BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas
Nama : Tn. B
Tanggal lahir : 21 Mei 1945
Umur : 73 tahun
Alamat : Asrama Haji Batam
Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak ada
Pendidikan terakhir : SD
No. Rekam medis : 41-19-09
Tanggal masuk : 9 Agustus 2018
Tanggal pemeriksaan : 9 Agustus 2018

1.2 Anamnesa
Keluhan Utama
Sesak nafas tiba-tiba 4 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh sesak nafas tiba-tiba 4 jam SMRS setelah turun dari pesawat. Sesak nafas tidak
berbunyi, sesak nafas berkurang setelah pasien istirahat. Saat sesak pasien segera dibawa ke
Puskesmas oleh petugas asrama haji lalu dirujuk ke RSOB. Riwayat sesak nafas sebelumnya (-),
riwayat terbangun malam hari karena sesak nafas (-), riwayat menggunakan bantal banyak saat
tidur (-). Pasien juga mengeluhkan badannya terasa lemas. Demam (-), batuk (-), nyeri dada (-),
nyeri ulu hati (-). BAB tidak ada gangguan, BAK tidak ada gangguan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien didiagnosa hipertensi 1 tahun lalu, rutin berobat ke Sp.JP di Jambi. Riwayat Diabetes
Mellitus (-), riwayat hiperkolesterol (-), riwayat asma bronkiale (-). Pasien tidak memiliki
riwayat operasi, alergi obat dan alergi makanan.

1
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit hati, penyakit ginjal, penyakit paru, penyakit jantung, diabetes mellitus,
hipertensi dan alergi disangkal.
Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien tinggal serumah dengan
Riwayat Gizi
Pasien mengaku makan dua sampai tiga kali sehari dengan porsi cukup dan teratur. Pasien
makan dengan gizi seimbang dan setiap hari terdapat porsi makan ikan dan sayuran.

1.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal Pemeriksaan : 9 Agustus 2018)

Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 160/50 mmHg
Frekuensi Nadi : 38x/menit
Frekuensi Pernafasan : 32x/menit
SpO2 : 93%
Suhu : 36.30C
Status Generalis
Kesan gizi : Cukup
Habitus : Piknikus
Berat badan : 60 kg
Tinggi badan : 165 cm
Indeks massa tubuh : 22.03
Kulit : Tidak tampak ada kelainan, tidak tampak ikterik
Kepala : Normosefali, tidak ada deformitas
Mata : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+
Refleks cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis +/+
Sklera ikterik -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada secret

2
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, arkus faring simetris, faring tidak
hiperemis
Gigi dan mulut : Bibir tidak kering, Oral hygiene baik, karies dentis (-)
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada secret, tidak ada tofus
Leher : Tiroid tidak membesar, KGB tidak teraba membesar, JVP 5-2 cmH2O
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 ireguler, tidak terdapat murmur, tidak ada gallop
Tidak ada thrill, tidak ada lifting
Paru : Suara pernafasan ; vesikuler/vesikuler
Suara tambahan : ronchi -/-, wheezing -/-
Abdomen : Datar, supel, hepar sulit diraba, lien tidak teraba membesar
Tidak terdapat nyeri tekan, shifting dullness (-), Bising usus (+) normal
Ekstremitas : Akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium

Darah lengkap dan kimia darah (9 Agustus 2018 Pukul 22:46 WIB)
Test Hasil Range normal
Hb 10.7 11.0 – 16.5 g/dl
RBC 4.22 3,8 – 5,8
HCT 33.5 35 – 50
MCV 79.4 80 – 97
MCH 25.4 26,5 – 33,5
MCHC 31.9 31,5 – 35
Leukosit 13.540 4.000 – 11.000 /uL
Trombosit 522.000 150.000 – 450.000 /uL
Eosinofil 0.2 0-5
Basofil 0.1 0-1
Neutrofil 82.2 46-75
Limfosit 9.6 17-48
Monosit 7.9 4-10
Gula Darah Sewaktu 135 mg/dl < 200 ng/L
LED 40 mm/jam
Golongan Darah O+
SGPT 25 0-42 U/L
SGOT 21 0-37 U/L

3
 Bilirubin direct - 0.00-0.20 mg/dl
Bilirubin indirect -
Bilirubin total - 0.30-1.20 mg/dl
Ureum 25.6 13.0-43.0 mg/dl
Kreatinin 1.1 0.70-1.3 mg/dl
Albumin - 3.2-5 g/dl
Natrium 123 135-147 meq/l
Kalium 4.7 3.5-5 meq/l
Klorida 93 94-111 meq/l

