No.RM : 00.04.85.
18
RESUME MEDIS RAWAT INAP
Tanggal Masuk
12 Desember 2018
Penanggung Pembayaran
BPJS Kesehatan
Ringkasan Riwayat Penyakit
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Penunjang/
Diagnostik terpenting
Terapi/Pengobatan selama
di Rumah Sakit
Hasil Konsultasi :
Diagnosis Utama
Diagnosis Sekunder
Tindakan / Prosedur
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH
Nama Lengkap : Tn. Sapte Adi Prasetya
Tanggal lahir : Saturday, October 19, 1963
Jenis Kelamin : Laki - Laki
RAHASIA
: Tanggal Keluar / Meninggal : Ruang Rawat Terakhir :
18 Desember 2018 Melati
: 1. Alasan Dirawat :
Penurunan kesadaran
2. Diagnosis Waktu :
Hidrosefalus akut + Shunt infection + Hipertensi grade II + Malnutrisi
: Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak ± 1 minggu SMRS. Sejak
1 minggu SMRS, keluarga pasien mengatakan VP Shunt bocor disertai demam.
Sebelumnya pasien melakukan operasi VP Shunt pada tahun 2013. Riwayat stroke
(+) pada tahun 2000.
: E3M5Vx, TD : 110/90 mmHg, nadi : 111 x/menit, RR : 20 x/menit, suhu : 37.6 C.
Kepala : luka bekas operasi (+), Hidung : terpasang NGT (+), Thoraks : rhonki +/+,
Abdomen : tampak selang. Pemeriksaan neurologis : kaku kuduk (+), refleks
fisiologis : ++/++//+++/+++, refleks patologis : klonus lutut +/+, motorik :
hemiparese bilateral
: Hb : 12.3 g/dl, Leukosit : 17.8 ribu/uL, Ht : 37.8%, Trombosit : 277 ribu/uL, GDS :
107 mg/dl, SGOT : 23 U/L, SGPT : 31 U/L, Ur : 19 mg/dL, Cr : 0.73 mg/dl, eGFR :
66.1, Na : 130 mmol/L, K : 4.8 mmol/L, Cl : 103 mmol/L, Masa pendarahan : 2.30
menit, Masa pembekuan : 14 menit, Masa protrombin : 13 detik, Albumin : 3.3
g/dL, pH darah : 7.439, pCO2 : 31.8 mmHg, pO2 : 108.9 mmHg, Saturasi O2 :
98.5%, Base Excess : -1.0 mmol/L, HCO3 : 21.7 mmol/L, TCO2 : 22.7 mmol/L,
Konsentrasi O2 : 18.8 Vol%, Warna cairan otak : bening, Kejernihan cairan otak :
jernih, Bekuan cairan otak : (-), Jumlah sel otak : 3, PMN : tidak dapat dihitung
karena sel < 100%, MN : tidak dapat dihitung karena sel < 100%, Nonne cairan
otak : (-), Pandy cairan otak : (-), Protein cairan otak : 21.9 mg/dL, Glukosa cairan
otak : 62 mg/dL, Clorida cairan otak : 111 mmol/L. Foto thorax : kardiomegali dan
bronchopneumonia dextra. CT Scan kepala tanpa kontras : multiple lacunar infark
basal ganglia kanan dan kiri, brain atrophy dengan active hydrocephalus yang sudah
terpasang VP Shunt dengan ujung pada ventrikel lateralis kanan posterior.
: IVFD : I RL + I NaCl 0.9 %/24 jam + I Kabiven/48 jam, Diet : SV 6 x 100cc
(bertahap : 50 cc/1 jam), O2 nasal kanul 5 lpm, Oral higiene pagi dan sore,
Jemur/hari, Fisioterapi/hari, Ceftriaxone 2 x 1gr (iv), Levofloxacine 1 x 750mg (iv),
Metronidazole 3 x 500mg (iv), Ranitidine 2 x 1amp (iv), Ketorolac 3 x 1amp (iv),
Transamin 3 x 1amp (iv), Vit. K 1 x 1amp (iv), Tramadol 3 x 1amp (iv), Phenitoin
3 x 100mg (iv), Manitol 4 x 150cc (iv), Omeprazole 2 x 40mg (iv), Paracetamol 1gr
extra (iv), Vip albumin 3 x 2tab (po), Amlodipin 1 x 10mg (po), Pirasetam 2 x 1tab
(po), Candesartan 1 x 16mg (po), Atorvastatin 1 x 20mg (po), Bamgetol 3 x 200mg
(po), Flumucyl 3 x 1tab (po), Paracetamol 3 x 500mg (po), Diamox 2 x 1tab (po),
inhalasi : Ventolin & Bisolvon (2x/hari), Omeprazole 2 x 1tab (po)
: interna (+) : acc operasi, saraf (+) : acc operasi, anestesi (+) : acc operasi, jantung
(+) : acc operasi, paru (+) : acc operasi, gizi (+), KFR (+) : IRR, LGS pasif, dan
chest physical
: Hidrosefalus akut + Shunt ICD10:
: infection ICD10: 1.
1 Hipertensi grade II 2.
2 Malnutrisi 3.
3 Hipoalbumin 4.
4 Imbalance elektrolit 5.
5 Bronkopneumonia
: 1. VP Shunt sinistra ICD9: 1.
2. Eksternalisasi 2.
3. 3.
4. 4.
Bersambung ke hal 2
1/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018
Sambungan RESUME MEDIS

Nama Pasien : Tn. Sapte Adi Prasetya Nomor Rekam Medis : 00.04.85.18

Alergi (reaksi obat) : Tidak ada

Hasil laboratorium : Tidak ada

belum selesai
(pending)

Diet : SV 6 x 100cc (bertahap : 50 cc/1 jam)

Instruksi / Anjuran : Oral higiene pagi & sore, jemur/hari

dan Edukasi
(Follow Up)

Kondisi Waktu Keluar : Perbaikan, KU : Stabil

Cara Keluar RS : 1. Sembuh 2. Meninggal 3. Pindah Rumah Sakit 4. Pulang Atas Permintaan Sendiri

Tanggal Kontrol : Friday, December 28, 2018

Poliklinik Bedah Saraf

Terapi Pulang :
Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian Nama Obat Jumlah Dosis Frekuensi Cara Pemberian
Cefixime 15 200mg 2x1 PO Piracetam 15 2x1 PO
Omeprazole 15 2x1 PO Candesartan 7 16mg 1x1 PO
Ketorolac 20 3x1 PO Atorvastatin 7 20mg 1x1 PO
Phenitoin 20 100mg 3x1 PO Bamgetol 15 200mg 2x1 PO
Amlodipine 7 10mg 1x1 PO

Jakarta, 18 Desember 2018

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

Lembar 1 : Pasien dr. S. M. Tunggul M. M., Sp.BS,M.Kes

Lembar 2 : Rekam Medis Tanda tangan & nama lengkap
Lembar 3 : Penjamin

2/2
RMRI/02/Rev 04/02/2018
MOHON TIDAK MENGGUNAKAN SINGKATAN DALAM PENULISAN DIAGNOSA DAN TINDAKAN SERTA DITULIS DENGAN RAPIH