POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

I Nama pasien : Ny.A Respirasi :20x/mnt

No Register : 3456789 Suhu : 36,5°C
Tanggal mulai home care : 28 Mei 2020 Berat Badan: 60 kg
Tekanan darah:150/80 mmHg Tinggi Badan : 161 cm
Nadi : 84x/mnt

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk : √ bisa berdiri:

Diagnosis medis : stroke non hemoragik
Dokter penanggungjawab : Dr. Bianca
Perawat penangungjawab : Ns. Anggun

Keluhan Utama/Alasan mencari home care :

Pasien tidak ada yang merawat dirumah

Riwayat penyakit :

Pasien sakit stroke sudah hampir sekitar 2 tahun pada tangan kiri pasien tidak dapat digerakkan dan merasa
nyeri jika dipaksakan untuk digerakkan, segala aktivitas pasien dibantu oleh keluarga. Ny A memiliki riwayat
keturunan stroke yang diturunkan oleh Ibunya yang telah meninggal sejak 5 tahun yang lalu karena
penyakitnya. Pada tanggal 4 april 2020 pagi, pasien mengeluh tangan kiri dan kanannya kaku. Oleh keluarga
pasien dibawa ke Rumah Sakit untuk mendapatkan penanganan. Pada tanggal 5 April 2020 pasien diijinkan
untuk pulang kerumah. Pasien bisa duduk dengan dibantu oleh keluarga. Makan dan minum 3x sehari namun
dibantu keluarga. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular, dan menahun sebelumnya, pasien tidak
memiliki alergi baik pada makanan maupun minuman dan obat obatan
Pemenuhan kebutuhan dasar :

Makan/minum : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, habis satu porsi dengan komposisi nasi, lauk,
sayur, buah dan minum kira-kira 6-8 gelas per hari dan dibantu oleh keluarganya.
Eliminasi BAB/BAK : Pasien mengatakan untuk BAK dan BAB dibantu oleh keluarganya. Keluarga pasien
mengatakan pasien menggunakan pampers BAB tidak mengalami gangguan.
Keluarga klien mengatakan BAB teratur setiap hari dengan konsistensi lembek,
warna kekuningan. Keluarga pasien mengatakan BAK 4-5 kali sehari. Dengan
karakteristik urin warna kuning pekat. (3 kali mengganti pampers)
Personal Hygiene : Klien mengatakan biasanya mandi 2x sehari, dengan di lap dibantu oleh
anaknya
Tidur/Istirahat : Klien mengatakan tidak mengalami gangguan pola tidur, Klien tidur
pada malam hari pukul 21.30 dan bangun pukul 06.00 wita. Klien tidur
selama kira kira 7-8jam.

Gerak dan Aktivitas : Aktivitas pasien dibantu keluarga, posisi duduk dibantu keluarga, pasien
dapat duduk tegak
 POLTEKKES KEMENKES DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
Alamat : Jl. Pulau Moyo No 33 A Pedungan, Denpasar Selatan
Telp : (0361) 725273, Fax : (0361) 724563

Bernafas : Pasien bernafas dengan normal, pasien tidak merasa sesak, dan frekuensi nafas pasien
20x/menit
Berpakaian : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak bisa menggunakan pakaian sendiri. Klien
mengganti pakaian 2x sehari.

Sexualitas : Pasien berjenis kelamin perempuan, pasien memiliki 1 orang anak laki laki yang sudah
menikah.

Spiritual : Pasien beragama hindu dan selalu berdoa ditempat ibadah dirumahnya.
Harga diri : Pasien mengatakan selalu dihargai dikeluarga dan sekitarnya

Rasa nyaman : Pasien mengatakan merasa nyaman mendapatkan perawatan dirumah dan Dibantu oleh
keluarganya
Rasa aman : Pasien merasa aman jika dirawat dirumah
Kebutuhan belajar : Pasien biasanya membaca koran harian
Data lain sesuai sosial budaya pasien dan keluarga: Pasien biasanya bersosialisasi dengan lingkungan
sekitar rumah, dan aktif melakukan kegiatan di Banjar.
Nama pasien : Ny.A No Register : 3456789 Tanggal mulai home care : 28 Mei 2020

Tekanan darah :150/80 mmHg Nadi : 84x/menit Respirasi : 20x/menit Suhu : 36,5°C Berat Badan: 60 kg
Tinggi Badan : 161 cm

Kondisi pasien saat dikunjungi : Tidur : duduk :√ bisa berdiri:

Diagnosis medis : stroke non hemoragik Dokter penanggungjawab: Dr. Bianca Perawat penangungjawab: Ns. Anggun

