BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN

3.1 Anamnesa
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan pada , Desember 2019 Pukul WIB
didapatkan data sebagai berikut.
3.1.1 Identitas Klien
Nama klien Ny.K, tempat/tanggal lahir Sepang, 19 mei 1980, agama Islam ,
suku/bangsa Dayak/Indonesia, pendidikan terakhir SMP, pekerjaan IRT, golongan darah A,
alamat Jl. G.obos, diagnosa medis Post Asma, tanggal masuk Rumah Sakit 19 Desember
2019, tanggal pengkajian Desember 2019, Nomor Rekam Medik 27.39.36.
3.1.2 Identitas Suami
Nama Tn.S, umur 43 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Islam, suka bangsa Jawa,
pendidikan terakhir SMA, pekerjaan swasta, alamat Jl.G.obos.
3.1.3 Keluhan Utama
Klien mengatakan Sesak nafas dan batuk.
3.1.4 Riwayat Kesehatan Sekarang
. Karena kondisi klien tidak memungkinkan lalu klien dianjurkan untuk di rawat inap
di ruang Cempaka.

3.1.5 Riwayat Kesehatan Lalu

Klien mengatakan sebelumnya belum pernah menjalani operasi SC.
3.1.6 Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan didalam anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan maupun menular.

Genogram 3 Generasi
 Keterangan :

: Laki-laki

: Perempuan

: Garis keturunan

: Tinggal serumah

: Klien

3.1.7 Riwayat Ginekologi Dan Obstetric

3.1.7.1 Riwayat Ginekologi
1) Riwayat Menstruasi
Menarche 13 tahun, siklus 28 hari, lamanya haid 3-5 hari, banyaknya 3-4 x/hari
ganti pembalut, sifat darah warna merah bau khas, HPHT 18 April 2019, taksiran
persalinan 25 Januari 2020.
2) Riwayat Perkawinan
Lemanya pernikahan 17 tahun, pernikahan yang ke-1 (pertama).

3) Riwayat Keluarga Berencana

Jenis kontrasepsi yang digunakan sebelum hamil KB Pil, waktu dan lamanya
penggunaan ± 10 tahun, tidak ada masalah, jenis kontrasepsi yang direncanakan
setelah persalinan sekarang tidak ada, jumlah anak yang direncanakan oleh
keluarga 2.

3.1.7.2 Riwayat Obstetric

1) Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu: G2P2A0.
Kead
Masalah aan
N Tgl Umur Jenis Tempat/ Jenis Anak
BB
o partus hamil partus Penolong kelamin N
Ha La Ba
if
mil hir yi
as
1 16-08- 39 mgg Spontan Klinik L 2,4
2003
2 02-12- 34 mgg SC RS L 2,4
2019
 2) Riwayat Kehamilan Sekarang
Keluhan waktu hamil yaitu pusing dan mual, imunisasi tidak ada, penambahan
berat badan 12 kg, pemeriksaan kehamilan klien teratur, tempat pemeriksaan
kehamilan klien yaitu di Puskesmas dengan hasil baik.
3) Riwayat Persalinan Sekarang
P2A0, tanggal melahirkan 02 Desember 2019, jam 12.00 WIB, jenis persalinan
SC, lamanya persalinan ± 1 jam, jenis kelamin bayi laki-laki, berat badan
2.400gr .

