KOP PUSKESMAS

Tais, Januari 2011

Nomor : No Surat Keluar Puskesmas
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Barang Alat tulis kantor (ATK)
Kepada Yth,
Pengelola Toko ……………………..
Di -
……………………………….

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Alat tulis kantor untuk Kebutuhan Puskesmas ……………………
dari Bulan Januari s.d Juni 2011 dengan rincian sebagai berikut

NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG

1 Kertas HVS Polio 10 Rim

2 Kertas HVS Kuarto 10 Rim
3 Kwitansi 5 bh
4 Tip ex 10 ktk
5 Hee Necis Besar 5 bh
6 Hee Necis Kecil 6 bh
7 Map Kertas Polio 20 lbr
8 Map Kertas Polio Jepit 24 lbr
9 Map Plastik 12 bh
10 Amplop besar 6 ktk
11 Pita Mesin Ketik 2 bh
12 Map Gobi Besar 15 bh
13 Klip Kertas 16 ktk
14 Tinta Komputer Hitam 10 ktk
15 Tinta komputer warna 5 Rim
16 Karbon Dauble Polio 1 Rim
17 Lem Kertas Besar 3 bh
18 Buku Agenda 2 bh
19 Tinta Stempel 2 bh
20 Pelobang Kertas besar 2 bh
21 Buku Double Polio 5 bh
22 Box File 30 bh
23 Pensil 2 ktk
24 Pengaris / Mistar 10 bh
25 Kalkolator Besar 3 bh
26 Spidol Snowman 3 bh
27 stabilow Boss 5 bh
 Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS ………………………….

…………………………………
NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. ----- Arsip -----

KOP PUSKESMAS

……………., Januari 2011

Nomor : No Surat Keluar Puskesmas
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Bahan Bakar Minyak
Kepada Yth,
Pengelola SPBU ………………………
Di -
……………………

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Bahan Bakar Minyak untuk Kebutuhan Puskesmas
………………………… dari bulan Januari s.d Juni 2011 dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG

1 Premium / Solar (Disesuaikan dengan jenis Pusling) 456 Ltr

Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS …………………….

 ………………………………………………
NIP. ………………………………….
Tembusan :
1. ----- Arsip -----

KOP PUSKESMAS

……………., Januari 2011

Nomor : No Surat Keluar Puskesmas
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Foto Copy / Penggandaan
Kepada Yth,
Pengelola Foto Copy ………………………
Di -
………………………..

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Foto Copy untuk Kebutuhan Puskesmas ……………………
dari Bulan Januari s.d Juni 2011 dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG

1 Foto Copy Blangko rujukan 1250 lembar
2 Foto Copy Blangko SKK 1250 lembar
3 Foto Copy Blangko Surat keterangan sakit 1250 lembar
4 Foto Copy Blangko …………………… 1250 lembar
5 Foto Copy Blangko …………………… 1250 lembar
6 Foto Copy Blangko …………………… 1250 lembar
 Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS …………………….

………………………………………………
NIP. ………………………………….

Tembusan :
1. ----- Arsip -----

KOP PUSKESMAS

……………., Januari 2011

Nomor : No Surat Keluar Puskesmas
Lampiran : -
Perihal : Alat Kebersihan dan Bahan Pembersih
Kepada Yth,
Pengelola Toko ………………………
Di -
………………………..

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Alat Kebersihan dan bahan pembersih untuk
Kebutuhan Puskesmas …………………… dari Bulan Januari s.d Juni 2011 dengan rincian Sbb :
 NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG
1 Sapu 3 bh
2 Pembersih Kaca 3 btl
3 Keranjang Sampah Tutup 3 bh
4 Keset Kaki Besar 4 bh
5 Rinso 4 bh
6 Pengharum Ruangan 3 bh
7 Kain pel 3 bh
8 Sikat WC 3 bh
9 Hand Wash 4 btl
10 Sabun cuci 1 bh
11 Lap Tangan 4 bh
12 Sapu Lidi 3 bh
13 Ember Tutup 50 liter 1 bh
14 Serokan Sampah Plastik 2 bh
15 Baskom Plastik 2 bh

Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS …………………….