Emosional/mental

o Kesadaran CM Jantung dan paru Penggunaan akses (-)

o Orientasi (+)
o Aritmia (-) o Type (-)
o Disorientasi (-)
o Chest pain (-) o Letak (-)
o Bingung (-)
o Distensi vena jugularis (-) o Nyeri/kemerahan/cairan (-)
o Lupa(-)
o Sesak (-) o Aklusi/sumbatan (-)
o Cemas (-)
o Whezing/Rhonci/Rales (-) o Ektravasasi (-)
o ___________
o Batuk (-) o Pompa (-)
Neurologi
o Sputum (-) o Program yg didapat (-)
o Pusing (-) o O2 lt/mnt (-) o Penggantian penutup (-)
o Sakit kepala (-) o Pulse kanan /kiri(-) o Injeksi yang didapat dan dosis (-)
o Kejang/tremor (-) o Odem kaki (-) o Rotasi pemasangan (-)
o Kekuatan otot ( paraplegia) o Odem periper (-)
o Respon pupil (ishokor) o ______________________
Sistem sex dan perkencingan Data penunjang
o _____________
Pencernaan Lab (Hasil Rapid Test GDS 310
o Disuri (-)
o Nafsu makan (normal 3x sehari)
o Hematuri (-) X-Ray (Thorax AP kesan Normal)
o Jumlah air yang diminum (±1200 ml)
o Frequensi (4-5x sehari)
o Status nutrisi (gizi baik)
o Inkotinensi (-) MRI (-)
o Mual/muntah (-)
o Ukuran kateter (-)
o Nyeri perut (-) CT-Scan (Kesan lesi hipodens )
o Ostomi (-)
o Meilena (-)
o Kotoran dalam alat kelamin (-)
o Flatus (+) Instruksi medis
o ________________________
o Distensi perut (-)
Telinga hidung tenggorokan Kolaborasi pemberian Insulin 8 IU setelah
o Ostomi (-)
makan
o Diare (-) o Gangguan menelan (-)
o Nutrisi yang digunakan saat ini o Kehilangan pendengaran(-) Intruksi perawatan luka
o NGT (-) o Ada cairan (-)
o Kondisi NGT (-) o Kemerahan (-) Lakukan perawatan luka
o Oral (+) o ___________________
Otot dan tulang Nyeri (-) Instruksi keamanan pasien
o Keseimbangan (-)
o Penurunan ROM (+) o Lokasi (-) o Miring kanan/miring kiri (+)
o Atropi otot (-) o Skala nyeri (-) o Perawatan punggung (+)
o Fraktur (-) o Yang mengurSangi nyeri (-) o ROM (+)
o Dislokasi (-) o Yang meningkatkan nyeri (-)
 Form Diagnosis, Intervensi, Implementasi

Nama : Ny.A Umur : 60 th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
.
: Ns. Anggun
: Dr. Bianca
: Stroke non hemoragik
:Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 Evaluasi
Lakukan bed making √ S: pasien mengangguk saat ditanya
nyaman atau tidak
O : Pasien tampak nyaman, bed pasien
rapi
Posisi miring kanan/miring kiri dan √ √ S: Pasien mengatkan kesusahan untuk
ROM memiringkan badannya sendiri
O: pasien dibantu oleh perawat
Massage punggung dg minyak √ S: Pasien mengangguk
kelapa O: Pasien tampak nyaman, punggung
pasien lembab
Kompres punggung dg air hangat √ S : pasien mengangguk
O : Pasien tampak nyaman
Memandikan pasien √ √ S : Pasien mengangguk
O : Pasien Kooperatif
Berikan Nasi lengkap dengan lauk √ √ S : Pasien Mengangguk
pauk sesuai diet O : makan dan minum habis 1 porsi
Berikan Neurobion 5000 tablet √ √ S : Pasien mengangguk
O : Pasien meminum obatnya
Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny.A Umur :60th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab : Ns. Anggun
Dr penanggungjawab : Dr. Bianca
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

DIAGNOSIS KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Gangguan Mobilitas Fisik
S: Pasien Mengatakan kesulitan untuk menggerakkan tubuhnya sendiri dan kesulitan untuk
beraktivitas
O: Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tim homecare
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Memberikan Posisi Miring kanan/ Miring kiri, Melakukan ROM
I :Beri Posisi SIM kanan dan Kiri, lakukan ROM
E : Ekstremitas atas lumpuh
 Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama : Ny.A Umur :60th Perawatan hari ke :1

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
: Ns. Anggun
: Dr. Bianca
: Stroke non hemoragik
:Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