1.4.2 Elektrokardiogram (dilakukan tanggal 9 Agustus 2018)

1.4.3 Foto thorax (dilakukan tanggal 9 Agustus 2018)

Kesan : Kardiomegali dan bronkopneumonia

1.5 Ringkasan
Tn. B, 73 tahun, sesak nafas muncul tiba-tiba sejak 4 jam SMRS, DOE (-), PND (-), OE (-).
Badan lemas (+), Riwayat hipertensi diketahui sejak 1 tahun terakhir, rutin kontrol. Pemeriksaan
fisik TD 150/80 mmHg, HR 38x/menit, ireguler, rr 32x/I, pada pemeriksaan thorax suara
pernafasan vesikuler kanan dan kiri, ronchi +/+, wheezing -/-, S1+ N, S2+ N, ireguler, murmur
(-), gallop (-), pemeriksaan fisik lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan darah dijumpai

4
leukositosis, anemia ringan dan hyponatremia ringan. Pada pemeriksaan EKG kesan total AV
block. Pada pemeriksaan foto thorax dijumpai kardiomegali dan bronkopneumonia.

1.6 Diagnosis
1. Total AV block dengan hemodinamik tidak stabil
2. Bronkopneumonia
3. HHD
4. Hiponatremia Asimtomatik

1.7 Tatalaksana
Rencana pengobatan:
- Rawat inap
- O2 2-4 liter/menit via nasal kanul
- Inj. Furosemide 20 mg IV
- IVFD RL 500 cc/24 jam
- Konsul dr. Priyandini Sp.JP, advice:
o Inj. Sulfas atropine 0.5 mg IV ulang tiap 2 menit sampai maksimal 3 mg, jika HR
≤ 50x/i
o Dopamin 2-20 mcg/kgbb/menit
o Nacl 0.9% 500 cc/12 jam

- Konsul dr. Oke, Sp.P, advice:

o Drip moxifloxacin 400 mg/24 jam IV
o Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam IV
o Ambroxol sirup 3x1 Cth PO

Rencana diagnostik : -

1.8 Follow Up
9 Agustus 2018 (Pukul 18:05)
S : Lemas (+), sulit diajak bicara
O : Kesadaran : CM-delirium
5
 TD : 150/60 mmHg
Frekuensi nadi : 38x/menit
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 24x/menit
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
A: - Total AV block dengan hemodinamik tidak stabil
- Bronkopneumonia
- HHD
- Hiponatremia asimtomatik

P : dr. Priyandini Sp.JP visit eke HCU, advice:

- Rencana pasang TPM
- Edukasi rencana pasang TPM
Rencana diagnostik :
- Cek elektrolit ulang dan AGD besok

10 Agustus 2018
S : Lemas (+), mulai ada kontak, sesak nafas (-), nyeri dada (-)
O : Kesadaran : CM-delirium
TD : 161/67 mmHg

6
 Frekuensi nadi : 38x/menit
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 20x/menit
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

Hasil pemeriksaan elektrolit dan AGD tgl 10/8/18:

Natrium : 128 meq/l, Kalium : 5 meq/l, Klorida : 95 meq/l
pH : 7.427, pO2 : 63.6, pCO2 : 36.6, Bicarbonat : 23.5, Total CO2 : 24.6, Base excess : -1

A: - Total AV block dengan hemodinamik tidak stabil

- Imbalance electrolyte
- Sepsis
- Pneumonia

P:
Rencana Pengobatan:
- Bolus Ca glukonas 1 gram IV
- Bolus D40% 2 flacon IV
- Bolus Insulin 10 IU IV
- Kalitake 3x1 sachet
Rencana diagnostik :
- Echocardiography
- Cek elektrolit post koreksi
Hasil Cek elektrolit post koreksi  Na : 131 meq/l, Kalium : 4.8 meq/l, Cl : 99 meq/l
Hasil pemeriksaan echocardiography (10/8/18)
MAP : 114 SV : 49cc/beat LVOT : 1.8 EDD : 45 TAPSE : 1.4
HR : 43 CO :2.1 L/min LVOT VTI : 9.4 ESD : 27

7
 SVR : 4038 dyne.sec. IVC : 8 EF : 69%

Kesan : SV dan CO kurang, SVR tinggi

Rencana pengobatan :
- Aminofilin 3x200 mg
- Salbutamol 3x4 mg
- Rencana pasang TPM besok

10 Agustus 2018 ( Pukul 22:30)

S : Kontak inadekuat, sesak nafas (+)
O : Kesadaran : Apatis
TD : 177/80 mmHg

8
 Frekuensi jantung : 38x/menit
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 34x/menit
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

A: - Total AV block dengan hemodinamik tidak stabil

- Imbalance electrolyte
- Sepsis
- Pneumonia

P:
Rencana Pengobatan:
- Nebulisasi combivent 1 resp ekstra
- Lapor dr.Priyandini, Sp.JP :rencana pasang TPM besok pagi 11/8/18

Rencana diagnostik : -

11 Agustus 2018
S : Kontak inadekuat, sesak nafas (+)
O : Kesadaran : Apatis
TD : 164/63 mmHg
Frekuensi jantung : 37x/menit
Suhu : 36.50C

