PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SELUMA Nomor RM :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TAIS Nama :

JL.Raya Bengkulu-Manna Km. 64 telp/Fax.0736-91287 Tgl. Lahir / Umur :

ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP DEWASA

TanggalMasuk :___/___/___ Jam ___ AsalMasuk : IGD Poliklinik
Pengkajian : tanggal ___/___/___ Jam___ Agama :
PenanggungJawabPasien : SuamiIstri Orang TuaSuku :
AnakKandungKeluarga,dll ______ Pendidikan :
Kerabatdekat yang dapatdihubungi _______ Telp/Hp. _______________ Pekerjaan :
Cara Masuk : JalanKursirodaDokterDPJP:
Brankar Lain-lain _______ DokterRawatBersama :

DATA AWAL :
1. Keluhanutamasaatmasuk :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
2. Riwayatkesehatan yang lalu ( RawatInap ) :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Obat-obatan yang diminum di rumah :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………………
4. Alat Implant yang terpasang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

RIWAYAT ALERGI :
Makanan, jenisnya …………………………………………………………… Latex, jenisnya
Obat-obatan ……………………………………………………………………. Cuaca, dll
RiwayatPenyakitkeluarga : …………………………………………………………………………………………………………………………………………
Riwayattransfusidarah : TidakYaReaksialergi ?TidakYa, Jelaskanreaksi yang timbul ….…………..
Riwayatmerokok :Apakahandamerokok ?TidakYaJumlah/hari______Lama______

RIWAYAT NUTRISI
Polamakan …………………..x/hari
Keluhansaatini : MualMuntahSulitMenelanTidakadamasalah
DIAGNOSA MEDIK : …………………………………………………………………………………………………………………………………………..

PEMERIKSAAN FISIK :
GCS : E__M__V__ Pupil : Kanan __ mm/kiri __ mm ReaksiCahaya : Kanan _____/kiri _____
Suhu ____ C Nadi ___x/mnt, teratur/ tidakteraturPernapasan ______x/mnt / tidakteratur
Tekanandarah ____/_____mmHg BB ______kg TB ______ cm
Kesadaran :KomposmentisApatis Somnolent SporocomaKoma
Kepala :TidakadamasalahAsimetris Hematoma Mesosefal _____
Rambut :TidakadamasalahBerminyakKeringRontokBersih
Kotor Cat rambutwarna ___________
Wajah :TidakadamasalahBells palsy Tic facials KelainanAsimetris
congenital
Mata : TidakadamasalahSclera anemisKonjungtivisAnisokorMidrasis/Miosis
TidakadareaksicahayaGanguanpenglihatan ________________
Gigi : Tidak ada masalahGoyang Tampal Gigi palsu Karies
____
Tengorokan : Tidak ada masalah Sakit menelan Tonsil membesar Faring merah _____________
Lidah : Tidak ada masalah Mukosa kering Gerakan aslmetris Kotor _____________
Leher : Tidak ada kelainan Pembesaran vena jugularis Kaku kuduk Keterbatasan gerak
Pembesaran tiroid Praktur karvical _________
Abdomen : Distensi Nyeri PeristaltikDefekasi_____________
Dada : TidakadakelainanRetraksiAsimetris __________
Respirasi : TidakadakesulitanNyeriBatukDyspne Sputum
Tracheostomy Ronchi,diparukanan/kiriRales Wheezing
NapaspendekHeamaptoeBradipneaTakipnea Sleep Apnea
Lain-lain
Alat bantu nafassaat di rumah :TidakYa, Sebutkannamaalatnya _______________
Jantung : Suara S1/S2 normal Murmur Gallop Nyeri dada Aritmia
Bradikardi Pacemaker,_______ Tachikardi Palpitasi
Lain lain,_________
Integumen : Turgor : Baik Elastis Rash Kemerahan Dlaphoresis/Banyak Berkeringat
FisitulaBulaMemar Ada indikasikekerasanfisik
Rl Fositip Luka Perut Bradenscord ________
Lokasi Luka / Lesi / Benjolan / Faktur (Lihat Gambar) :

Extremitas : Tidak ada kelainan Atas : kanan ........./kiri.......... Bawah: kanan ........../kiri...........
Konraktur Tremor Plegi di ____________
Kekuatan ototInkordinasi Parese di ___________
Edema Rasa baal Kemampuan megengam Kuat Lemah
Paralysis Deformitas Kelainan congenital _________
Generalia : Tidak ada kelainan Keputihan Berbau Kotor
Eliminasi : BAB,konistensi : Lunak Keras Frekuensi _____x/sehari BAK, Frekuensi___x/hari

BPS RISIKO JATUH :