HARI/
T T TT
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN
PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
14 April 2020
1 Ns. Anggun Bad Making (Verbeden)
15 Menit
Posisi miring kanan/miring kiri
2 30 Menit Ns. Anggun
dan ROM
Massage punggung dg minyak
3 20 Menit Ns. Anggun
kelapa
4 10 Menit Ns. Anggun Kompres punggung dg air hangat
5 30 Menit Ns. Anggun Memandikan pasien
Berikan Nasi lengkap dengan
6 45 Menit Ns Anggun
lauk pauk
7 15 Menit Ns. Anggun Berikan Neurobion 5000 tablet
8 20 Menit Dr. Bianca Monitoring Pasien
Ns. Anggun &
9 15 Menit Rom
Dr. Bianca
Berikan Nasi lengkap dengan
10 45 Menit Ns. Anggun
lauk pauk
11 15 Menit Ns. Anggun Berikan Neurobion 5000 tablet
 Form Diagnosis, Intervensi, Implementasi

Nama : Ny.A Umur : 60 th Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab
Dr penanggungjawab
Diagnosis Medis
Diagnosis keperawatan
: Ns. Anggun
: Dr. Bianca
: Stroke non hemoragik
:Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

Rencana Tindakan Waktu perawatan

08.00 09.00 10.00 11.00 12.00 13.00 14.00 15.00 Evaluasi
Lakukan bed making √ S: pasien mengangguk saat ditanya
nyaman atau tidak
O : Pasien tampak nyaman, bed pasien
rapi
Posisi miring kanan/miring kiri dan √ √ S: Pasien kesusahan untuk memiringkan
ROM badannya sendiri
O: pasien dibantu perawat
Massage punggung dg minyak √ S: Pasien mengangguk
kelapa O: Pasien tampak nyaman, punggung
pasien lembab
Kompres punggung dg air hangat √ S : pasien mengangguk
O : Pasien tampak nyaman
Memandikan pasien √ √ S : Pasien mengangguk
O : Pasien Kooperatif
Berikan Nasi lengkap dengan lauk √ √ S : Pasien Mengangguk
pauk O : makan dan minum habis 1 porsi
Berikan Neurobion 5000 tablet √ √ S : Pasien mengangguk
gerus dan Insulin 8 IU setelah O : Pasien meminum obatnya
makan
Form Catatan Perkembangan

Nama : Ny.A Umur : 60 th Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab : Ns. Anggun
Dr penanggungjawab : Dr. Bianca
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak

DIAGNOSE KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

Gangguan Mobilitas Fisik
S: Pasien Mengangguk dan mengacungkan jempol saat ditanya pertanyaan tertutup dan pasien
mengatakan kesulitan untuk menggerakkan tangannya
O: Pasien tampak lebih aktif, menggerakkan semampu yang beliau bisa untuk mengkomunikasikan
perasaan, kedua tangan lumpuh. Aktivitas pasien dibantu oleh keluarga dan tim homecare
A : Gangguan Mobilitas Fisik
P : Memberikan Posisi Miring kanan/ Miring kiri, Melakukan ROM
I :Beri Posisi SIM kanan dan Kiri, lakukan ROM
E : Ekstremitas atas lumpuh
 Lembar Dokumentasi Kunjungan

Nama : Ny. A Umur : 60th Perawatan hari ke :2

Perawat penanggung jawab : Ns. Anggun
Dr penanggungjawab : Dr. Bianca
Diagnosis Medis : Stroke non hemoragik
Diagnosis keperawatan :Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular dibuktikan dengan
pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas bagian atas, kekuatan otot menurun, Rom
menurun, sendi kaku, gerakan terbatas, nyeri saat bergerak
HARI/
T T TT
NO TANGGAL NAMA PETUGAS KEGIATAN
PETUGAS PASIEN/KLG
DURASI
28 Mei 2020
1 Ns. Anggun Bad Making (Verbeden)
15 Menit
Posisi miring kanan/miring kiri
2 30 Menit Ns. Anggun
dan ROM
Massage punggung dg minyak
3 20 Menit Ns. Anggun
kelapa
4 10 Menit Ns. Anggun Kompres punggung dg air hangat
5 30 Menit Ns. Anggun Memandikan pasien
Berikan Nasi lengkap dengan
6 45 Menit Ns. Anggun
lauk pauk sesuai diet
7 15 Menit Ns. Anggun Berikan Neurobion 5000 tablet
8 20 Menit Dr. Bianca Monitoring Pasien
Ns. Anggun &
9 15 Menit Rom
Dr. Bianca
Berikan Nasi lengkap dengan
10 45 Menit Ns. Anggun
lauk pauk
11 15 Menit Ns. Anggun Berikan Neurobion 5000 tablet
 Format Praktikum Manajemen Kasus Dalam Home Care

Form Manajemen kasus : Ny. A dengan stroke non hemoragik

Hari/tanggal : Kamis, 28 Mei 2020
Penyusun : Ns. Anggun

Nama pasien : Ny.A Kelamin P Tempat/tgl lahir : 7 Agustus 1957

Alamat : Jl. Pesanggran gang rangsana
Alamat penanggungjawab : Jl. Berawantangi taman
Telp : 0895355628496 Telp. Penangngjawab : 081999962173
Diagnosis medis: Stroke non hemoragik
Tingkat ketergantungan : Total
Waktu perawatan : 16 jam
Alat-alat perawatan yang terpasang: -