9
 Frekuensi nafas : 34x/menit
SpO2 : 98 % dengan O2 10l/I via NRM
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

A: - Total AV block dengan hemodinamik tidak stabil

- Pneumonia

P:
Rencana Pengobatan:
- Pasang TPM

Pukul 08:40 WIB:

1. Dilakukan tindakan aseptic dan antiseptic di daerah A. femoralis dekstra dan sinistra
2. Anestesi dengan lidocaine 2%
3. Dilakukan puncture dan berjalan lancer
4. Dimasukkan bipolar lead ke ventrikel kanan lalu disambungkan ke generator dengan
threshold 0.75 mA, setting HR 70x/min, output o.2 A, sensitivity 2
Kesimpulan : telah dilakukan pemasangan TPM di ventrikel kanan, hasil baik
Advice:
- Salbutamol stop
- Aminophyline stop
- Dopamine turun bertahap sampai stop

Rencana diagnostik :
- Chest x-ray post tindakan
- Cek darah lengkap besok

12 Agustus 2018
S : Kontak baik, batuk (+), sesak nafas (-)
O : Kesadaran : CM
TD : 165/100 mmHg

10
 Frekuensi jantung : 60-80x/menit low capture
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 16x/menit
SpO2 : 98 %
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
Pemeriksaan darah lengkap tgl 12/8/18:
Hb 9.7 mg/dl, WBC 14.830/uL, PLT 394.000

A: - Total AV block post pemasangan TPM

- Pneumonia
- HHD

P:
Rencana Pengobatan:
- Naikkan output TPM menjadi 5 mA
- Terapi lain lanjut

Rencana diagnostik : -

13 Agustus 2018 ( pukul 00:15)

S : batuk (+), sesak nafas (-), pasien tampak gelisah
O : Kesadaran : delirium
TD : 149/78 mmHg

11
 Frekuensi jantung : 50x/menit
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 20x/menit
SpO2 : 98%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

A: - Total AV block post pemasangan TPM

- Pneumonia
- HHD

P:
Rencana Pengobatan:
- Alprazolam 0.25 mg ekstra
- Terapi lain lanjut

Rencana diagnostik : -

13 Agustus 2018 ( pukul 06:00)

S : batuk (+), sesak nafas (+), pasien masih gelisah
O : Kesadaran : delirium
TD : 182/84 mmHg

12
 Frekuensi jantung : 52x/menit
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 24x/menit
SpO2 : 95%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (+/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-

A: - Total AV block post pemasangan TPM

- Pneumonia
- HHD

P:
Rencana Pengobatan:
- CPZ 50 mg ekstra
- Reposisi TPM manual, jika gagal reposisi TPM di cathlab
Rencana diagnostik : -

13 Agustus 2018 ( pukul 08:00)

S : batuk (+), sesak nafas (+), pasien masih gelisah
O : Kesadaran : delirium
TD : 182/84 mmHg

13
 Frekuensi jantung : 52x/menit
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 24x/menit
SpO2 : 95%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, hepar sulit diraba, ascites (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
EKG TPM : lost capture

A: - Total AV block post pemasangan TPM

- Pneumonia
- HHD

P:
Rencana Pengobatan:
- Reposisi TPM di cathlabPukul 08:56 : Telah dilakukan reposisi TPM, EKG 12 lead :
spike (+), captured.
- Fiksasi diatas lutut
- Rencana pasang PPM tanggl 15/8/18
- Inj. Meropenem 1 gr/8 jam IV

Rencana diagnostik :
- Chest x-ray post reposisi TPM

Pukul 14 : 00
S : masih gelisah
O : Kesadaran : sopor
TD : 125/56 mmHg
HR : 70x/i

14
 RR : 16x/i
SpO2 : 99%
Kepala : conj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : sp: vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
S1 + N, S2 + N, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
A: - TAVB post reposisi TPM
- HHD
P:
Dilakukan reposisi TPM  tampak lead di RA  lead direposisi ke RV. Didapatkan threshold
0.75 mA, setting : output 2mA, sensitivity 2 V, HR 70x/i.

Pukul 21 : 00
S : kontak inadekuat, dilaporkan balance cairan -800 cc
O : Kesadaran : spoor
TD : 125/56 mmHg
HR : 70x/i
RR : 16x/i
SpO2 : 99%
Kepala : conj. anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Thorax : sp: vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/-), wheezing (-/-)
S1 + N, S2 + N, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
A: - TAVB post reposisi TPM
- HHD
P:
Rencana Pengobatan :
- Loading NaCl 0.9% 200 cc
- Pasang NGT
Rencana diagnostic : Cek GDS dan elektrolit  hasil dalam batas normal

14 Agustus 2018
S : kontak inadekuat, demam (+)
O : Kesadaran : somnolen

15
 TD : 137/62 mmHg
Frekuensi jantung : 70x/menit
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 24x/menit
SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/
+
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
EKG TPM : lost capture