SIKAPDANPRILAKUPASIEN KETERANGAN
RisikoJatuhDewasa
Behavioral pain scale Ringan 0 – 24 Sedang 25 -44Berat> 45
Ekpresi wajah
1.Tenang 1 RisikoJatuhGeriatri
2. Menyeringai 2 ResikoRendah 1- 3 ResikoTinggi> 4
3.muka menegang 3
4.wajah menyeringai4

Pegerakan
1.tenang 1
2.menekuk sebagian daerah siku 2
3.menekuk total dan jari mengepal 3
4.menekuk total terus menerus 4

Toleransi terhadap ventilasi mekanik

1.dapat mengikuti pola ventilasi 1
2.batuk tapi dapat mengikuti pola 2
3.melawan pola ventilasi 3
4.pola ventilasi tidak toleransi 4
SKALA NYERI NUMERIK Kualitas nyeri : Tertusuk Terbakar Tertekan
PAIN SCORE Frekuensi nyeri ___________x/hari
Timbulnya nyeri pada saat : Berkualitas Beristirahat
Intensitas nyeri : Tidak ada nyeri : 0 Nyeri Ringan : 1 – 3
Nyeri Sedang : 4 – 6 Nyeri Berat : 7 – 9
Nyeri Sangat Berat : 10
Nyeri/tidak nyaman : Tidak Ya
Nyeri mempengaruhui : Tidur Aktivitas fisik Konsentrasi Nafsu makan Emosi
__________________
Aktivitas : Mandiri Bantuan total Bantu sebagian Risiko tinggi ______________________
Perlu Restrain : Tidak Ya, alasanya _____________________________________________________
SKRINING GIZI (bila skor > 2 /pasien dengan diagnosa/kondisi khusus dilakukan assesmen lanjut oleh Dietisien)
Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir ?
Tidak (skor 0) Tidak yakin / tidak tahu / baju terasa lebih longgar (skor 2)
Jika ya, berapa penurunan BB tersebut ? 1 – 5 kg (skor 1) 6 – 10 kg (skor 2)
11 – 15 kg (skor 3) ≥ 15 kg (skor 4)
Apakah asupan makan kurang karena tidak nafsu makan ?Tidak (skor 0) Ya (skor 1)
Total skor = __________
Apakah pasien mempunyai diagnosa khusus : Tidak
Ya (DM/CKD/Haemodialisa/Kanker/Hipertensi/Penurunan Imunitas)
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status pernikahan: Single Menikah ____kali Bercerai Janda / duda
Pendidikan terakhir: SD SMP Akademi Sarjana Lain-lain
Pekerjaan :PNS Swasta TNI/POlri Tidak bekerja Lain-lain
Tinggal bersama:Suami / Istri Anak Orang Tua Sendiri Lain-lain
Nama :………………………………No.Telp : ……………………………………….
Agama :Islam Kristen Katholik Hindu Budha
STATUS KULTURAL (BUDAYA)
Hal-hal yang berkaitan dengan agama, budaya, STATUS SPIRITUAL
keyakinan ataukepercayaan ( Makanan, Bahasa, dll) Kemampuan Beribadah
…………………………………………………………………………………Wajib Ibadah : BalighBelum Baligh Halangan lain
………………………………………………………………………………… Thaharoh : Berwudhu Tayamum…………………………………
……………………………………………………………………………….. Sholat : Berdiri Duduk Berbaring
Bimbingan Spiritual Muslim : Bimbingan Ibadah Bimbingan Spiritual Non Muslim :Motivasi Kesembuhan
Motivasi Kesembuhan __________
PENDIDIKAN KESEHATAN
Proses penyakit Pengobatan/tindakan Terapi/obat
Nutrisi/diet Perawatan perioperatif Lain-lain, Jelaskan : ___________
KETERANGAN YANG DIBERIKAN KEPADA PASIEN/KELUARGA :
Hak dan kewajiban pasien selama dirawat Jam berkunjung
Fasilitas ruangan yang tersedia Jumlah penunggu pasien
Jam visit dokter Penjelasan tentang tujuan pemasangan gelang nama/tanda
Dokter yang merawat lainyang diperlukan sesuai dengan kondisi pasien
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :
Integritas kulit Keselamatan pasien/injuri Nyeri Pola tidur Penanganan Nutrisi
Jalan nafas/pertukaran gas Perawatan diri Suhu tubuhMobilitas/aktifitasTumbuh Kembang
Konflik peran Perfusi jaringan Eliminasi Pengetahuan/komunikasi Cemas
Keseimbangan cairan/elektrolitLain-lain : ____________________________________
Tanggal selesai pengkajian : ___________Jam_________WIB
Perawat Penanggung Jawab Pasien,

(___________________________)