Perawat Dokter Dokter Perawat Nutritionis Care Tenaga lain

Koordinator spesialis Umum pelaksana giver Fisiotherapis
kasus
Dr. Bianca Ns. Anggun Yutira - -
Ns. Anggun

Keterangan
1. Perawat koodinator kasus : ( Nama perawat yang menjadi koordinator kasus 1 orang)
2. Dokter spesialis : ( dokter spesialis yang menjadi konsultan pasien, sesuai diagnose
pasien bisa terdiri dari lebih dari 1 orang)
3. Dokter umum : ( dokter umum yang melakukan tindakan medic 1 orang)
4. Perawat pelaksana : perawat yang sehai-hari melakukan asuhan keperawatan minimal
4 orang yang terdiri dari shif pagi, siang, malam dan libur. Jumlah bisa dikurangi sesuai jenis
layanan yang diminta )
5. Nutrisionis : tenaga nutrisi 1 orang
6. Care giver : jumlah sesuai kebutuhan
7. Fisiotherapis atau tenaga lain sesuai kebutuhan Perawat Koordinator

Ns.Anggun
FORM CATATAN KUNJUNGAN TIM HOME CARE

Nama pasien : Ny.A Kelamin L/P Tempat/tgl lahir : Denpasar, 7 Agustus 1957

Alamat: Jln. Berawantangi Taman Alamat penanggungjawab : Jln. Berawantangi Taman

Telp: 0895355628496 Telp. Penangngjawab: 081999962173

Diagnosis medis: Stroke non hemoragik

Tingkat ketergantungan : Total

Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam

Alat-alat perawatan yang terpasang:

N NAMA JABATAN BULAN

O 1 2 3 4 5 6 7
dst
1 Dr x Sp saraf *
2 Dr Y Umum *
3 Ns T Koordinator * *
4 Ns A Perawat pagi Pagi Siang Siang Malam Malam
pelaksana 1
5 Ns W Perawat Siang Siang Malam Malam L L
pelaksana 2
6 Ns I Perawat Malam Malam L L pagi Pagi
pelaksana 3
7 Ns L Perawat L L pagi pagi siang siang
pelaksana 4
8 Mr Y Fisotherapis *
9 Ms Z Nutritionis *
 Keterangan
1. Form sebaiknya dibuat landscape 1 form untuk 1 bulan
2. Bagian yang berisi tanda bintang ditanda tangani oleh yang bersangkutan
3. Kode pagi, siang, malam dan L(libur) diisi tanda tangan perawat atau care giver yang bersangkutan.
Perawat Koordinator

Ns. Anggun

CATATAN KOORDINASI HOME CARE

1. Nama pasien : Ny.A Kelamin L/P Tempat/tgl lahir :Denpasar, 7 Agustus 1957
2. Alamat: Jln. Pesnggaran gang rangsanap
Alamat penanggungjawab :Jln. Berawantangi Tamn
3. Telp:0895355628496 Telp. Penangngjawab:0819996962173
4. Diagnosis medis : stroke non hemologic
5. Tingkat ketergantungan : Total
6. Waktu perawatan : 8 jam/ 16 jam / 24 jam
7. Alat-alat perawatan yang terpasang:
WAK MASALAH INISIA TUJUAN HASIL
TU YANG TOR
DIKOMUNIK
ASIKAN

Keterangan
Catatan ini dibuat untuk mendokumentasikan jenis dan topic masalah yang pemecahannya memerlukan koordinasi
beberap pihak
1. Waktu : Hari/tangal/jam/durasi dari komunikasi dilakukan
2. Masalah dan topik yang dikomunikasikan tercatat
3. Inisiator : orang yang memulai komunikasi
4. Tujuan :orang/tim yang diajak berkoordinasi
5. Hasil : kesepakatan dari koordinasi
Perawat Koordinator

………………………
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR (By Ny.W)
DIRUANG PERINATOLOGI ,RSUD NEGARA
PENGKAJIAN
Tanggal dan waktu pengkajian : 28 mei2020 pukul 09.10 WIB,Pengumpulan data dengan
observasi secara langsung dan medical report bayi.
Identitas Bayi
Nama : By Ny. W
Tanggal lahir/jam lahir :28 Mei 2012/ 08.24WIB
Jenis kelamin : Perempuan
No RM : 355629
Identitas Orang Tua :
Nama ibu : Ny. W
Umur : 27 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan : SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu

Nama Ayah : Tn. H

Umur : 32 tahun
Alamat : Kedawung Rt 17 / 17 slendrogesi sragen
Pendidikan :SD
Kebangsaan :Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Agama : Hindu

Riwayat kehamilan dan kelahiran

a)      Prenatal
Jumlah Pemeriksaan ke bidan sebanyak 6x di bidan desa.Melakukan imunisasi TT lengkap ,
HPMT : 22-2-2020,HPL 29-11-2019 kenaikan BB selama hamil 10kg

b)      Intranatal
Bayi Ny.W lahir tanggal 7 November 2012 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD
NEGARA

c)      Post natal

APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm
air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh.

