1

A. Format Aplikasi permohonan izin

SUMUR BOR

KOP SURAT PERUSAHAAN

………………, …………………. 20.....

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : Permohonan Surat Izin Bupati Gresik
Pengambilan Air Tanah (SIPA) Melalui
Badan Penanaman Modal dan Perizinan
            Kabupaten Gresik
            Di
GRESIK

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Status Perusahaan : PMA / PMDN / Non Fasilitas / BUMN / BUMD / Instansi
Pemerintah *)
Alamat :
No. Telepon/Faximile :

Dengan ini mengajukan permohonan izin Pengambilan Air Tanah dari sumur bor sebagai
berikut:
1. Pengambilan Air Tanah dari sumur ke :
2. Air Tanah yang dibutuhkan sebanyak :
3. Tujuan penggunaan Air Tanah untuk :
4. Lokasi sumur di
Desa / Kelurahan *) :
Kecamatan :
Kabupaten :
Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini kami sertakan :
1. Copy KTP pemohon
2. Surat Izin Pengeboran (SIP)
3. Informasi Mengenai Rencana Pengambilan Air Tanah (form B)
4. Gambar penampang litologi/batuan dari hasil rekaman logging sumur;

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 2

5. Gambar bagan penampangan penyelesaian konstruksi sumur bor;

6. Berita Acara Pengawasan Pemasangan Konstruksi sumur bor;
7. Berita Acara Pengawasan Uji Pemompaan;
8. Laporan Uji Pemompaan;
9. Hasil analisa fisika dan kimia Air Tanah dari laboratorium ;
10. Peta lokasi pengambilan air tanah

Pernyataan :
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas
materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik
yang terlampir.
2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat
dan lingkungan hidup, kami bersedia bertanggung jawab terhadap segala akibat yang
ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam
ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel

Materai

Rp. 6.000
(........................................................)

Tanda tangan, nama terang dan stempel

Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Jawa Timur
Yth. Kepala Unit Pelayanan Terpadu Prov. Jatim

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 3

PERSYARATAN PERMOHONAN SIPA (surat izin pengambilan air tanah)

1. Copy KTP Pemohon

2. Surat Izin Pengeboran (SIP)

3. Informasi mengenai Rencana Pengambilan Air Tanah (formulir B)

4. Gambar penampang litologi batuan

5. Peta lokasi pengambilan air tanah

6. Gambar bagan penampang penyelesaian konstruksi sumur bor

7. Laporan uji pemompaan/pumping test

8. Berita acara pengawasan uji pemompaan/pumping test

9. Berita acara pengawasan pemasangan konstruksi sumur

10. Hasil analisa fisika kimia air tanah

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 4

SUMUR PASAK/GALI

KOP SURAT PERUSAHAAN

………………, …………………. 20.....

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : Permohonan Surat Izin Pengambilan Bupati Gresik
Air Tanah (SIPA) Sumur Pasak/Gali Melalui
Badan Penanaman Modal dan
            Perizinan Kabupaten Gresik
            Di
GRESIK

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Status Perusahaan : PMA / PMDN / Non Fasilitas / BUMN / BUMD / Instansi
Pemerintah *)
Alamat :
No. Telepon/Faximile :

Dengan ini mengajukan permohonan izin Pengambilan Air Tanah dari sumur pasak/gali
sebagai berikut:
1. Pengambilan Air Tanah sumur ke :
2. Air Tanah yang dibutuhkan sebanyak :
3. Tujuan penggunaan Air Tanah untuk :
4. Lokasi sumur di
Desa / Kelurahan *) :
Kecamatan :
Kabupaten :
Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini kami sertakan :
1. Copy KTP pemohon
2. Informasi mengenai rencana pengambilan Air Tanah (formulir B);

3. Copy Akte Pendirian Badan Usaha

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 5

4. IPPM/SIUP/IU
5. Gambar bagan kontruksi sumur pasak/gali;
6. Peta situasi berskala 1:10.000 (atau lebih besar), dan peta topografi berskala 1:50.000
yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengambilan Air Tanah;
7. Dokumen Lingkungan;
8. Hasil analisa fisika dan kimia Air Tanah dari laboratorium ;
9. Peta lokasi pengambilan Air Tanah.

Pernyataan :
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas
materai yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik
yang terlampir.
2. Apabila kegiatan ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat
dan lingkungan hidup, kami bersedia bertanggung jawab terhadap segala akibat yang
ditimbulkan termasuk penggantian kerugian kepada masyarakat.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam
ketentuan perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku,
maka kami bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel

Materai

Rp. 6.000
(........................................................)

