BAB III

TINJAUAN KASUS

Asuhan keperawatan pada kasus ini menggunakan pendekatan

proses keperawatan secara sistematis dalam memecahkan masalah

keperawatan. Pada bab ini penulis akan mengemukakan hasil dari

pelaksanaan asuhan keperawatan yang dimulai dengan pengkajian data,

rumusan diagnosis keperawatan, perencanaan, pelaksanaan tindakan

keperawatan dan evaluasi yang dilaksanakan di Ruang Seruni Rumah

Sakit Abdul Wahab Sjahranie Samarinda mulai tanggal 19 Desember

2019 sampai dengan 21 Desember 2019

A. Pengkajian

1. Identifikasi Data Demografi

Klien Tn. AG umur 57 Tahun, jenis kelamin laki – laki, agama

Islam, suku Banjarmasin, pendidikan SMA, bahasa yang

digunakan Indonesia, klien bekerja sebagai Tukang dan saat ini

tinggal di Jl. Kebon Agung Lempake, sumber pembiayaan klien

BPJS. Penanggung jawab klien atas nama Tn. AG sendiri yang

beralamat di Jl. Kebon Agung Lempake,

2. Riwayat Keperawatan

a. Keluhan saat MRS(Masuk Rumah Sakit)

Keluarga klien mengatakan klien sesak nafas. Sempat

pingsan di RS ±10 menit.

b. Keluhan utama saat pengkajian

Keluarga klien mengatakan badan klien terasa sesak nafas

dan nyeri dada ± 3 minggu sejak tanggal 1 Desember 2019.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang (OPQRST)

Klien masuk rumah sakit dari tanggal 19 Desember 2019,

awal klien dirawat diruang ruang Seruni, saat pengkajian

diruang Seruni keluarga klien mengatakan nafas klien terasa

sesak,batuk. dan nyeri dengan skala nyeri 7, Nyeri dirasakan

hilang timbul seperti ditusuk-tusuk.

b. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sebelum dirawat di RS, Klien mengalami

kecelakaan dan pernah di operasi bagian dada sebelah kiri.

Klien tidak pernah mengeluh sakit, tetapi tiba-tiba klien

menderita batuk dan sesak selama ± 3 minggu

 c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga

yang lain menderita penyakit serupa..

4. Pengkajian Pola Kesehatan

a. Kajian manajemen kesehatan dan persepsi kesehatan

1) Pandangan klien tentang “sehat”

Sehat sangat penting karena dapat melakukan aktifitas

sehari-hari tanpa terganggu.

2) Pandangan klien tentang “sakit”

Sakit adalah suatu kondisi yang sangat menghambat

aktifitas sehari-hari.

3) Pengetahuan klien mengenai penyakit yang diderita

Klien tidak mengetahui tentang penyakit Pneumothoraks

selama ini.

4) Upaya peningkatan kesehatan yang dilakukan klien

Jika ada keluhan sakit saja baru berobat kepuskesmas atau

rumah sakit.

5) Upaya pencegahan teradap penyakit

Klien selalu menghindari apapun yang bisa memicu

keparahan penyakitnya.
 6) Kepatuhan klien terhadap kesehatan

Klien mengatakan patuh terhadap pengobatan dan selalu

mengikuti anjuran dokter.

b. Kajian Metabolik-Nutrisi

1) Pola/kebiasaan sebelum sakit

Klien sebelum sakit makannya 3 kali sehari dan

makanan yang membuat alergi adalah ikan

2) Keadaan saat ini

Klien mengatakan sudah makan dan menghabiskan

satu bubur yang sudah disediakan, dan minum air mineral

sebanyak 1500 cc/hari. Berat badan 45 Kg kg, tinggi badan

162 cm, IMT 16,13 Tidak ada perubahan berat badan saat

sebelum masuk rumah sakit dan setelah masuk rumah

sakit, tidak ada alergi obat, suplemen makanan tidak ada,

nafsu makan baik dengan frekuensi makannya 3 kali sehari

dan selalu menghabiskan satu porsi, tidak ada keluhan

pada pencernaan juga tidak menggunakan alat bantu

makan.