Nilai APGAR
Angka penilaian 1 Menit 5 Menit 10 Menit

0 1 2
 Bunyi Tidak ada Lambat Diatas 100 2 2 2
jantung (<100)
Pernafasan Tidak ada Tidak menangis 2 2 2
teratur
Tonus otot Lemas Sedikit Pergerakan 1 1 2
fleksi aktif
Reflek Tidak ada Menyeringai Menangis 1 2 2
kuat
Warna Biru pucat Badan Seluruh 1 2 2
merah badan
extermitas merah
biru

Jumlah 7 9 10

PEMERIKSAAN FISIK
Kesadaran : compos mentis
Keadaan umum : cukup baik

1.TTV
DJA : 144 x/mnt
Suhu : 37o C
Respirasi : 44 x/mnt
2.Kepala
Cepal hematoma : tidak ada
Cepal succedenium : tidak ada
Sutura : Belum menutup
Rambut :Hitam Halus
3.Mata
Kesimetrisan : Simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : Putih tidak ada ikhterus
Konjungtiva : Merah muda
4.Hidung
Lubang hidung : Ada dan kedua lubang hidung simetris
Cuping hidung : Ada
5.Mulut dan Lidah
Palatum : Normal
Warna palatum : Merah muda
Warna lidah : Merah muda
Refleks hisap dan menelan :
-moro: reflek kejutan dibagian extermitas atas atau bawah (ada respon)
-graspy: ada reflek genggam extermitas atas dan bawah (ada reflek)
-stepping: menunjukan reflek seperti berjalan(belum ada reflek berjalan)
-Rooting: menunjukan reflek seperti mencari putting susu(Ibu belum menyusui bayi)
-sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum terlatih)

6.Telinga
Kesimetrisan : Simetris antara kiri dan kanan
Warna : Sama dengan kulit wajah
Daun telinga : ada
Lekuk telinga : ada
Cairan yang keluar : Tidak ada dan tidak ada lesi
7.Leher
Kelenjar Thyroid : Tidak ada pembesaran
JVP : Tidak ada peninggian
8.Dada
DJA : 144 x/mnt
Gerakan : Dapat mengembang dan mengempis
9.Mamae
Putting : ada
Areola : menyebar disekitar putting
10.Abdomen
Bentuk : Bulat lonjong
Bising usus : ada
Tali pusat : masih basah dan rapuh
11.Punggung,Pinggul,dan Bokong
Tonjolan punggung : Tidak ada
Lipatan bokong : Simetris
Warna kulit bokong : Merah
12.Genetalia
Kondisi :Labia mayora menutupi labia minora
Keluar cairan : tidak ada
13.Tangan
Pergerakan : Baik
Jari tangan kanan/kiri : Lengkap
Reflek menggenggam : ada
Warna :merah,sedikit kebiru-biruan
14.Kaki
Pergerakan : baik
Jari kaki kanan/kiri : Lengkap
Refleks babinski : belum
15.Badan
Aktivitas : Baik
Warna kulit : Merah,penurunan jumlah lemak subcutan
Lanugo : Ada
Cyanosis : pada ekstermitas
Tekstur : Halus
14.Anus : mempunyai lubang anus

Pemeriksaan data penunjang tanggal 28 mei 2020 jam 08.30 hasil tanggal 29 mei 2020 jam
13.05
DATA HASIL NILAI NORMAL
Hematologi
Hemoglobin 20.6 12.7-18.7
Eritrosit 5.36 4.1-5.3
Hematokrit 60.1 42-62
Indek eritrosit
MCV 112.2 84-128
MCH 38.4 26-28
MCHC 34.3 26-34
Lekosit 15.30 6-17.5
Trombosit 258 150-450
RDW-CV 14.9 11.5-14.5
MPV 8.1 7.2-11.1
Neutrofil 32.3 40-74
MXD 10.1 4-18
Limfosit 57.6 19-48
Masa pembekuan/CT 1.30 1-3
Masa perdarahan/BT 2.00 1-6
Golongan darah B
GDS 71 30-60