………………………………………………
NIP. ………………………………….

Tembusan :
1. ----- Arsip -----

KOP PUSKESMAS

Tais, Januari 2011

Nomor : No Surat Keluar Puskesmas
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Barang Alat tulis kantor (ATK)
Kepada Yth,
Pengelola Toko ……………………..
Di -
……………………………….

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Alat tulis kantor untuk Kebutuhan Puskesmas
Pembantu ……………………, ………………………… dari Bulan Januari s.d Juni 2011
dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG

1 Kertas HVS Polio 2 Rim

2 Kertas HVS Kuarto 1 Rim
3 Kwitansi 1 bh
4 Tip ex 1 ktk
5 Hee Necis Besar 2 bh
6 Hee Necis Kecil 2 bh
7 Map Kertas Polio 10 lbr
8 Map Kertas Polio Jepit 15 lbr
9 Map Plastik 5 bh
10 Tinta Stempel 1 bh
11 Pelobang Kertas besar 1 bh
12 Buku Double Polio 1 bh
13 Box File 1 bh
14 Pensil 1 ktk
15 Pengaris / Mistar 2 bh
16 Spidol Snowman 2 bh

Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS ………………………….

…………………………………
NIP. ……………………………………
Tembusan :
1. ----- Arsip -----
 KOP PUSKESMAS

……………., Januari 2011

Nomor : No Surat Keluar Puskesmas
Lampiran : -
Perihal : Pesanan Foto Copy / Penggandaan
Kepada Yth,
Pengelola Foto Copy ………………………
Di -
………………………..

Bersama ini kami sampaikan Pesanan Foto Copy untuk Kebutuhan Puskesmas Pembantu ……………………,
……………………….., ……………………… dari Bulan Januari s.d Juni 2011 dengan rincian sebagai berikut :

NO NAMA BARANG JUMLAH BARANG

1 Foto Copy ………………. 800 lembar

Demikian atas perhatiannya dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS …………………….

………………………………………………
NIP. ………………………………….

Tembusan :
1. ----- Arsip -----
 ………….., Januari 2011
Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas …………………
Dinas Kesehatan Kabupaten seluma
di -
………………………..

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Nota Balasan Pesanan yang Bapak sampaikan kepada kami berupa Bahan
Bakar Minyak (Solar /Premium) untuk Kebutuhan Puskesmas …………………………… dari Bulan Januari s.d Juni
Tahun Anggaran 2011 dengan perincian Sebagai berikut :

JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH

NO NAMA BARANG
BARANG ( Rp ) ( Rp )
Premium /Solar (Disesuaikan dengan
1 456 Ltr 4,500 2,052,000
jenis Pusling)

JUMLAH 2,052,000

Demikianlah atas kerjasma dan kepercayaannya kepada SPBU kami diucapkan terima kasih.
(Faktu terlampir)

Hormat kami
PENGELOLA SPBU ………………..

…………………………..
 ………….., Januari 2011
Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas …………………
Kabupaten seluma
di -
………………………..

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Nota Balasan Pesanan yang Bapak sampaikan kepada kami berupa Pesanan
Foto Copy untuk Kebutuhan Puskesmas …………………………… dari Bulan Januari s.d Juni Tahun Anggaran 2011

JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH

NO NAMA BARANG
BARANG ( Rp ) ( Rp )
1 Foto Copy Blangko rujukan 1250 lembar 200 250,000
2 Foto Copy Blangko SKK 1250 lembar 200 250,000
3 Foto Copy Blangko Surat keterangan sakit 1250 lembar 200 250,000
4 Foto Copy Blangko …………………… 1250 lembar 200 250,000
5 Foto Copy Blangko …………………… 1250 lembar 200 250,000
6 Foto Copy Blangko …………………… 1250 lembar 200 250,000

JUMLAH 1,500,000

Demikianlah atas kerjasma dan kepercayaannya kepada toko kami diucapkan terima kasih.
( Faktur Terlampir ).