Tabel 3.1 Balance cairan

NO Intake (Asupan) Output (Haluaran)
1 Minum: 800 cc IWL: 630 cc/24 Jam
2 Infus: 1500 cc Urin: 1500 cc
3 Makan: 500 BAB: 100 cc
Total 2800 cc 2230 cc
Balance Cairan = 2800 cc - 2230 cc = +570 cc
c. Kajian pola eliminasi

1) Pola/kebiasaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit BAK tidak ada

gangguan.

2) Keadaan saat ini

Keluarga Klien mengatakan BAB 1 kali sehari dan

BAK menggunakan pispot, klien menggunakan alat bantu

BAK, tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada kandung

kencing. Klien BAB satu kali/hari, warna kuning dengan

konsistensi lembek, tidak ada masalah dalam pola BAB

klien.

d. Kajian Pola Aktivitas-Latihan

1) Pola/kebiasaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit waktu bekerja atau

beraktifitas sering dilakukan pada siang hari, olahraga

sering dilakukan dipagi hari seperti jalan pagi dilakukan 30

menit dengan frekuensi 3 kali dalam seminggu, melakukan

pekerjaan-pekerjaan rumah seperti menyapu,

membersihkan rumah dan lain-lain.

2) Keadaan saat ini

Saat ini klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas

seperti biasa, hanya bisa bersandar di tempat tidur, ke kamar

mandi perlu dibantu putrinya dan mandi juga dibantu.

e. Kajian Pola Istirahat-Tidur

1) Pola/kebiasaan sebelum sakit

Klien mengatakan pola istirahat tidur dirumah teratur

yaitu 7-8 jam, mulai tidur malam pukul 22.00, bangun tidur

pukul 05.00,

2) Keadaan saat ini

Selama sakit klien mengatakan jumlah jam tidur klien

5-6 jam/harinya, klien mengeluh susah tidur selama di

Rum,ah Sakit karena klien terbiasa menggunakan

kelambuipada saat tidur.Klien mengatakan kualitas

tidurnya tidak normal karena merasa ada gangguan pada

pola tidurnya yaitu akibat sering sesak dan batuk. Klien

tidak menggunakan obat tidur, dan klien mengatakan tidak

ada gangguan lingkungan pada tidur klien, Saat

pengkajian, ada kantung mata dan lingkaran hitam

dibawah mata klien, ada kemerahan pada mata, dan klien

terlihat sering menguap.

f. Kajian Pola Persepsi-Kognitif

1) Keadaan sebelum sakit

Klien mengatakan sebelum sakit tidak ada gangguan

pada penglihatan, pendengaran, pengecapan dan

penciuman.

2) Keadaan saat ini

Saat pengkajian klien mengatakan pendengaran,

penglihatan, pengecapan dan penciuman normal. Klien

 dapat membedakan rasa asin dan pahit. Saat pengkajian,

klien tidak mengeluh pusing, penglihatan normal dan tidak

menggunakan alat bantu penglihatan, tidak ada gangguan

pendengaran juga tidak menggunakan alat bantu

pendengaran, tidak mengalami gangguan atau penurunan

sensasi pada kulit terhadap suhu. Kemampuan membaca

dan mengingat baik. Kemampuan memahami berbahasa

dan berbicara kurang baik dan tidak lancar.

g. Kajian konsep Diri-Persepsi

Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya dan

tidak ada yang tidak disukai pada bagian tubuhnya. Perasaan

klien terhadap bagian tubuh yang mengalami sakit yaitu klien

berusaha tetap tenang dan tidak mencemaskan kondisinya

saat ini. Klien mengatakan dia sebagai Kepala Rumah

Tangga, dan tugasnya adalah memenuhi keperluan anggota

keluarga., kekurangan yang dimilikinya adalah klien sulit

melupakan hal-hal yang membuatnya sakit hati, klien merasa

puas dengan penilaian orang lain terhadap dirinya dan klien

mampu melaksanakan perannya didalam keluarga. Orang

terdekat klien adalah putriya. Tanggung jawab klien dalam

keluarganya yaitu melaksanakan tugasnya sebagai kepala

rumah tangga.
h. Kajian Pola Hubungan-Peran

Klien mengatakan hanya tinggal berdua dengan anak

disatu rumah. Orang terdekat klien adalah putrinya. Peran

klien dirumah adalah sebagai Kepala Rumah Tangga yang

biasa mencari nafkah. Klien mengatakan puas dalam

menjalankan peran dan tugasnya. Klien mengatakan

hubungannya dengan anggota keluarganya baik-baik saja dan

tidak ada masalah.

