DI INDONESIA
* Tanggal Penerbangan kembali wajib sebelum 24 Mei 2020 (Idul Fitri), diisi oleh WNI atau WNA yang
berdomisili di Indonesia.
** Diisi khusus untuk WNI/WNA yang akan kembali ke Negaranya/domisili (repatriasi)
*** Coret yang tidak perlu.
Kondisi Kesehatan :
Ya Tidak
Melakukan kontak langsung atau kontak erat dengan Suspect atau Pasien positif Covid-19
selama 14 hari terakhir
Telah melakukan test Covid-19 dengan hasil negative (Surat Keterangan Sehat/Bebas Covid-19
sebagaimana terlampir - Lampirkan Surat Keterangan dari dokter, Rumah Sakit, atau Fasilitas
Layanan Kesehatan)
Saya menyatakan bahwa keterangan yang Saya berikan di atas adalah benar dan akurat, dan Saya
membebaskan LION AIR GROUP (Lion Air/Batik Air/Wings Air) dari segala tuntutan, gugatan, tanggung
jawab hukum, dan/atau kerugian apapun yang timbul akibat ketidakbenaran atau ketidakakuratan
pernyataan Saya dan/atau ketidaksesuaian dengan Peraturan Menteri Perhubungan Nomor 25 Tahun
2020 tentang Pengendalian Transportasi Selama Musim Mudik Idul Fitri 1441 H dalam rangka
pencegahan Penyebaran Covid-19.
Check List Khusus Diisi oleh Petugas Check In di Bandar Udara
…………………………………… / …… / …… / 2020 Surat Keterangan dan Rencana Perjalanan Dinas
Surat Keterangan Sehat bebas Covid-19 berlaku dalam 7 hari
Surat Pernyataan diketahui Lurah / Kades
Surat Rujukan Pasien / Keterangan Kematian
Surat Keterangan Instansi / Lembaga (Repatriasi Pekerja/WNI/WNA)
Surat Keterangan Sekolah / Universitas dan Lembaga (Repatriasi
Pelajar)
( ______________________________ )
Mengisi Kartu Kewaspadaan Kesehatan (HAC)
Tandatangan & Nama Lengkap Memiliki Tiket/Reservasi Penerbangan Kembali (Return Ticket)
TRAVEL DECLARATION IN ORDER TO CONTROL COVID-19 IN INDONESIA
* Return Flight shall be made before May 24th, 2020 (Eid-al-Fitr), to be filled by Indonesian or Foreign Citizens
domiciled in Indonesia.
** Specially filled out by Indonesian/Foreign Citizens who will return to their country/domicile
(repatriation).
*** Cross the unnecessary ones.
Health Condition :
Yes No
Direct contact with individual suspected or tested positive for Covid-19 in the last 14 days
Has conducted Covid-19 Test with negative results (Health Certificate/ Certificate stating free from
Covid-19 as attached - Attach medical certificate from a doctor, hospital, or other medical facility)
I declare that the above statement I made above is true and accurate, and I hereby release LION AIR
GROUP (Lion Air/Batik Air/Wings Air) from any legal claim, suit, liability and/or losses arising from
incorrectness or inaccuracy of my statement and/or any incompliance with the Ministry of Transportation
Regulation PM Number 25 of 2020 regarding Transportation Control during the Eid-al-Fitr 1441 H Mass
Exodus Period as means to prevent the transmission of Covid-19.