Hormat kami
Foto Copy …………………..
 …………………………..

………….., Januari 2011

Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas …………………
Kabupaten seluma
di -
………………………..

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Nota Balasan Pesanan yang Bapak sampaikan kepada kami berupa Pesanan
Alat Kebersihan dan bahan pembersih untuk Kebutuhan Puskesmas …………………… dari Bulan Januari s.d Juni
Tahun Anggaran 2011 Berupa :

JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH

NO NAMA BARANG
BARANG ( Rp ) ( Rp )
1 Sapu 3 bh 30,000 90,000
2 Pembersih Kaca 3 btl 25,000 75,000
3 Keranjang Sampah Tutup 3 bh 90,000 270,000
4 Keset Kaki Besar 4 bh 50,000 200,000
5 Rinso 4 bh 16,000 64,000
6 Pengharum Ruangan 3 bh 10,000 30,000
 7 Kain pel 3 bh 10,000 30,000
8 Sikat WC 3 bh 27,500 82,500
9 Hand Wash 4 btl 15,000 60,000
10 Sabun cuci 1 bh 3,500 3,500
11 Lap Tangan 4 bh 10,000 40,000
12 Sapu Lidi 3 bh 25,000 75,000
13 Ember Tutup 50 liter 1 bh 75,000 75,000
14 Serokan Sampah Plastik 2 bh 16,500 33,000
15 Baskom Plastik 2 bh 36,000 72,000

JUMLAH 1,200,000

Demikianlah atas kerjasma dan kepercayaannya kepada toko kami diucapkan terima kasih.
( Faktur Terlampir ).
Hormat kami
Toko …………………….

…………………………

…………., Januari 2011

Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas ………………….
Kabupaten seluma
Di -
………………………….

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Nota Balasan Pesanan yang Bapak sampaikan kepada kami berupa Alat Tulis
Kantor Untuk kebutuhan Puskesmas ………………… dari bulan Januari s.d Juni 2011 dengan rincian Sbb:

JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH

NO NAMA BARANG
BARANG ( Rp ) ( Rp )
1 Kertas HVS Polio 10 Rim 40000 400000
2 Kertas HVS Kuarto 10 Rim 40000 400000
3 Kwitansi 5 bh 6900 34500
4 Tip ex 10 ktk 7500 75000
5 Hee Necis Besar 5 bh 10000 50000
6 Hee Necis Kecil 6 bh 15000 90000
7 Map Kertas Polio 20 lbr 1000 20000
8 Map Kertas Polio Jepit 24 lbr 1500 36000
9 Map Plastik 12 bh 7500 90000
10 Amplop besar 6 ktk 20000 120000
11 Pita Mesin Ketik 2 bh 13000 26000
12 Map Gobi Besar 15 bh 20000 300000
13 Klip Kertas 16 ktk 3000 48000
14 Tinta Komputer Hitam 10 ktk 25000 250000
15 Tinta komputer warna 5 Rim 25000 125000
16 Karbon Dauble Polio 1 Rim 12000 12000
17 Lem Kertas Besar 3 bh 5000 15000
18 Buku Agenda 2 bh 15000 30000
19 Tinta Stempel 2 bh 7500 15000
20 Pelobang Kertas besar 2 bh 15000 30000
21 Buku Double Polio 5 bh 15000 75000
22 Box File 30 bh 15000 450000
23 Pensil 2 ktk 12000 24000
24 Pengaris / Mistar 10 bh 1500 15000
25 Kalkolator Besar 3 bh 80000 240000
26 Spidol Snowman 3 bh 7500 22500
27 stabilow Boss 5 bh 5000 25000
JUMLAH 3,018,000

Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.(Faktur terlampir)

Hormat kami
Pengelola Toko …………..