Program Terapi
Selasa ,28 mei 2020
-vitamin k 1mg
-ampicillin 150mg/12jam

Rabu,29 mei 2020

-ampicillin 150mg/12jam

Kamis,30 mei 2020

-ampicillin 150mg/12jam
DATA FOKUS
DS:
Bayi Ny.W lahir tanggal 28 mei 2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37 minggu status gestasi
G3P2A0 bayi dilahirkan secara spontan dibantu oleh dokter tempat melahirkan di RSUD
SRAGEN
DO:
APGAR score 7-9-10 jenis kelamin perempuan, BB= 2850 gr, PB = 45cm, LK=32cm, LD=31cm
air ketuban jernih, tali pusat masih basah dan rapuh. Kesadaran : compos mentis,.Keadaan umum
: cukup baik sucking: menunjukan reflek hisap yang kuat(ada,namun masih belum kuat,belum
terlatih),Ibu belum menyusui, DJA: 144 x/mnt,Suhu: 37 C,Respirasi: 44 x/mnt
ANALISIS DATA
No Data fokus Problem Etiologi
1 DS= Bayi Ny.W lahir tanggal 28 mei Resiko Perubahan BBL  perbedaan
2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37 suhu tubuh:
minggu status gestasi G3P2A0 bayi hipotermi/hypertermi suhu tubuh dalam
dilahirkan secara spontan dibantu oleh perut ibu dan
dokter tempat melahirkan di RSUD
lingkungan
SRAGEN
DO=keadaaan compos mentis luaradanya factor
TTV=TD=- S=37 C
R=44x/menit N=144x/menit kondisi,radiasi dan
UK=37 minggu,penurunan lemak evaporasi Resiko
subcutan dalam kulit
terjadi perubahan
suhutubuh

2 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 28 mei Resiko pemenuhan BBL  refleks
2020 jam 08.24WIB masa gestasi 37 nutrisi kurang dari
menghisap (+) belum
minggu status gestasi G3P2A0 bayi kebutuhan tubuh
dilahirkan secara spontan dibantu oleh terlatih dan imaturitas
dokter tempat melahirkan di RSUD
SRAGEN saluran cerna intake
Do=kesadaran compos mentis dan output nutrisi 
BB=2850gram
PB=45cm LK=32cm Resiko terjadinya
LD=31cm APGAR score7-9-10 pemenuhan
Reflek hisap belum kuat dan belum
terlatih,Ibu belum menyusui gangguan nutrisi
3 Ds= Bayi Ny.W lahir tanggal 7 Resiko infeksi Faktor lingkungan dan
November 2019 jam 08.24WIB masa Tali pusat basah 
gestasi 37 minggu status gestasi G3P2A0 bakteri mudah
bayi dilahirkan secara spontan dibantu menempel dan
oleh dokter tempat melahirkan di RSUD berkembang biak 
SRAGEN Resiko terjadinya
Do= tali pusat masih basah dan rapuh infeksi.
TTV= TD=- S=37C
 R=44x/menit
N=144x/menit

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI

No Diagnosa Tujuan dan KH Intervensi
Keperawatan
1 Resiko Perubahan Setelah dilakukan Mengatur temperature :
suhu tubuh: tindakan keperawatan 1.Monitor temperatur klien sampai
hipotermi/hypertermi selama 3X 24 jam stabil
yang berhubungan diharapkan klien 2.Monitor nadi, pernafasan
dengan lingkungan terhindar dari ketidak- 3. Monitor warna kult
yang baru (udara luar) seimbangan suhu tubuh 4. Monitor tanda dan gejala
dan penurunan jumlah dengan KH : hipotermi / hipertermi
lemak subcutan. Termoregulasi 5. Perhatikan keadekuatan intake
Neonatus cairan
- Suhu 36,5-37,5˚ C 6. Pertahankan panas suhu tubuh bayi
- RR : 30-60 X/menit (missal : segera ganti pakaian jika
- HR 120-140 X/menit basah)
- Warna kulit merah 7. Bungkus bayi dengan segera setelah
muda lahir untuk mencegah kehilangan
- Tidak ada distress panas
respirasi 8. Jelaskan kepada keluarga tanda dan
- Hidrasi adekuat gejala hipotermi / hipertermi
- Tidak menggigil 9 Letakkan bayi setelah lahir di bawah
- Bayi tidak letargi lampu sorot / sumber panas
10. Jelaskan kepada keluarga cara
untuk mencegah kehilangan panas /
mencegah panas bayi berlebih
11 Tempatkan bayi di atas kasur dan
berikan selimut dan ganti popok bila
basah
2 Resiko pemenuhan Setelah dilakukan Pemenuhan Nutrisi Bayi
nutrisi kurang dari tindakan keperawatan 1.Kaji kebutuhan nutrisi Bayi
kebutuhan tubuh selama 3X 24 jam 2.Observasi intake dan output.
berhubungan dengan diharapkan pemenuhan 3.Observasi reflek hisap dan menelan.
ketidakmampuan nutrisi bayi dapat 4.Beri minum sesuai program
tubuh dalam mencerna terpenuhi 5.Monitor tanda-tanda intoleransi
nutrisi (imaturitas Dengan KH: terhadap nutrisi parenteral.
saluran cerna). -Reflek hisap dan 6.Kaji kesiapan ibu untuk menyusui.
menelan baik 7.Timbang BB setiap hari.
-Muntah (-)
-Kembung (-)
-BAB lancar
-Berat badan meningkat
15 gr/hr
-Turgor elastis.
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan Mengontrol Infeksi :
b/d kurangnya tindakan keperawatan 1. Bersihkan box / incubator setelah
pertahanan selama 3X 24 jam, dipakai bayi lain
imunologis, faktor pasien diharapkan 2 Pertahankan teknik isolasi bagi bayi
lingkungan dan tali terhindar dari tanda dan ber-penyakit menular
pusat masih basah gejala infeksi dengan 3.Batasi pengunjung
KH : 4. Instruksikan pada pengunjung untuk
Status Imun : cuci tangan sebelum dan sesudah
- RR : 30-60X/menit berkunjung
- Irama napas teratur 5.lakukan perawatan tali pusat secara
-Suhu 36-37˚ C rutin dgn prinsip asertif
- Integritas kulit baik 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
- Integritas nukosa baik mela-kukan tindakan keperawatan
Leukosit dalam batas 7 Pakai sarung tangan dan baju
normal sebagai pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
9. mengukur TTV
10. Tingkatkan intake nutrisi
11.Kolaborasi: Beri antibiotik.