A: - TAVB on TPM
- HHD

P:
Rencana Pengobatan:
- Diet per NGT
- Paracetamol 3x1 gr IV
- Evaluasi kesadaran
- Rencana pasang PPM besok

Rencana diagnostik :-

15 Agustus 2018
S : keluhan tidak ada, kontak adekuat, makan dan minum biasa.

16
O : Kesadaran : CM
TD : 147/74 mmHg
Frekuensi jantung : 70x/menit (pacing rhytm)
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 20x/menit
SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/
+
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
EKG TPM : lost capture

A: - TAVB on TPM
- HHD
- Sepsis
- Anemia

P:
Rencana Pengobatan:
- Pasang PPM
- Transfusi PRC 1 bag
- Premedikasi dengan furosemide 40 mg IV

Rencana diagnostik :-

Pukul 17 : 00
Dilakukan pemasangan PPM :

17
VVI-S
Setting 70x/menit, hasil baik
Instruksi post tindakan:
- Immobilisasi lengan
- Foto thorax 12 jam post tindakan
- Transfusi PRC 1 bag
- Antibiotik diteruskan
- EKG post tindakan dan besok pagi

16 Agustus 2018
S:-

18
O : Kesadaran : CM
TD : 147/76 mmHg
Frekuensi jantung : 70x/menit (pacing rhytm)
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 20x/menit
SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/
+
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
EKG : Pacing rhytm, 70x/i, II,III,aVF positif di RVOT
Status lokalis : Hiperemis di daerah pemasangan PPM
Pemeriksaan darah lengkap tanggal 16/8/18 (post tranfusi PRC 1 bag) :
Hb 12 g/dl, WBC 13.540/uL, PLT 361.000/uL

A: - TAVB post PPM

- HHD
- PPOK
- Anemia post tranfusi

P:
Rencana Pengobatan:
- Antibiotika diteruskan
- Sore boleh pindah ke ruang rawat biasa

Hasil rontgen thorax 12 jam post pemasangan PPM:

19
Advice tambahan :
- Irbesartan 1x150 mg PO
- Ultacet 3x1 PO

17 Agustus 2018

20
S:-
O : Kesadaran : CM
TD : 176/78 mmHg
Frekuensi jantung : 70x/menit (pacing rhytm)
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 20x/menit
SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/
+
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
EKG : Pacing rhytm, 70x/i
Status lokalis : hiperemis dan edema lokasi pemasangan PPM berkurang

A: - TAVB post PPM

- HHD
- CHF
- TR
- BP

P:
Rencana Pengobatan:
- Besok ganti verband
- Mobilisasi
- Bladder training
- Bila membaik, rencana rawat jalan

18 Agustus 2018

21
S : Pusing, muntah 1x
O : Kesadaran : CM
TD : 163/78 mmHg
Frekuensi jantung : 70x/menit (pacing rhytm)
Suhu : 36.50C
Frekuensi nafas : 20x/menit
SpO2 : 97%
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor 2mm/2mm, RC +/
+
Leher : Dalam batas normal
Jantung : S1 normal - S2 normal, ireguler, murmur (-), gallop (-)
Paru : Vesikuler kiri dan kanan, ronchi (-/+), wheezing (-)
Abdomen : datar, supel, peristaltik (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema -/-
EKG : Pacing rhytm, 70x/i
Status lokalis : hiperemis dan edema lokasi pemasangan PPM berkurang

A: - TAVB post PPM

- Single kidney post nefrostomi
- CHF
- BP

P:
Rencana Pengobatan:
- Mobilisasi
- Ganti verband
- Rawat jalan

BAB II
22
 ANALISA KASUS
Anamnesis
Pada kasus, dikatakan pasien datang dengan keluhan sesak nafas dan lemas muncul tiba-
tiba saat sedang beraktifitas. Sesak nafas pada pasien tidak khas untuk penyakit asma bronkiale
dan gagal jantung. Pasien diketahui menderita hipertensi sejak 1 tahun terakhir dan rutin kontrol.
Pasien tidak mengalami demam, batuk dan juga tidak pernah mengeluhkan nyeri dada
sebelumnya.
Dari keluhan yang dialami pasien, sesak nafas dan lemas yang dialami pasien banyak
kemungkinan penyebabnya. Tetapi karena pasien memiliki riwayat hipertensi dan baru diketahui
1 tahun terakhir maka sesak nafas yang dijumpai pada pasien dicurigai akibat masalah di
kardiovaskuler. Hal ini dikarenakan peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol dan
berkepanjangan dapat menyebabkan berbagai perubahan struktur miokardium, perubahan
vaskularisasi koroner dan gangguan sistem konduksi pada jantung. Perubahan perubahan
tersebut akan menyebabkan pembesaran ventrikel kiri, aritmia (terutama fibrilasi atrium), dan
gagal jantung kongestif. Ketiga keaadaan tersebut dapat menyebabkan keluhan sesak nafas.1