…………………………
 …………., Januari 2011
Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas ………………….
Kabupaten seluma
Di -
………………………….

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Nota Balasan Pesanan yang Bapak sampaikan kepada kami berupa Alat Tulis
Kantor Untuk kebutuhan Puskesmas Pembantu ………………… , …………………….. Dst dari bulan
Januari s.d Juni 2011 dengan rincian Sbb:

JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH

NO NAMA BARANG
BARANG ( Rp ) ( Rp )
1 Kertas HVS Polio 2 Rim 40000 80000
2 Kertas HVS Kuarto 1 Rim 40000 40000
3 Kwitansi 1 bh 6900 6900
4 Tip ex 1 ktk 7500 7500
5 Hee Necis Besar 2 bh 10000 20000
6 Hee Necis Kecil 2 bh 15000 30000
7 Map Kertas Polio 10 lbr 1000 10000
8 Map Kertas Polio Jepit 15 lbr 1500 22500
9 Map Plastik 5 bh 7500 37500
10 Tinta Stempel 1 bh 7500 7500
11 Pelobang Kertas besar 1 bh 15000 15000
12 Buku Double Polio 1 bh 15000 15000
13 Box File 1 bh 15000 15000
14 Pensil 1 ktk 14260 14260
15 Pengaris / Mistar 2 bh 1500 3000
16 Spidol Snowman 2 bh 7500 15000

JUMLAH 339,160

Demikianlah atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.(Faktur terlampir)

CONTOH SPJ ATK PKM DENGAN 1 UNIT

PUSTU
Hormat kami
Pengelola Toko …………..

…………………………
 ………….., Januari 2011
Kepada Yth,
Bapak Kepala Puskesmas …………………
Kabupaten seluma
di -
………………………..

Dengan hormat,

Bersama ini kami kirimkan Nota Balasan Pesanan yang Bapak sampaikan kepada kami berupa Pesanan
Foto Copy untuk Kebutuhan Puskesmas Pembantu ……………………………, ……………………………. , ……………………………..
dari Bulan Januari s.d Juni Tahun Anggaran 2011
JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH
NO NAMA BARANG
BARANG ( Rp ) ( Rp )
1 Foto Copy 800 lembar 200 160,000

JUMLAH 160,000

Demikianlah atas kerjasma dan kepercayaannya kepada toko kami diucapkan terima kasih.
( Faktur Terlampir ).

CONTOH SPJ ATK PKM DENGAN 1 UNIT

PUSTU Hormat kami
Foto Copy …………………..
…………………………..
 K W I T A N S I
Nomor : No Rek : 1.02.1.02.01.01.20.5.2.2.01.01

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Puskesmas ………………………………

Banyaknya Uang : Tiga juta delapan belas ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Alat Tulis Kantor Puskesmas ……………………….. Dari Bulan Januari s.d Juni Tahun
Anggaran 2011

Kepada Saudara : …………………………

Sebagai : Pengelola Toko ………………….

Jumlah : Rp. 3,018,000

Uang sejumlah diatas sudah termasuk :

Dana : Rp. 3,018,000
PPn 10% : Rp. 274,364 -
Jumlah : Rp. 2,743,636
PPh 1.5% : Rp. 41,155 -
Jumlah : Rp. 2,702,482

Jumlah Yang dibayarkan : Rp. 2,702,482

SETUJU BAYAR Lunas bayar, 21 November 2011 Tais, 21 November 2011

Kepala Puskesmas…………………………
Dinas Kesehatan Kab. Seluma Bendahara Puskesmas …………………. Yang Terima

Materasi 6000 + cap toko

……………………………………. …………………………….. …………………………..