3.2 Pemeriksaan Fisik

3.2.1 Ibu
3.2.1.1 Keadaan Umum
Berat badan sebelum hamil: 57 kg, suhu: 36,5 oC, nadi: 92 x/m, pernafasan: 20 x/m,
tekanan darah: 140/100 mmHg, berat badan: 69 kg, tinggi badan: 155 cm, kesadaran compos
menthis, turgor kulit baik.
3.2.1.2 Kepala
Warna rambut hitam, keadaan bersih,oedema tidak ada
3.2.1.3 Muka
Oedema tidak ada, cloasma gravidarum tidak ada.
3.2.1.4 Mulut
Mukosa mulut dan bibir bersih dan lembab, keadaan gigi lengkap dan bersih, fungsi
pengecapan baik, keadaan mulut bersih, fungsi menelan baik.
3.2.1.5 Mata
Konjunctiva normal (merah muda) sklera putih, fungsi penglihatan baik
3.2.1.6 Hidung
Pendarahan/peradangan tidak ada, kedaan/kebersihan baik
3.2.1.7 Telinga
Keadaan bersih, fungsi pendengaran baik
3.2.1.8 Leher
Pembesaran kelenjar tiroid tidak ada, distensi vena jugularis tidak ada, pembesaran
KGB tidak ada.
3.2.1.9 Daerah Dada
1) Jantung dan paru
Suara nafas vesikuler, bunyi jantung S1 S2 tunggal
 2) Payudara
Perubahan ada, bentuk buah dada simetris, hyperpigmentasi areola ada, keadaan
putting susu menonjol, cairan yang keluar ASI (kolostrum), keadaan/kebersihan
bersih
3.2.1.10 Abdomen
Tinggu fundus uteri 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus ada, bising usus 12 x/m,
adanya luka didearah abdomen.
3.2.1.11 Genetalia eksterna
Keluhan tidak ada, oedema tidak ada, varises tidak ada, pembesaran kel bartolin tidak
ada, pengeluaran/lochea ada lochea rubra, warna merah kecoklatan, jumlah ±15 cc, bau khas.
3.2.1.12 Anus
Hemoroid tidak ada

3.2.1.13 Ekstremitas atas dan bawah

Reflek patela normal, varises tidak ada, oedema tidak ada, simetris, kram tidak ada.
3.2.2 Bayi
Keadaan umum bayi Ny.A baik, tanda-tanda vital: S: 36,4OC, kepala: simetris, bersih,
dada simetris, abdomen, genetalia keadaan bersih, jenis kelamin laki-laki, anus ada,
ektremitas simetris dan baik.
3.3 Pola Aktivitas Sehari-hari
3.3.1 Pola Nutrisi
Frekuensi makan klien 3 kali sehari, jenis makanan klien yaitu nasi lunak, sayur, lauk,
makanan pantangan/alergi teluar ayam ras+ayam ras, nafsu makan klien baik, porsi makan
klien 1 porsi, jumlah minum klien 1800 cc/hari, jenis minuman klien air putih.
3.3.2 Pola Eliminasi
3.3.2.1 Buang air besar (BAB)
Frekuensi 1 kali sehari, warna coklat, konsistensi lembek, masalah/keluhan tidak ada.
3.3.2.2 Buang air kecil (BAK)
Frekuensi 3-4 kali sehari, warna kuning, bau khas amoniak, masalah/keluhan tidak
ada.

3.3.3 Pola Tidur Dan Istirahat

 Waktu tidur siang dan malam, lamanya klien tidur siang 3-4 jam, malam 6-7 jam,
kebiasaan pengantar tidur tidak ada, kebiasaan saat tidur tidak ada, kesulitan dalam tidur
tidak ada.
3.3.4 Pola Aktivitas Dan Latihan
3.3.5 Personal Hygine
Kulit klien bersih, rambut klien bersih, mulut dan gigi klien bersih, pakaian klien rapi,
kuku klien bersih.
3.3.6 Ketergantungan Fisik
Merokok tidak ada, minuman keras tidak ada, obat-obatan tidak ada.