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran pasien saat awal masuk composmentis,
tekanan darah , frekuensi jantung 38x/I, ireguler, frekuensi nafas 32x/I. Pada pemeriksaan thorax
juga dijumpai ronchi pada lapangan paru kanan dan kiri. Pemeriksaan fisik lain dalam batas
normal. Dari pemeriksaan fisik tersebut keluhan yang dialami pasien diassesment sebagai
masalah pada sistem kardiovaskular dan respirasi. Masalah kardiovaskuler yang kemungkinan
dialami pasien didiagnosa banding dengan adanya bradiaritmia dikarenakan frekuensi jantung
pasien 38x/i dan ireguler. Sedangkan masalah respirasi pada pasien di diagnose banding dengan
adanya pneumonia dikarenakan adanya ronchi pada kedua lapangan paru.
Bradiaritmia adalah salah satu gangguan irama jantung yang paling sering dijumpai yang
terdiri dari disfungsi sinoatrial node (SA node) dan gangguan konduksi atrioventricular node atau
AV block. Penyebab bradiaritmia dapat dibedakan menjadi penyebab fisiologis dan patologis.
Bradiaritmia fisiologis biasanya terjadi pada para atlit. Untuk bradiaritmia patologis
penyebabnya dibedakan menjadi penyebab intrinsik dan ekstrinsik. Contoh penyebab intrinsik
adalah infark miokard. Untuk penyebab ekstrinsik yang tersering adalah obat-obatan. 2,3
Manifestasi klinis dari bradiaritmia dapat berupa sinkop atau pre-sinkop, gejala dari gagal
jantung seperti sesak nafas, nyeri dada atau penurunan kesadaran, bahkan gejal tidak spesifik
seperti pusing, lemas atau lethargi. Pada pemeriksaan fisik akan dijumpai frekuensi jantung
dibawah 60 kali per menit, selain itu bisa dijumpai tanda gangguan hemodinamik yang
disebabkan oleh bradiaritmia seperti penurunan kesadaran, sianosis, edema perifer, sesak nafas
dan perfusi jaringan yang buruk.3,4
Pemeriksaan Penunjang

23
 Dilakukan pemeriksaan penunjang awal terhadap pasien berupa pemeriksaan darah, foto
thorax dan elektrokardiogram. Dari pemeriksaan darah didapatkan leukositosis dan hiponatremia
ringan. Pada pemeriksaan foto thorax dijumpai gambaran kardiomegali dan bronkopneumonia.
Pada pemeriksaan elektrokardiogram dijumpai gambaran total AV block.

Leukositosis yang terjadi pada pasien bisa dikarenakan pneumonia yang dialami pasien,
dan didukung juga dengan gambaran bronkopneumonia yang dijumpai pada pemeriksaan foto
thorax. Gambaran kardiomegali yang dijumpai pada foto thorax mendukung penyebab keluhan
pada pasien ini berasal dari masalah kardiovaskular, kardiomegali pada pasien ini disebabkan
adanya riwayat hipertensi yang tidak terkontrol pada pasien.

Modalitas utama untuk menegakkan diagnosa pada kasus bradiaritmia adalah

pemeriksaan EKG 12 lead. Pemeriksaan EKG dapat mengkonfirmasi diagnosis dan menentukan
jenis bradiaritmia yang terjadi pada pasien. Pada pasien dijumpai gambaran EKG yang sesuai
dengan salah satu jenis bradiaritmia yaitu AV block derajat 3 atau total AV block yaitu dijumpai
gambaran Gelombang P dan gelombang QRS saling tidak ada hubungan. Gambaran khas EKG
lain yang bisa dijumpai pada TAVB tergantung dari lokasi blok, jika irama escape berasal dari
junction (idio junctional rhythm) maka kompleks QRS sempit, dan laju jantung relatif lebih cepat
dan jika irama berasal dari ventrikel (idio ventricular rhythm) kompleks QRS akan lebar dan
laju jantung relatif lebih lambat.3,5

Tatalaksana
Setelah didiagnosa dengan total av block, diberikan terapi injeksi sulfas atropine, drip
dobutamin dan koreksi elektrolit pada pasien ini. Terapi awal yang diberikan kepada pasien
sudah sesuai dengan algoritma tatalaksana bradikardia dengan nadi dibawah ini:

24
 Setelah dilakukam penanganan awal pada pasien, pasien direncanakan untuk dilakukan
pemasangan pace maker sementara (temporary pace maker/TPM). Rencana pemasangan TPM
pada pasien ini dilakukan karena masih menunggu keputusan pemasangan permanent pace
maker dari keluarga pasien selain itu pasien termasuk beresiko tinggi untuk dilakukan prosedur
bedah karena usia lanjut dan ada keadaan pemberat lain yaitu bronkopneumonia dan gangguan
elektrolit. Oleh karena itu pemasangan TPM pada pasien ini sudah sesuai dengan indikasi
pemasangan TPM yaitu : 7
1. Untuk perawatan sementara blok jantung lengkap sebelum dan selama implantasi atau
pacu jantung permanen.
2. Blok jantung yang terjadi pada Infark Miokard akut.
3. Pasien yang beresiko tinggi jika dilakukan prosedur bedah atau kateterisasi jantung.
4. Overdrive aritmia ventrikel.7