NIP. ……………………………… NIP. …………………………. Pengelola
 K W I T A N S I
Nomor : No Rek : 1.02.1.02.01.01.20.5.2.2.05.03

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Puskesmas ………………………………

Banyaknya Uang : Dua juta lima puluh dua ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Bahan Bakar Minyak Puskesmas ……………………….. Dari Bulan Januari s.d Juni
Tahun Anggaran 2011

Kepada Saudara : …………………………

Sebagai : Pengelola SPBU ………………..

Jumlah : Rp. 2,052,000

Uang sejumlah diatas sudah termasuk :

Dana : Rp. 2,052,000
PPn 10% : Rp. 186,545 -
Jumlah : Rp. 1,865,455
PPh 1.5% : Rp. 27,982 -
Jumlah : Rp. 1,837,473

Jumlah Yang dibayarkan : Rp. 1,837,473

SETUJU BAYAR Lunas bayar, 21 November 2011 Tais, 21 November 2011

Kepala Puskesmas…………………………
Dinas Kesehatan Kab. Seluma Bendahara Puskesmas …………………. Yang Terima

Materasi 6000 + cap SPBU

……………………………………. …………………………….. …………………………..

NIP. ……………………………… NIP. …………………………. Pengelola
 K W I T A N S I
Nomor : No Rek : 1.02.1.02.01.01.20.5.2.2.06.02

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Puskesmas ………………………………

Banyaknya Uang : Satu juta lima ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Foto Copy / Penggandaan Puskesmas ……………………….. Dari Bulan Januari s.d Juni
Tahun Anggaran 2011

Kepada Saudara : …………………………

Sebagai : Pengelola Foto Copy ………………..

Jumlah : Rp. 1,500,000

Uang sejumlah diatas sudah termasuk :

Dana : Rp. 1,500,000
PPN 10% : Rp. 136,364 -
Jumlah : Rp. 1,363,636
PPh 1.5% : Rp. 20,455 -
Jumlah : Rp. 1,343,182

Jumlah Yang dibayarkan : Rp. 1,343,182

SETUJU BAYAR Lunas bayar, 21 November 2011 Tais, 21 November 2011

Kepala Puskesmas…………………………
Dinas Kesehatan Kab. Seluma Bendahara Puskesmas …………………. Yang Terima

Materasi 6000 + cap Toko

……………………………………. …………………………….. …………………………..

NIP. ……………………………… NIP. …………………………. Pengelola
 K W I T A N S I
Nomor : No Rek : 1.02.1.02.01.01.20.5.2.2.01.05

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Puskesmas ………………………………

Banyaknya Uang : Satu juta Dua ratus ribu rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Alat Kebersihan dan bahan pembersih Puskesmas ……………………….. Dari Bulan
Januari s.d Juni Tahun Anggaran 2011

Kepada Saudara : …………………………

Sebagai : Pengelola Toko ………………..

Jumlah : Rp. 1,200,000

Uang sejumlah diatas sudah termasuk :

Dana : Rp. 1,200,000
PPN 10% : Rp. 109,091 -
Jumlah : Rp. 1,090,909
PPh 1.5% : Rp. 16,364 -
Jumlah : Rp. 1,074,545

Jumlah Yang dibayarkan : Rp. 1,074,545

SETUJU BAYAR Lunas bayar, 21 November 2011 Tais, 21 November 2011

Kepala Puskesmas…………………………
Dinas Kesehatan Kab. Seluma Bendahara Puskesmas …………………. Yang Terima

Materai 6000 + cap Toko

……………………………………. …………………………….. …………………………..

NIP. ……………………………… NIP. …………………………. Pengelola
 K W I T A N S I
Nomor : No Rek : 1.02.1.02.01.01.20.5.2.2.01.01

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Puskesmas ………………………………

Banyaknya Uang : Tiga ratus tiga puluh sembilan ribu seratus enam puluh rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Alat Tulis Kantor Puskesmas Pembantu ……………………….., …………………………,
………………………. Dari Bulan Januari s.d Juni Tahun Anggaran 2011

Kepada Saudara : …………………………

Sebagai : Pengelola Toko ………………..