3.4 Aspek Psikososial Dan Spiritual

3.4.1 Pola Pikir Dan Persepsi
Klien telah mengetahui cara memberi ASI dan memberi makanan tambahan pada
bayi, klien merencanakan memberikan ASI pada bayinya, jenis kelamin yang diharapkan
klien perempuan, yang membantu klien merawat bayi dirumah ialah suaminya, klien
mengetahui nutrisi ibu menteteki, kehamilan ini diharapkan oleh klien dan suami, klien
berencana mengimunisasi bayinya, klien sudah mengetahui bagaimana cara memandikan
bayi dan bagaimana merawat tali pusat.
3.4.2 Persepsi Diri
Hal yang amat difikirkan klien saat ini ialah memikirkan janinnya lahir dengan sehat,
harapan klien setelah mejalani perawatan agar cepat pulih, perubahan yang dirasakan klien
setelah hamil ialah perut klien terasa semakin membesar.
3.4.3 Konsep Diri
Body image: klien menerima proses persalinannya, peran: klien sebagai seorang istri
dan seorang ibu, ideal diri: klien ingin cepat pulih dan beraktivitas kembali, identitas diri
klien seorang perempuan dan ibu rumah tangga, harga diri: klien menghargai dirinya dan
orang sekitarnya.
3.4.4 Hubungan/Komunikasi
Bahasa utama yang klien gunakan yaitu bahasa Indonesia, bahasa daerah yang klien
gunakan yaitu bahasa Jawa, klien tinggal serumah bersama suami dan anaknya, ada istiadat
yang klien dan keluarga anut ialah adat istiadat daerah Jawa, yang memegang peranan
penting dalam keluarga adalah Tn.S, motivasi dari Tn.S untuk istri yaitu agar klien tetap
semangat, Tn.S tidak merokok, kesulitan dalam keluarga tidak ada.
3.4.5 Kebiasaan Seksual
 Gangguan hubungan seksual tidak ada, klien paham tentang pemahaman terhadap
fungsi seksual post partum.
3.4.6 Sistem Nilai-Kepercayaan
Sumber kekuatan klien dan keluarga ialah Tuhan Yang Maha Esa, klien mengatakan
bahwa Tuhan, agama da kepercayaan itu sangat penting, kegiatan agama atau kepercayaan
yang dilakukan yaitu beribadah dan berdoa, kegiatan agama atau kepercayaan yang dilakukan
selama di Rumah Sakit yaitu berdoa.
3.5 Pemeriksaan Penunjang
No Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
1. HB 11,7 g/dl L: 13,5-18,0
P: 11,5-16,0
2. Gula Darah 115 mg/dl <200
3. Golongan Darah/Rh A - -
4. Leukosit 10.10 X10^3/Ul 4.500-11.000

3.6 Pengobatan
N Nama Obat Dosis Rute Indikasi Efek Samping
o
1 Cefotaxime 3x1gr IV Menangani infeksi akibat Diare berair atau
bakteri dan mencegah berdarah, ruam,
infeksi luka operasi. memar, kesemutan,
mati rasa, nyeri, otot
lemah, detak jantung
tidak teratur, demam,
menggigil, sakit pada
tubuh, gejala flu.
2 Tramadol 3x2ml IV Meredakan nyeri sedang Pusing, sakit kepala,
hingga berat. mual, muntah,
konstipasi, mulut
kering, berkeringat.
3 Dexamethason 2x5ml IV Mengatasi peradangan, insomnia, pusing, sakit
reaksi alergi, dan penyakit kepala, sakit perut,
autoimun. demam, perubahan
emosi, jantung
berdebar, kejang.
4 Ketorolac 3x30mg IV Mengatasi nyeri sedang Nyeri dada, lemas,
hingga nyeri berat untuk sesak, BAB hitam,
sementara. mual, nyeri perut,
demam ringan, sakit
tenggorokan, sakit
kepala.
5 Nifedipine 3x10mg Oral Mengobati hipertensi, Tungkai bengkak,
mencegah angina, sakit kepala, pusing,
mengobati fenomena mual, perut mulas,
raynaud. batuk, sesak nafas,
nyeri dada, jantung
berdebar, kram otot,
kejang, biduran,
gelisah, gatal.
6 Dopamet 3x250mg Oral Menurunkan tekanan Angina, bradikardia,
darah depresi, pusing,
mengantuk, ruam,
impotensi, mual dan
muntah, mulut kering,
lemas.
7 RL 500cc IV Menggatikan cairan Ruam kulit,
elektrolit yang hilang pembengkakan mata,
dalam tubuh. batuk, pilek, kesulitan
bernapas, demam,
sakit kepala.

Palangka Raya, 03 Desember 2019

Mahasiswa

(Mahasiswa Ners)