Tempat Keterangan/
Jen Cabang Tanggal
Nomor Tgl Jenis Perlombaan Hasil Yang
Nama Siswa Kel Perlombaan Pelaksanaan
Lahir dicapai
Ur Induk L P
Mengetahui, Jakarta 16 Juli 2018
Kepala Sekolah Guru Kelas
………………………………. ……………………………….
NIP. NIP.