Jumlah : Rp. 339,160

Uang sejumlah diatas sudah termasuk :

Dana : Rp. 339,160
PPN 10% : -
Jumlah : Rp. 339,160
PPh 1.5% : -
Jumlah : Rp. 339,160

Jumlah Yang dibayarkan : Rp. 339,160

SETUJU BAYAR Lunas bayar, 21 November 2011 Tais, 21 November 2011

Kepala Puskesmas…………………………
Dinas Kesehatan Kab. Seluma Bendahara Puskesmas …………………. Yang Terima

Materai 3000 + cap Toko

……………………………………. …………………………….. …………………………..

NIP. ……………………………… NIP. …………………………. Pengelola
 K W I T A N S I
Nomor : No Rek : 1.02.1.02.01.01.20.5.2.2.01.01

Terima dari : Bendahara Bantuan Operasional Puskesmas ………………………………

Banyaknya Uang : Seratus enam puluh ribu rupiah

Untuk Pembayaran :
Biaya Pesanan Foto Copy / Penggandaan Puskesmas Pembantu ……………………….. Dari
Bulan Januari s.d Juni Tahun Anggaran 2011

Kepada Saudara : …………………………

Sebagai : Pengelola Foto Copy ………………..

Jumlah : Rp. 160,000

Uang sejumlah diatas sudah termasuk :

Dana : Rp. 160,000
PPN 10% : -
Jumlah : Rp. 160,000
PPh 1.5% : -
Jumlah : Rp. 160,000

Jumlah Yang dibayarkan : Rp. 160,000

SETUJU BAYAR Lunas bayar, 21 November 2011 Tais, 21 November 2011

Kepala Puskesmas…………………………
Dinas Kesehatan Kab. Seluma Bendahara Puskesmas …………………. Yang Terima

Materai 3000 + cap Toko

……………………………………. …………………………….. …………………………..

NIP. ……………………………… NIP. …………………………. Pengelola
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………….

Pada hari ini …………. Tanggal ……………………... bulan Januari Tahun Dua ribu sebelas masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………….
Alamat : …………………………………….

Selanjutnya Disebut PIHAK KESATU ( I )

2. N a m a : ………………………………
Jabatan : Pengelola Toko …………………………….
Alamat : ………………………...

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA ( II )

PIHAK KEDUA Telah menyerahkan Barang- barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada
PIHAK KESATU, Dan PIHAK KESATU Menerima Barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,
Sesuai dengan Nota balasan, untuk pesanan keperluan Alat Tulis Kantor (ATK) Puskesmas …………………
dari bulan Januari s.d juni 2011.

……………………., Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK KESATU ( I )

YANG MENYERAHKAN BARANG YANG MENERIMA BARANG

………………………….. ……………………………………………..
Pengelola NIP. ………………………………………….
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………….

Pada hari ini …………. Tanggal ……………………... bulan Januari Tahun Dua ribu sebelas masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………….
Alamat : …………………………………….

Selanjutnya Disebut PIHAK KESATU ( I )

2. N a m a : ………………………………
Jabatan : Pengelola Foto Copy …………………………….
Alamat : ………………………...

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA ( II )

PIHAK KEDUA Telah menyerahkan Barang- barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada
PIHAK KESATU, Dan PIHAK KESATU Menerima Barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,
Sesuai dengan Nota balasan, untuk pesanan keperluan Foto Copy Puskesmas ………………… dari bulan
Januari s.d Juni 2011.

……………………., Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK KESATU ( I )

YANG MENYERAHKAN BARANG YANG MENERIMA BARANG
 ………………………….. ……………………………………………..
Pengelola NIP. ………………………………………….

KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………….