25
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi dan Klasifikasi AV blok
Atrioventrikular blok (AV blok) adalah salah satu jenis dari bradiaritmia akibat adanya
gangguan atau hambatan pada konduksi listrik dari atrium ke ventrikel akibat adanya
abnormalitas sistem konduksi pada AV node ataupun serabut purkinje.
Berdasarkan kelainan yang dijumpai pada EKG, AV blok dibagi menjadi 3 derajat yaitu:8
1. AV blok derajat 1

Kriteria EKG ;
- Irama sinus
- Regular
- PR interval >0.20 detik
- Kompleks QRS normal (0.06-0.10 sec)5,8

2. AV blok derajat 2
Atrioventrikular blok derajat 2 dibedakan menjadi AV blok derajat 2 tipe 1 (Mobitz
1/Wenckebach) dan AV blok derajat 2 tipe 2 (Mobitz 2).5,8
 Derajat 2 tipe 1 (Mobitz 1/ Wenckebach)

26
 Kriteria EKG :
- PR interval memanjang secara progresif sampai terjadi drop beat (kompleks QRS
yang hilang)
- Kompleks QRS biasanya normal (0.06-0.10 sec)5,8

 Derajat 2 tipe 1 (Mobitz 1/ Wenckebach)

Kriteria EKG :
- PR interval normal atau memanjang tetapi konstan, dan dijumpai drop beat.
- Kompleks QRS biasanya lebar (0.10 sec).5,8

3. AV blok derajat 3

Kriteria EKG:

- Gelombang P dan gelombang QRS saling tidak ada hubungan

- Kompleks QRS bisa sempit dan lebar5,8
3.2 Etiologi dan Patofisiologi
Etiologi AV blok dibedakan menjadi idiopatik dan didapat. AV blok idiopatik adalah AV
blok yang penyebabnya kongenital. Sedangkan AV blok yang didapat adalah AV blok yang
disebabkan oleh beberapa keadaan yang mengganggu konduksi jantung yang penyebabnya dapat
dibedakan menjadi penyebab ekstrinsik dan intrinsik. Berbagai penyebab AV blok yang didpat
dapat dilihat di tabel dibawah ini:

27
 Proses degenerasi sistem konduksi jantung yang progressif dan idiopatik biasanya
disebabkan oleh lenegre63 atau Lev disease. Adapun penyakit lain yang dapat menyebabkan AV
blok adalah penyakit neuromuscular seperti muscular dystrophy dan Kearns-Sayre sindrom,
penyakit sistemik seperti cardiac sarcoidosis atau amyloidosis, penyakit keganasan sepeti
Limfoma primer di jantung dengan atau tanpa riwayat radiasi, ataupun post abalsi kateter
jantung. Pada pasien dengan usia yang lebih muda, Lyme disease harus selalu dipertimbangkan
sebagai penyebab AV blok. AV blok komplit kongenital bisa timbul akibat paparan terhadap
antibodi ibu selama di dalam Rahim (Rho, La) ataupun diakibatkan adanya kelainan jantung
kongenital. AV blok derajat 3 sering dijumpai pada anak yang menderita transposition of great
artery. Berdasarkan patologinya, ada 4 jenis AV blok kongenital :
1. Gangguan akibat kurangnya koneksi antara atrium dan system konduksi perifer
2. Gangguan pada AV bundle
3. Penyakit cabang berkas
4. Bentuk abnormal atau gangguan pada AV bundle
3.3 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari AV blok bervariasi tergantung derajat dai AV blok tersebut.
Berikut adalah manifestasi klinis AV blok sesuai derajatnya.8
 AV blok derajat 1
Dari anamesa dapat dijumpai riwayat;
- Peningkatan reflex vagal
- Infark miokard inferior akut
- Konsumsi obat anti aritmia
- Seorang atlit

28
 - Hypokalemia, hypomagnesemia
- Degenerasi AV node
Gejala yang bisa dijumpai:
- Asimtomatik
- Sesak nafas
- Gangguan beraktivitas
- Lemas

 AV blok derajat 2
Dari anamnesa dapat dijumpai riwayat:
- Penyakit inflamasi
- Penyakit infiltrative
- Hiperkalemia
- Ablasi kateter
- Operasi pemindahan katup
- Infark miokard akut
Gejala yang bisa dijumpai :
- Fatique
- Sesak nafas
- Gangguan beraktifitas
- Pusing
- Sinkop
- Nyeri dada