Hubungan klien dengan lingkungan sosial yaitu klien

mengatakan senang bercerita dan berkumpul dengan

tetangganya.

i. Kajian Pola Reproduksi-Seksualitas

Klien mengatakan memiliki seksual yang tidak aktif,

dikarenakanistrinya telah meninggal dunia.

j. Kajian Pola Toleransi terhadap Stress-Koping

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam beberapa

tahun terakhir. Cara klien menghadapi jika ada masalah

adalah hanya bisa bersabar dan berdoa. Upaya klien dalam

mengatasi masalah yaitu setelah berdoa, klien merasa lebih

tenang. Orang terdekat untuk berbagi ketika klien ada

masalah adalah putrinya. Hal yang dilakukan klien untuk

menghadapi keadaan sakit saat ini adalah klien mengatakan

tetap bersabar dan berdoa meminta kesembuhan dan tetap

mengikuti anjuran dokter. Klien mengatakan tidak pernah

menggunakan obat/zat tertentu misalnya seperti obat

 penenang.

k. Kajian Pola Sistem Kepercayaan

Klien mengatakan sering pergi beribadah ke masjid dan

melakukan pengajian sebelum sakit, dan selama sakit klien

tidak bisa ikut kegiatan ibadah hanya bisa berdoa selama di

rumah sakit.

5. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum baik, tingkat kesadaran compos mentis, GCS:

E= 4, V= 5, M= 6, hasil pengukuran tanda-tanda vital tekanan

darah 140/70 mmHg, suhu 36,3°C melalui axilla, nadi radialis

teraba 80 x/menit , frekuensi pernapasan 25 x/menit.

a. Kepala dan leher

Bentuk kepala normal, Sebaran rambut sedikit

berantakan, tampak kusam, warna rambut hitam

merata.Rambut lembab/lepek, tidak ada ketombe. Tidak ada

luka daerah wajah tapi tidak ada benjolan pada bagian kepala.

Wajah dan posisi mata tampak simetris. Pergerakan bola

mata, otot mata dan kornea normal, sclera tampak ikterik,

pupil isokor, tidak ada edema pada mata atau wajah, reaksi

mata terhadap cahaya positif. Daun telinga normal dan tidak

ada cairan di telinga, lubang telinga sedikit kotor. Hidung

bersih tidak ada luka lecet atau secret. Mulut dan tenggorokan

bersih, mukosa tampak kering, terdapat karies pada gigi, bau

mulut, tidak ada pembesaran pada kelenjar tyroid.

b. Thoraks
 Terdapat ronchi, batuk produktif, batuk berdarah (-),

sputum kental berwarna putih, penggunaan otot batu napas

(-), pernapasan kaurmaul, kedalaman dangkal, fremitus kiri <>

CRT <2 detik, tidak sianosis dan tidak ada distensi vena

jugularis.

c. Abdomen

Bentuk abdomen normal, bising usus 10x/menit,

palpasi lembek distensi tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat

pembesaran hepar dan pembesaran lien.

d. Ekstremitas

Tidak ada fraktur, dekubitus, luka, atau pus. Kulit

tampak bersih, akral hangat, turgor baik. Kondisi kulit disekitar

pemasangan infus normal tidak ada edema. Tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening. Mengalami penurunan

mobilitas, kekuatan otot esktremitas atas dextra 4 dan bawah

dextra 4 sinistra 4 dan bawah sinistra 4, Refleks fisiologis

patella, triceps, biceps normal, refleks patologis babinski

negative.