Tanda tangan, nama terang dan stempel

Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Jawa Timur
Yth. Kepala Unit Pelayanan Terpadu Prov. Jatim

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 6

PERSYARATAN PERMOHONAN SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH (SIPA)

SUMUR PASAK/GALI

1. Copy KTP Pemohon

2. Informasi mengenai Rencana Pengambilan Air Tanah (formulir B)

3. Copy akte pendirian Badan Usaha

4. IPPM/SIUP/IU IPPM

5. Gambar Kontruksi Sumur Pasak/Gali

6. Hasil Analisa fisika kimia

7. Peta situasi berskala 1:10.000 < atau lebih besar dan peta topografi berskala 1: 50.000

yang memperlihatkan titik lokasi rencana pengeboran

8. Peta lokasi pengambilan air tanah

9. Dokumen Lingkungan

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 7

PERPANJANGAN

KOP SURAT PERUSAHAAN

………………, …………………. 20.....

Nomor : Kepada
Lampiran : Yth.
Perihal : Permohonan Perpanjangan Bupati Gresik
Surat Izin Pengambilan Air Tanah Melalui
Badan Penanaman Modal dan Perizinan
            Kabupaten Gresik
            Di
GRESIK

Dengan hormat,

Sehubungan dengan telah/akan berakhirnya izin pengambilan Air Tanah dan mengingat air
tanah tersebut masih dibutuhkan, bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan izin
Pengambilan Air Tanah :
Atas Nama :
Jabatan :
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
No. Telepon/Faximile :
Nomor/Tanggal SIPA :
Jenis sumur :
Sumur ke :
Untuk keperluan :
Lokasi sumur bor/pasak/gali *) :
Desa / Kelurahan *) :
Kecamatan :
Kabupaten :
:
Sebagai kelengkapan permohonan bersama ini kami sertakan :
a. Copy KTP pemohon
b. Copy Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA) yang terakhir;
c. Copy Surat Izin Pengeboran (khusus untuk sumur bor dalam)
d. Copy surat keterangan jumlah pengambilan Air Tanah 1 (satu) bulan terakhir;
e. Hasil analisa fisika dan kimia Air Tanah dari laboratorium;

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 8

f. Peta lokasi pengambilan Air Tanah ;

g. Copy bukti pembayaran pajak pengambilan air tanah 3 (tiga) bulan terakhir

Pernyataan :
1. Permohonan ini kami buat dengan benar, ditandatangani oleh yang berhak di atas materai
yang cukup dan dapat dipertanggungjawabkan termasuk data/dokumen baik yang terlampir
maupun yang disampaikan kemudian.
2. Apabila proyek ini dikemudian hari menimbulkan dampak negatif terhadap masyarakat dan
lingkungan hidup, kami bersedia memikul segala akibat yang ditimbulkan termasuk
penggantian kerugian kepada masyarakat.
3. Apabila kami melanggar apa yang dipersyaratkan dan direkomendasikan didalam ketentuan
perizinan dan melanggar peraturan dan perundang-undangan yang berlaku, maka kami
bersedia dicabut segala perizinan yang diterima dan sanggup
mempertanggungjawabkannya sesuai peraturan dan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian permohonan kami dan atas terkabulnya permohonan ini diucapkan terima kasih.

Pemohon,
Tanda Tangan & Stempel

Materai
Rp. 6.000

(........................................................)
Nama terang dan jabatan

Tembusan :
Yth. Kepala Dinas Energi dan Sumber Daya Mineral
Provinsi Jawa Timur
Yth. Kepala Unit Pelayanan Terpadu Prov. Jatim

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 9

PERSYARATAN PERMOHONAN PERPANJANGAN

SURAT IZIN PENGAMBILAN AIR TANAH

1. Copy KTP Pemohon

2. Copy Surat Izin Pengeboran (khusus sumur bor dalam)

3. Copy Surat Izin Pengambilan Air Tanah (SIPA)

4. Laporan jumlah pengambilan air tanah 1 (satu) bulan terakhir

5. Hasil analisa fisika kimia air tanah

6. Peta lokasi pengambilan air tanah

7. Copy bukti pembayaran pajak pengambilan air tanah 3 (tiga) bulan terakhir

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)

 10

Surat Izin Pengambilan Air Tanah__(SIPA)