Catatan: Semua kegiatan dari bulan Jan-Mar telah dilaksanakan dengan
menerapkan visi, misi dan tata nilai Puskesmas Sambas , sehingga tidak ada
masalah dalam.
4. Rekomendasi:
Penerapan tata nilai SAMBAS untuk bulan : April-Juni harus tetap dilaksanakan

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Sambas

dr. HERLINA NASUTION

NIP. 19740505 200502 2 001