6. Aspek Medis

 IVFD Nacl 0,9% 500 cc / S jam (20 ttr/mnt)

 Amoxicyllin 3 x / gr IV HT

 Ardan 3 x 2 gr (IV) Inhalasi Ventolin : Bisolvon : NaCl 1 : 1 : 1

 Diet TKTP 2300 kkal + ekstra putih telur 3x2 butir / hari

 Rencana Streptomicym 1 x 550 mg(IM) menunggu hari /

evaluasi THT.
 7. Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan laboratorium tanggal 19-12-19

 Anemia mikrositik hipokrom

  Leukosit : 11.600 (N : 5.000 – 10.000)

  Na : 132 mmol / l (N : 135 – 1147)

  Kalium : 2,9 mmo; / l (N : 3,10 – 5,10)

  Cl : 91 mmol / l (N : 95 – 108)

Tabel 3.1 Analisa Data

No Data (DS dan DO) Etiologi/Penyebab Masalah
1 DS :
Klien mengeluh sesak
nafas, bernafas Akumulasi
terasa berat, susah Gangguan
untuk melakukan udara pada Pola Nafas
pernafasan, dan nyeri
dada saat bernafas rongga pleura

DO :
- klien tampak
sesak nafas,
keringat dingin,
nyeri dada, dan
gelisah
- Penggunaan otot
bantu nafas
tambahan
- Pola nafas cepat
dan dangkal
- TTV : TD 110/70
mmHg , RR 25
x/mnt , Nadi 80
x/mnt , Suhu 36,3
C
- Palpasi : getaran
menurun disisi
paru yang sakit
- Perkusi :
hipersonor disisi
paru yang sakit
- Auskultasi :
suara nafas
menghilang disisi
 paru yang sakit
- Radiologi :
terdapat foto
thoraks
gambaran
pneumothorak ,
paru kolaps

2 DS :
Keluarga
mengatakan klien Gangguan
tampak gelisah Kerusakan
DO : Jaringan rasa
a. Klien
terlihat nyaman
menahan
nyeri nyeri
b. Skala nyeri 7

3 DS:
Keluarga klien
mengatakan klien
sering dibantu saat
melakukan aktivitas Pemasangan Gangguan
DO: WSD Mobilitas Fisik
a. Gerakan klien
terbatas.
b. Keluhan lelah
B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan akumulasi udara pada

rongga pleura ? klien tampak sesak dan batuk

2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan kerusakan

jaringan? klien tampak meringis dan menahan nyeri, skala nyeri 7

3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan pemasangan WSD dan

nyeri pada extremitas ? tampak terpasang WSD

 C. Intervensi Keperawatan

Table 3.2 Rencana Keperawatan Gangguan Pola Nafas berhubungan dengan akumulasi udara

pada rongga pleura

No Rencana Tindakan
No Tindakan Nama &
Diagnosis
Tanda
Keperawat Tujuan Keperawatan
Tangan
an
1. GanggSetelah dilakukan tindakan keperawatan 1 Manajmen jalan napas Sopyan

ua selama 8 jam sekali di harapkan >Observasi

n pasien membaik 1.1 1. Monitor pola napas

Pol
Ket Skala : 1.2 2. Monitor bunyi

a 1 = Meningkat napas tambahan

Naf 2 = Cukup Meningkat 1.3>Terapeutik

as 3 = Sedang 1. Pertahankan

ber 4 = Cukup Menurun 1.4 kepatenan jalan

hu 5 = Menurun 1.5 napas dengan head

bu tilt dan chin lift

ng 1.6 2. Posisi kan semi

an Indikator 5 fowler atau fowler

Deviasi Berat √
de 3. Berikan oksigen
Deviasi Cukup Berat √
ng Deviasi Sedang √ >Eduksasi
Deviasi Ringan √
an .17 1. Ajarkan batuk
Tidak Ada Deviasi √
1.     Frekuensi pernafasan dari 1
ak efektif
menjadi 4
2.     Irama pernafasan dari 1
um 1.8
menjadi 4
3.     Kedalaman inspirasi dari 1
ula 1.9 I.01014 Pemantauan respirasi
menjadi 4
4.     Suara askultasi nafas dari 1
si >Observasi
menjadi 4
5.     Kepatenan jalan nafas dari
ud 1 menjadi 4 .110 1. Monitor frekunsi
6.     Penggunaan otot napas
ara bantuan dari sangat berat 1.11 irama, kedalaman
(1) menjadi ringan (2).
pa 1.12 dan upaya napas