 AV blok derajat 3
Dari anamnesa dapat dijumapi riwayat:
- Penyakit degenerative
- Penyakit infiltrative
- Miokarditis
- Penyakit neuromuscular
- Iskemik/infark
- Hipoksia
- Hiperkalemia
- Penggunaan obat-obatan anti aritmia
Gejala yang bisa dijumpai:
- Fatique
- Sesak nafas
- Gangguan aktivitas
29
 - Pusing, rasa berat di kepala
- Sinkop
- Nyeri dada
- Palpitasi di leher8

3.4 Diagnosa
Untuk mendiagnosa AV blok diperlukan informasi mengenai penyakit komorbid yang
diderita pasien serta pengobatan yang sedang dijalani pasien. Hal ini akan membantu apakah AV
blok yang terjadi pada pasien disebabkan karena adanya gangguan struktur jantung ataupun
kelainan pembuluh darah coroner yang sudah dialami pasien. Selain itu juga, ada kemungkinan
AV blok yang dialami pasien disebabkan oleh obat-obatan antiaritmia yang sedang dikonsumsi
pasien.8
Setelah mendapatkan informasi mengenai riwayat penyakit dan gejala yang dialami
pasien, beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk mendiagnosa AV blok
adalah:8
1. Elektrokardiogram (EKG)
Pemeriksaan EKG dapat mendiagnosa dan mementukan derajat dari AV blok.
Selain untuk mendiagnosa, pemeriksaan EKG biasanya rutin dilakukan untuk memonitor
dan mengevaluasi keadaan umum pasien untuk mencegah terjadinya perburukan
2. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratoirum biasanya membantu pada kasus AV blok derajat 2 dan
3. Dari pemeriksaan darah dapat dijumpai hyperkalemia, asidosis, atau keracunan obat
yang mungkin menjadi penyebab AV blok. Jika dicurigai penyebab AV blok adalah
infark miokard bisa juga dilakukan pemeriksaan enzim jantung.8
Jika dari pemeriksaan dicurigai penyebab AV blok adalah penyakit sistemik,
dapat dilakukan pemeriksaan laboratorium yang spesifik untuk beberapa penyakit seperti
Lyme disease, myxedema ataupun penyakit jaringan ikat lainnya.8
3. Radiologi
Pemeriksaan radiologi tidak selalu diperlukan pada kasus AV blok. Namun,
pemeriksaan echocardiography dapat menilai adanya stenosis katup aorta dengan
kalsifikasi, gangguan kontraksi otot jantung pada kasus iskemik, kardiomiopati dan
penyakit jantung kongenital. Adapun pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah
angiografi coroner dan PET (Positrion Emission Computed Tomography) scanning.8

3.5 Penatalaksanaan
Prinsip penatalaksanaan kasus AV blok adalah pengobatan dengan medikamentosa dan
pemasangan pace maker, tetapi terapi medikamentosa pada kasus AV blok tidak
diindikasikan sebagai terapi untuk jangka waktu yang lama dikarenakan pemasangan pace
maker permanen merupakan terapi utama pada kasus AV blok simtomatik.

30
 Terapi medikamentosa

1. Golongan Antikolinergik

Pengunaan agen antikolinergik pada kasus AV blok dapat memperbaiki system

konduksi pada AV node dengan cara menurunkan tonus vagal melalui blockade reseptor
muskarinik. Tetapi obat golongan ini hanya efektif jika lokasi blockade berada di Av
node. Jika dicurigai blok berada di daerah infranodal, terapi ini tidak efektif bahkan dapat
menyebabkan blockade semakin parah jika blok terjadi pada berkas his atau dibawahnya.
Antikolinergik yang digunakan untuk kasus AV blok adalah Sulfas atropine.
Pemberian obat ini dilakukan secara injeksi intramuscular maupun intravena. Sesuai
algoritma ACLS, dosis sulfas atropine adalah 0.5-1 mg atau 0.04 mg/kg IV setiap 5
menit, dengan dosis maskimal 3 mg.8

2. Golongan b1 atau b2 agdrenergic agonis

Obat golongan ini yang dipakai adalah Isoproterenol. Isoproterenol berikatan dan
menstimulasi reseptor beta di jantung, otot polos dan otot rangka, pembuluh darah dan
jaringan penunjang lainnya. Obat ini memberikan efek inotropic dan kronotropik.8
3. Golongan vasopressor, Alpha/beta agonist
Pada pasien AV blok dengan hemodinamik tidak stabil, pemberian dopamine atau
dobutamin secara intravena harus segera dimulai untuk memperbaiki fungsi inotropic dan
kronotropik otot jantung.8
Dopamin intravena diberikan dengan dosis awal 3 mcg/kg/menit dan dapat
ditingkatkan bertahap sampai 20 mcg/kg/menit untuk memperbaiki frekuensi jantung dan
tekanan darah.8
Dobutamin intravena diberikan dengan dosis awal 5 mcg/kg/menit dan dapat
ditingkatkan secara bertahap sampai dosis 20 mcg/kg/menit.8
 Pemasangan alat pacu jantung (pace maker)
Pemasangan alat pacu jantung diindikasikan untuk AV blok yang simptomatik
dan irreversible. Biasanya AV blok derajat 1 dan derajat 2 tipe 1 tidak bergejala, namun
jika AV blok derajat 1 dan AV blok derajat 2 tipe 1 menimbulkan gejala, keadaan ini
mengindikasikan pemasangan pace maker. Berikut adalah beberapa gangguan konduksi
lain yang diindikasikan untuk pemasangan pace maker.8,9

