Compre

Ny. LPR (66 tahun)

M2/1
RM : 00.09.75.09
Tanggal masuk : 17-12-2018
• DPJP : dr. Wendy Hendrika, SpOT
• Diagnosis : OA Genu Bilateral
• Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pada kedua lutut sejak 6 tahun yang lalu. Keluhan
dirasakan hilang timbul, saat berjalan atau duduk terlalu lama. Kaku di pagi hari disangkal.
Sejak 6 tahun yang lalu, keluhan dirasakan hingga bengkak (+) dan teraba panas (+) lalu
pasien sudah pernah berobat ke dokter dan mendapat obat Glukosamin tetapi keluhan
hanya berkurang sementara. Pasien juga sudah berobat ke dokter spesialis ortopedi dan
disuntik namun tetap tidak ada perbaikan. Sejak 2 tahun yang lalu, keluhan dirasakan makin
memberat.
• Riwayat penyakit dahulu :
o Riwayat hipertensi (+) terkontrol dengan Amlodipin 1 x 10mg (po) dan Candesartan 1 x 8mg (po).
o Riwayat DM (-)
• Riwayat penyakit keluarga :
o Disangkal
Follow up Selasa 18-12-2018
• S/ Pasien mengatakan nyeri kedua lutut disangkal, bengkak disangkal,
dan panas disangkal.
• O/
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 180/80 mmHg
Nadi : 60 x/menit
RR : 23 x/menit
Suhu : 36 °C
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
 I : Pergerakan dinding dada simetris
 P : Vocal fremitus simetris
 P : Sonor/sonor
 A : BND vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen :
 I : Perut tampak mendatar
 A : BU 4x/menit
 P : Supel, nyeri tekan (-)
 P : Timpani, nyeri ketok (-)
Kulit dan kelamin : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), CRT <2”
Status Lokalis
1. Regio genu dekstra et sinistra :
L : bengkak +/-, merah -/-
F : panas -/-
M : ROM aktif +/+ tidak terbatas, ROM pasif +/+ tidak terbatas
Hasil Rontgen Genu Bilateral (30-8-2018)
Hasil Laboratorium (4-12-2018)
Jenis pemeriksaan Hasil
Hb 13.0 g/dL
Leukosit 9.2 ribu/uL
Ht 39.5%
Trombosit 235 ribu/uL
Masa pendarahan 1 menit
Masa pembekuan 13.30 menit
Masa protrombin 14 detik
Hasil Rontgen Thorax (5-12-2018)
Kesimpulan:
Dalam batas normal.
Hasil EKG (6-12-2018)
Hasil Laboratorium (7-12-2018)

Jenis pemeriksaan Hasil

GDS 154 mg/dl
Ureum 51 mg/dl
Creatinin 1.49 mg/dl
SGOT 27 U/L
SGPT 24 U/L
• A/ OA Genu Bilateral
• P/
IVFD : I RL/24 jam
Diet : puasa
Cefazoline 1 gr (iv)
Paracetamol tab 1000 mg (po)
Alprazolam 1 x 0.5mg (po)
Candesartan 1 x 8mg (po)
Amlodipin 1 x 10mg (po)
Rencana operasi hari ini (18/12/2018) jam 08.00
Follow up Rabu 19-12-2018
• S/ Pasien mengatakan nyeri bekas operasi berkurang, nyeri pinggul (+)
sudah diolesi dengan natrium diklofenak gel berkurang, kentut (+) jam
00.30, miring ke kanan (+), geser kaki kanan (+), tidur (-), pagi ini sudah
makan.
• O/
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 72 x /menit
RR : 21 x/menit
Suhu : 36,2 °C
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
 I : Pergerakan dinding dada simetris
 P : Vocal fremitus simetris
 P : Sonor/sonor
 A : BND vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen :
 I : Perut tampak mendatar
 A : BU 4x/menit
 P : Supel, nyeri tekan (-)
 P : Timpani, nyeri ketok (-)
Kulit dan kelamin : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-//+/-), CRT
<2”
Status Lokalis
1. Regio genu dekstra et sinistra :
L : luka bekas operasi tertutup dengan perban
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif +/+ terbatas, ROM pasif +/+ terbatas
Hasil Rontgen Genu Dekstra (18-12-2018)

Kesimpulan:
• A/ Post TKR Dextra ec Gonarthrosis Genu Bilateral
• P/
IVFD : I RL + 30 mg Ketorolac + 100 mg Tramadol + 4 mg Ondancetron/12 jam
Diet : bebas
Cefazoline 2 x 1gr (iv)
Omeprazole 2 x 1amp (iv)
Paracetamol tab 2 x 1000 mg (po)
Alprazolam 1 x 0.5mg (po)
Candesartan 1 x 8mg (po)
Amlodipin 1 x 10mg (po)
Konsul SpKFR
Mobilisasi bertahap
Follow up Kamis 20-12-2018
• S/ Pasien mengatakan nyeri bekas operasi berkurang, nyeri pinggul (-),
geser kaki kanan (+), tidur (+).
• O/
KU : TSS
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 140/80 mmHg
Nadi : 70 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36 °C
Kepala : Normocephali
Mata : CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+
Leher : KGB tidak teraba membesar
Thorax :
 I : Pergerakan dinding dada simetris
 P : Vocal fremitus simetris
 P : Sonor/sonor
 A : BND vesikuler, wheezing -/-, rhonki -/-
Abdomen :
 I : Perut tampak mendatar
 A : BU 4x/menit
 P : Supel, nyeri tekan (-)
 P : Timpani, nyeri ketok (-)
Kulit dan kelamin : Dalam batas normal
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-/-//+/-), CRT
<2”
Status Lokalis
1. Regio genu dekstra et sinistra :
L : luka bekas operasi tertutup dengan perban
F : nyeri tekan (+)
M : ROM aktif +/+ terbatas, ROM pasif +/+ terbatas
• A/ Post TKR Dextra ec Gonarthrosis Genu Bilateral
• P/
IVFD : I RL + 45 mg Ketorolac + 100 mg Tramadol + 4 mg Ondancetron/12 jam
Diet : bebas
Cefazoline 2 x 1gr (iv)
Omeprazole 2 x 1amp (iv)
Paracetamol tab 2 x 1000 mg (po)
Alprazolam 1 x 0.5mg (po)
Candesartan 1 x 8mg (po)
Amlodipin 1 x 10mg (po)
Aspilet 1 x 80mg (po)
Furosemid 1 x 40mg (po)
Mobilisasi bertahap
Fisioterapi/hari
Aff kateter pagi ini
GV hari ini
Rencana rawat jalan hari ini
Obat pulang : Cefixime 2 x 200mg, Ketorolac 3 x 1tab, Ranitidine 2 x 1tab, Lasix 1 x
1tab, Aspilet 1 x 1tab