da 2. Monitor pola napas

ron 1.13 3. Monitor adanya

gg sumbatan jalan

a 1.14 napas

ple 4. Palpasi

ura 1.15 kesimetrisan

ekspensi paru

1.16 5. Auskultasi bunyi

napas

1.17 6. Monitor saturasi

oksigen

>Terapeutik

1.18 1. Atur interval

1.19 pemantauan

respirasi sesuai

1.20 kondisi pasien

2. Dokumentasikan

1.21 hasil prmantauan

I.01002 Dukungan ventilasi

>Observasi

1. Identifikasi efek

perubhan otot

bantu napas

2. Monitor status

respirasi dan
 oksigenasi

>Terapuetik

1. Pertahankan

kepatenan jalan

napas

2. Berikan oksigenasi

sesuai kebutuhan

3. Gunakan bag-valve

mask, jika perlu

>Edukasi

1. Ajarkan melakukan

tehnik ralaksasi

napas dalam

>Kolaborasi

1 Kolaborasi pemberian

bronkhodilator
 Tabel 3.3 Rencana Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan

kerusakan jaringan

Rencana Tindakan

No Diagnosis No Tindakan Nama &

Keperawat Tujuan Keperawatan Tanda

an Tangan

2. GanggSetelah dilakukan tindakan keperawatan 2 Manajemen nyeri Sopyan

ua selama 8 jam sekali di harapkan >Observasi

n nyeri pasien berkurang atau hilang 2.1 1. Identifikasi lokasi,

ras membaik 2.2 krakteristik, durasi,

a Indikator 5 2.3 frekunsi, kualitas,

Melaporkan Nyeri √
ny intensitas nyeri
Pengaruh Pada Tubuh √
am Frekuensi Nyeri √ 2.4 2. Identifikasi sklaa
Lamanya Episode Nyeri √
an nyeri
Perubahan Nadi √
Perubahan Rata-Rata √
ny 2.5 3. Identifikasi faktor
Respirasi
eri Perubahan Tekanan √ 2.6 yang memperberat
Darah
berKegelisahan √ 2.7 dan memperingan

hubung nyeri

an 2.8>Terapuetik

de Fasilitasi istirahat dan tidur

ng >Edukasi

an 2.9 1. Jelaskan strategi

ker 2.10 meredakan nyeri

us 2.11 2. Jelas penyebab,

ak 2.12 periode dan pemicu

an 2.13 nyeri.

jari 3. Anjurkan

ng 2.14 menggunakan

an analgetik secara

2.15 tepat

2.16
>Kolaborasi

1. Kolaborasi

menggunkaan

2.17 analgetik, jika perlu

2.18 Pemantauan nyeri

>Observasi

1. Identifikasi faktor

2.19 pencetus dan pereda

2.20 nyeri

2.21 2. Monitor kualitas

nyeri

2.22 3. Monitor lokasi dan

penyebaran nyeri

2.23 4. Monitor intensitas

nyeri dan

menggunkan skala

5. Monitor frekunsi

nyeri

>Terapeutik

Dokumentasi hasil

pemantauan

>Edukasi
 1. Jelaskan tujuan dan

prosedur

pemantauan

2. Informasikan hasil

pemantauan, jika

perlu

Perawatan kenyamanan

>Observasi

1. Identifikasi gejala

yang tidak

menyenangkan

2. Identifikasi

pemahaman tentang

kondisi

>Terapeutik

1. Berikan posisi yang

nyaman

2. Ciptakaan lingkungan

yang nyaman

3. Berikan kompres

dingin dan hangat

>Edukasi

1. Ajarkan terapi

relaksasi

>Kolaborasi

1. Kolaborasi

pemberian analgesik,

antipruritus, jika perlu

 Tabel 3.4 Rencana Keperawatan Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan

pemasangan WSD dan nyeri pada extremitas 

Rencana Tindakan
Nama &
No Diagnosis Tujuan Keperawatan
No Tindakan Tanda
Keperawat
Tangan
an
3. GanggSetelah dilakukan tindakan keperawatan 3 Dukungan ambulasi Sopyan