Pada hari ini …………. Tanggal ……………………... bulan Januari Tahun Dua ribu sebelas masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………….
Alamat : …………………………………….

Selanjutnya Disebut PIHAK KESATU ( I )

2. N a m a : ………………………………
Jabatan : Pengelola SPBU …………………………….
Alamat : ………………………...

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA ( II )

PIHAK KEDUA Telah menyerahkan Barang- barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada
PIHAK KESATU, Dan PIHAK KESATU Menerima Barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,
Sesuai dengan Nota balasan, untuk pesanan keperluan Bahan Bakar Minyak Puskesmas …………………
dari bulan Januari s.d juni 2011.

……………………., Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK KESATU ( I )

YANG MENYERAHKAN BARANG YANG MENERIMA BARANG

………………………….. ……………………………………………..
Pengelola NIP. ………………………………………….

KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………….

Pada hari ini …………. Tanggal ……………………... bulan Januari Tahun Dua ribu sebelas masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………………….
 Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………….
Alamat : …………………………………….

Selanjutnya Disebut PIHAK KESATU ( I )

2. N a m a : ………………………………
Jabatan : Pengelola Toko …………………………….
Alamat : ………………………...

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA ( II )

PIHAK KEDUA Telah menyerahkan Barang- barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada
PIHAK KESATU, Dan PIHAK KESATU Menerima Barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,
Sesuai dengan Nota balasan, untuk pesanan keperluan Alat Kebersihan dan bahan
pembersih………………… dari bulan Januari s.d juni 2011.

……………………., Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK KESATU ( I )

YANG MENYERAHKAN BARANG YANG MENERIMA BARANG

………………………….. ……………………………………………..
Pengelola NIP. ………………………………………….
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………….

Pada hari ini …………. Tanggal ……………………... bulan Januari Tahun Dua ribu sebelas masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………….
Alamat : …………………………………….

Selanjutnya Disebut PIHAK KESATU ( I )

2. N a m a : ………………………………
Jabatan : Pengelola Toko …………………………….
Alamat : ………………………...

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA ( II )

PIHAK KEDUA Telah menyerahkan Barang- barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada
PIHAK KESATU, Dan PIHAK KESATU Menerima Barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,
Sesuai dengan Nota balasan, untuk pesanan keperluan Alat Tulis Kantor Puskesmas Pembantu
…………………, ……………………, …………………….. dari bulan Januari s.d juni 2011.

……………………., Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK KESATU ( I )

YANG MENYERAHKAN BARANG YANG MENERIMA BARANG

………………………….. ……………………………………………..
Pengelola NIP. ………………………………………….
 KOP PUSKESMAS

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : …………………………………….

Pada hari ini …………. Tanggal ……………………... bulan Januari Tahun Dua ribu sebelas masing-
masing yang bertanda tangan dibawah ini :

1. N a m a : …………………………………….
Jabatan : Kepala Puskesmas ……………………………….
Alamat : …………………………………….

Selanjutnya Disebut PIHAK KESATU ( I )

2. N a m a : ………………………………
Jabatan : Pengelola Foto Copy …………………………….
Alamat : ………………………...

Selanjutnya Disebut PIHAK KEDUA ( II )

PIHAK KEDUA Telah menyerahkan Barang- barang tersebut dalam Nota Pesanan Kepada
PIHAK KESATU, Dan PIHAK KESATU Menerima Barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup,
Sesuai dengan Nota balasan, untuk pesanan keperluan Foto Copy Puskesmas Pembantu ………………… ,
………………………., ………………………… dari bulan Januari s.d Juni 2011.

……………………., Tanggal tersebut diatas

PIHAK KEDUA ( II ) PIHAK KESATU ( I )

YANG MENYERAHKAN BARANG YANG MENERIMA BARANG

………………………….. ……………………………………………..
Pengelola NIP. ………………………………………….