Mencegah Infeksi
1. Monitor tanda dan gejala infeksi
sistemik dan lokal
2 Batasi pengunjung
3 Pertahankan teknik aseptik pada bayi
beresiko
4.Bila perlu pertahankan teknik isolas
5. Inspeksi kulit dan membran mukosa
terhadap kemerahan, panas, dan
drainase,perawtan tali pusat secara
berkala
6. Dorong masukan nutrisi yang
cukup
7 Kolaborasi:Berikan antibiotik sesuai
program

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No Tanggal Jam Tindakan Hasil Prf
Dx (WIB)
1,3 28 mei 09.10 Mengukur TTV DO: S=37C
2020 R=44x/menit
N=144x/menit
 DS:Bayi menangis
kuat
1 28 mei 09.15 Meletakkan bayi di DO:Bayi terlihat
2020 infarm warmer diam
DS:-
1 28 mei 09.2O Memantau hasil AGD DO:tampak AGD
2020 bayi pada bayi 71mgdl
DS:-
3 28 mei 09.25 Memandikan bayi , DO:bayi sudah
2020 melakukan tindakan mulai bergerak
asertif dan melakukan aktif,menangis saat
perawatan tali pusat dimandikan
DS:-
1,3 28 mei 09.40 Memberikan injeksi DO:bayi tampak
2020 vitamin k 1mg dan menangis dengasn
ampicillin 150mg/12jam keras
DS:-
1 28 mei 09.45 Memakaikan baju ,popok DO:bayi tampak
2020 dan gedong pada bayi merasa hangat
DS:-
2 28 mei 10.00 Melakukan tindakan DO: bayi tampak
2020 asertif sebelum belum terlalu kuat
memegang bayi mengedot dengan
(memberikan minum botol
susu 60 cc) DS:-
3 28 mei 11.00 Menganti popok dan DO:bayi tampak
2020 gedong bayi BAK dan
BAB,bayi
menangis.
DS:-
1,3 28 mei 12.30 Megukur TTV DO: S=37,2C
2020 R=44x/menit
N=144x/menit
DS:-
2,3 28 mei 13.00 Melakukan tindakan DO:bayi masih
2020 asertif sebelum belum kuat
memegang bayi menyedot susu
(memberikan minum dalam botol,ibu
susu 40 cc),memberikan dan ayah bayi
pengarahan kpd keluarga terlihat
pasien untuk melakukan mengangguk
tindakan asertif sebelum DS:ibu dan ayah
meemegang bayi bayi berkata
memahami
3 28 mei 14.00 Menganti popok dan DO:bayi tampak
2020 gedong menangis
 DS:-
3 28 mei 15.45 Memandikan bayi dan DO:bayi bergerak
2020 melakukan perawatan aktif,menangis dan
tali pusat tali pusar masih
basah.
DS:-
1 28 mei 15.55 Memakaikan baju,popok DO: bayi terlihat
2020 dan mengedong pada nyaman
bayi DS:-
2 28 mei 16.15 Memberikan minum susu DO:bayi terlihat
2020 (40 cc) menyedot dengan
kencang
DS:-
\1 28 mei 18.00 Menganti popok dan DO: bayi tampak
2020 gedong bayi tertidur dan bayi
BAK
DS:-
2 28 mei 19.00 Memberikan minum susu DO: bayi terlihat
2020 (40 cc) hanya
menghabiskan
20cc saja
DS:-
1,3 28 mei 20.00 Memberikan injeksi DO: bayi
2020 ampicillin 150 mg menangis
DS:-
1,2, 28 mei 20.45 Menganti popok dan DO: bayi tampak
3 2020 gedong bayi dan BAB,ibu terlihat
mengkaji kesiapan ibu memegang
untuk menyusui payudaranya
DS:ibu berkata asi
sudah keluar
sedikit
3 29 mei 07.00 Melakukan tindakan DO:perawat
2020 asertif sebelum tampak sudah
memegang bayi melakukan
tindakan cuci
tangan
DS :-
3 29 mei 07.10 Menganti popok dan DO: bayi bergerak
2020 gedong dan memonitor aktif saat diganti