ua selama 8 jam sekali di harapkan >Observasi

n pasien membaik 3.1 1. Identifikasi adanya

mo Indikator 5 3.2 nyeri atau keluhan

Mandiri penuh √
bilit 3.3 fisik lainnya
Memerlukan √
as penggunaan 3.4 2. Identifikasi toleransi
peralatan alat bantu
fisi Memerlukan bantuan √ fisik melakukan
orang lain untuk
k pertolongan, 3.5 ambulasi
pengawasan, atau
ber pengajaran 3.6 3. Monitor frekuensi
Membutuhkan bantuan √
hu orang lain dan jantung dan
peralatan atau alat
bu bantu 3.7 tekanan darah
Membutuhkan bantuan √
ng orang lain dan 3.8 4. Monitor umum
peralatan atau alat
an bantu selama melakukan
Ketergantungan, tidak √
de berpartisipasi dalam ambulasi
aktivitas
ng >Terapeutik

an 3.9 1. Fasilitasi aktifitas

pe 3.10 ambulasi dengan

ma alat bantu

sa 2. Fasilitasi mobilisasi

ng fisik, jika perlu

an 3.11>Edukasi

W 1. Jelaskan tujuan dan

SD 3.12 prosedur ambulasi

da 2. Anjurkan ambulasi

n 3.13 dini

ny

eri 3.14 engaturan posisi

pa 3.15>Observasi

da 1. Monitor status

ext 3.16 oksigenasi sebelum

re 3.17 dan sesudah

mit mengubah posisi

as  3.18 2. Monitor alat traksi

agar selalu tepat

>Terapeutik

3.19 1. Tempatkan matras

atau tempat tidur

terapeutik yang tepat

2. Tempatkan posisi
 yang terapeutik

3. Atur posisi tidur yang

disukai, jika tidak

kontraindikasi

4. Atur posisi untuk

mengurangi sesak

5. Motivasi terlibat

dalam perubahan

posisi, sesuai

kebutuhan

6. Hindari posisi yang

menimbulkan

ketegangan pada

luka

>Edukasi

1. Informasikan saat

akan dilakukan

perubahan posisi.
D. Implementasi Keperawatan

Tabel 3.5 Tindakan Keperawatan Tn AG

No. Dx Hari/ Tindakan Keperawatan Nama
Kep Tanggal/Jam TTD
I Kamis 2. Mengidentifikasi kemungkinan
Sopyan
19-12-2019 gangguan pola nafas
DO :
a. Nafas tampak sesak
b. RR 32 x/mnt , Nadi 92 x/mnt ,
09:30 3. Memberikan asupan cairan oral
09:45 4. Monitor pola napas
09:50 5. Monitor bunyi napas tambahan
10:05 6. Atur posisi semi fowler
10:15 7. Berikan oksigen

II 08.30 1. Mengidentifikasi penyebab

Sopyan
gangguan Gangguan rasa
nyaman nyeri berhubungan
dengan kerusakan jaringan

DO :
a. Skala nyeri 7
III 09.40 1. Mengidentifikasi Gangguan
Sopyan
mobilitas fisik berhubungan
dengan pemasangan WSD dan
nyeri pada extremitas 
DO:
a. Klien terlihat berbaring dan
duduk ditempat tidur
b. Tampak terpasang WSD
I Jumat 1. Mengidentifikasi kemungkinan
20-12-2019 gangguan pola nafas
DO :
c. Nafas tampak sesak
d. RR 32 x/mnt , Nadi 92 x/mnt ,
09:30 2. Memberikan asupan cairan oral
09:45 3. Monitor pola napas
09:50 4. Monitor bunyi napas tambahan
10:10 5. Atur posisi semi fowler
10:15 6. Berikan oksigen
II 08.30 Mengidentifikasi penyebab
gangguan Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan dengan
kerusakan jaringan
DO :
Skala nyeri 5
12:04 1. Berikan posisi yang nyaman
12:15 2. Ajarkan terapi relaksasi
12:45 3. Kolaborasi pemberian analgesik