31
 Skema 1. Beberapa gangguan system konduksi jantung yang memerlukan pemasangan pace
maker

Berdasarkan jurnal yang diterbitkan oleh European Society of Cardiology tentang terapi
pemasangan pace maker, rekomendasi pemasangan pace maker untuk pasien AV blok
direkomendasikan dengan kelas rekomendasi I dan level evidence B. Kelas rekomendasi I
menandakan bahwa terapi tersebut terbukti bermanfaat dan efektif, sedangkan level evidence C
menyatakan bahwa kesimpulan rekomendasi tersebut diperoleh dari penelitian skala kecil,
konsensus para ahli, penelitian retrospektif, atau berdasarkan data register.9

Tabel 1. Kelas rekomendasi terapi

32
 Tabel 2. Level evidence terapi berdasarkan penelitian

Tabel 3. Kelas rekomendasi dan level evidence terapi pace maker pada berbagai gangguan
konduksi jantung

Tipe dari pace maker yang bisa digunakan adalah pace maker yang dipasang di
ventrikel (tipe VVI) dan pacu jantung yang dipasang di kedua ruang jantung/dual chamber
( tipe DDD). Namun, selain tipe DDD dan VVI masih ada berbagai metode pacing lain yang
digunakan dalam kasus bradiaritmia, beberapa penyebab bradiaritmia dan tipe pacing yang
digunakan untuk setiap kasus diperlihatkan pada skema dibawah ini:9

33
Skema 2. Jenis pacing yang digunakan pada berbagai tipe bradiaritmia

34
 BAB IV
KESIMPULAN

Atrioventrikular blok (AV blok) merupakan salah satu jenis bradiaritmia yang sering
dijumpai, AV blok dapat menyebabakan gangguan hemodinamik dikarenakan pada AV blok
terjadi gangguan konduksi impuls dari AV node sampai ke serabut purkinje yang akan
menurunkan cardiac output. Gejala yang diperlihatkan oleh pasien dengan AV blok adalah
gejala-gejala akibat penurunan cardiac ouput. Dalam penegakan diagnose AV blok, pemeriksaan
fisik yang khas yang bisa dijumpai adalah keadaan bradikardia yang bisa reguler ataupun
ireguler. Modalitas utama pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosa bradikardia
adalah pemeriksaan EKG. Dengan pemeriksaan EKG kita bisa menegakkan diagnose dan
menentukan derajat AV blok yang terjadi. Tatalaksana awal pasien AV blok ditentukan dengan
keadaan hemodinamik awal pasien, jika hemodinamik tidak stabil, penanganan AV blok sesuai
algoritma tatalaksana bradiaritmia dengan nadi yaitu dengan pemberian sulfas atropine dan
golongan inotropic. Sedangkan pada pasien dengan hemodinamik stabil, diperlukan pemasangan
pace maker, tetapi harus dipastikan terlebih dahulu bahwa penyebab AV blok pada pasien adalah
penyebab yang irreversible, karena penyebab yang reversibel tidak diindikasikan untuk
pemasangan pacemaker.

35
 DAFTAR PUSTAKA

1. Alexander R. W., Riaz K., Sander G. E., Yang E., etc. Hypertension. Medscape. USA.
2018.
2. Bradycardia with pulse algorithm. ACLS training centre. 2017.
3. Vogler J., Gunter B., Lars E. Bradyarrhythmias and Conduction Blocks. Rev Esp
Cardiol. Germany. 2012.
4. Overton T. D., Francisco T., Gary S., Erik D. S., Daniel J. D. Sinus bradycardia.
Medscape. USA. 2018.
5. Firdaus I., Anna U. R., A.Fauzi Y., Antonia A. L., dkk. Panduan praktik klinis (PPK) dan
clinical pathway (CP) penyakit jantung dan pembuluh darah edisi pertama. Perhimpunan
dokter spesialis kardiovaskular Indonesia. Jakarta. 2016.
6. Bradycardia with pulse algorithm. ACLS training centre. 2017.
7. Rampengan H. S. Buku praktis kardiologi. Balai Penerbit Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta. 2014.
8. Sandesara M. C., Brian O., Francisco T.,Steve J. C., Jose M. D. Atrioventricular block.
Medscape. USA. 2017
9. Brignole M., Auricchio A., Gonzalo B, Pierre B., etc. ESC Guidelines on cardiac pacing
and cardiac resynchronization therapy. The eruropean society of cardiology. Italy. 2013.

36