tanda-tanda infeksi popok dan
gedongnya,tidak
ada tanda-tanda
infeksi
DS:-
1 29 mei 07.15 Memanasi bayi dengan DO:bayi terlihat
2020 sinar matahari,memberi nyaman,
pemahaman untuk DS:keluarga
pembatasan pengunjung mengamati
memahami apa yg
dikatakan perawat
2 29 mei 08.00 Menimbang bayi DO:berat badan
2020 bayi 2850 gram
DS:-
3 29 mei 08.10 Memandikan dan DO:bayi
2020 merawat tali pusat menangis,tali pusat
masih agak basah
DS:-
1,3 29 mei 08.20 Menginjeksi ampicillin DO:bayi terlihat
2020 150 mg menangis dengan
keras
DS:-
1 29 mei 08.30 Memakaikan baju,popok DO: bayi tidak
2020 dan gedong bayi menangis,bayi
tampak hangat dan
nyaman.
DS:-
2 29 mei 08.45 Memberikan minum susu DO: bayi
2020 (60 cc) membuka mata
dan mengedot
dengan kuat.
DS:-
1,3 29 mei 11.30 Mengukur TTV DO:
2020 N:14Ox/menit
R:40x/menit
S: 37,1OC
DS:-
2 29 mei 12.15 Memberikan minum susu DO: bayi tampak
2020 (40 cc) tertidur dan
menghabiskan
susunya
3 29 mei 13.45 Menganti gedong dan DO:bayi tampak
2020 popok bayi BAK dan BAB
DS:-
1 29 mei 07.00 Memanasi bayi dengan DO:bayi tampak
2020 sinar matahari tertidur dengan
nyenyak
DS:-
3 29 mei 07.20 Menganti popok dan baju DO: bayi terlihat
2020 bayi menangis dan
BAK
 DS:-
2 29 mei Menimbang berat badan DO:tampak berat
2020 bayi badan bayi turun
menjadi 2800
gram
DS:-
3 29 mei Memandikan dan DO:bayi aktif
2020 merawat tali pusar bergerak dan tali
pusar sudah kering
DS:-
1,3 29 mei Melakukan injeksi DO:bayi tampak
2020 ampicillin 150 mg menangis
DS:-
1 29 mei Memakaikan baju,popok DO:bayi tampak
2020 dan gedong bayi. hangat dan tidak
menangis.
DS:-
2 29 mei Memberikan minum asi DO:bayi terlihat
2020 (60 cc) tidur dan
menghisap putting
susu ibu dengan
kuat
DS:-
1,3 29 mei Mengukur TTV DO: N:140x/menit
2020 R:40x/menit
S:37,10C
DS:-
3 29 mei Menganti popok dan DO:bayi tampak
2020 gedong bayi menangis
DS:-
2 29 mei Memberikan minum asi DO:bayi menyedot
2020 (40 cc) dengan kuat
DS:-

EVALUASI KEPERAWATAN
Dx.1 (Resiko Perubahan suhu tubuh: hipotermi/hypertermi yang berhubungan dengan
lingkungan yang baru (udara luar) dan penurunan jumlah lemak subcutan.
S :-
O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat tanda-tanda hipotermi
N :140X/menit
S :37,10C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
 Dx . 2 (Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
ketidakmampuan tubuh dalam mencerna nutrisi (imaturitas saluran cerna).
S :-
O : bayi mengalami penurunan , berat badan menjadi 2800 gram
A : masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
-          Intake dan output makanan seimbang

Dx. 3 (Resiko infeksi b/d kurangnya pertahanan imunologis, faktor lingkungan dan tali pusat
masih basah .
S :-
O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat sudah
mulai mengering.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Observasi kondisi bayi dan tanda-tanda vital
- pertahankan prosedur tindakan asertif