III 09.40 1. Mengidentifikasi Gangguan

mobilitas fisik berhubungan
dengan pemasangan WSD dan
nyeri pada extremitas 
DO:
c. Klien terlihat berbaring dan
duduk ditempat tidur
d. Tampak terpasang WSD
13:05 2. Jelas penyebab, periode dan pemicu
nyeri.
13:20 3. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah

I Sabtu 1. Mengidentifikasi kemungkinan Sopyan

21-12-2019 gangguan pola nafas
DO :
a. Nafas tampak sesak
b. RR 36 x/mnt , Nadi 96 x/mnt ,
09:30 2. Memberikan asupan cairan oral
09:45 3. Monitor pola napas
09:50 4. Monitor bunyi napas tambahan
10:05 5. Atur posisi semi fowler
10:15 6. Berikan oksigen
II 08.30 1.Mengidentifikasi penyebab Sopyan
 gangguan Gangguan rasa nyaman
nyeri berhubungan dengan
kerusakan jaringan
DO :
Skala nyeri 3
12:02 2. Berikan posisi yang nyaman
12:15 3. Ajarkan terapi relaksasi
12:45 4. Kolaborasi pemberian analgesik

III 09.40 1. Mengidentifikasi Gangguan Sopyan

mobilitas fisik berhubungan
dengan pemasangan WSD dan
nyeri pada extremitas 
DO:
a.Klien terlihat berbaring dan
duduk ditempat tidur
b.Tampak terpasang WSD
13:05 2. Fasilitasi mobilisasi fisik
3. Jelaskan tujuan dan prosedur
13:20 ambulasi
4. Monitor status oksigenasi
sebelum dan sesudah mengubah
posisi
5. Motivasi terlibat dalam perubahan
posisi, sesuai kebutuhan
6. Monitor frekuensi jantung dan
tekanan darah

E. Evaluasi Keperawatan
 Tabel 3.13 Evaluasi Keperawatan Tn AG
Masalah Tangg Catatan Perkembangan Na
Keperawatan al ma
/Jam &
Ttd
1.Gangguan Pola Sabtu S Klien mengeluh sesak nafas,
Nafas berhubungan bernafas terasa berat, susah untuk
dengan akumulasi 21/12 / melakukan pernafasan, dan nyeri
udara pada rongga 19 dada saat bernafas
pleura
14.30 O:klien tampak sesak nafas, keringat S
dingin, nyeri dada, dan gelisah o
- Penggunaan otot bantu nafas P
tambahan Y
- Pola nafas cepat dan dangkal A
- RR 36 x/mnt , Nadi 96 x/mnt , n

Indikator 1 2 3 4 5
Deviasi Berat √
A : Tujuan tidak tercapai
P : Lanjutkan Intervensi
Deviasi Cukup Berat
Deviasi Sedang
Deviasi Ringan
Tidak Ada Deviasi

2. Gangguan rasa Sabtu S: Klien tampak tenang

nyaman nyeri O:
21/12 / Indikator 1 2 3 4 5
berhubungan
dengan Melaporkan Nyeri √
19
kerusakan Pengaruh Pada √
jaringan 14.30 Tubuh S
Frekuensi Nyeri √ o
Lamanya Episode √ P
Nyeri
Y
Perubahan Nadi √
Perubahan Rata- √
A
Rata Respirasi n
Perubahan Tekanan √
Darah
Kegelisahan √

A : Tujuan teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
3.Gangguan mobilitas Sabtu S: Gangguan mobilitas fisik
fisik berhubungan berhubungan dengan
dengan 21/12 / pemasangan WSD dan nyeri
pemasangan WSD pada extremitas 
19
dan nyeri pada O:
extremitas  14.30
Indikator 1 2 3 4 5 S
Mandiri penuh √ o
Memerlukan √ P
penggunaan Y
peralatan alat bantu A
Memerlukan bantuan √ n
orang lain untuk
pertolongan,
pengawasan, atau
pengajaran
Membutuhkan √
bantuan orang lain
dan peralatan atau
alat bantu
Membutuhkan √
bantuan orang lain
dan peralatan atau
alat bantu
Ketergantungan, √
tidak berpartisipasi
dalam aktivitas
A : Tujuan tidak tercapai
P : Lanjutkan intervensi