Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA AMBON

DINAS PENDIDIKAN
SMP NEGERI 14 AMBON
Jl. Kebun Cengkeh Tlp 0911-341432-345276 Ambon 97128
website: www.smpnegeri14ambon.sch.id | email: humassmp14amq11@yahoo.com

FORMULIR PENDAFTARAN
No Peserta
14200180
A. DATA PENDAFTAR
Nama Lengkap La Ode Syahrul Ramadhan TERDAFTAR
NIS SD 2256
NISN 0085141864
Tempat / Tanggal Lahir Buton / 22-09-2009
Jenis Kelamin L
Alamat Rumah Lengkap Hatiwe Kecil RT:001 RW:006
No Telpon 0822
B. DATA ORANG TUA
a. Ayah Kandung
1. Nama Lengkap Baharudin
2. Umur 41 tahun
3. Pendidikan SMA_SMK
4. Pekerjaan Pedagang
5. Penghasilan/bulan 1.200.000
b. Ibu Kandung
1. Nama Lengkap Wa Ode Rosdiawati Syukur
2. Umur 31 tahun
3. Pendidikan SMA_SMK
4. Pekerjaan Ibu Rumah Tangga
5. Penghasilan/bulan 0
c. Orang Tua Wali
1. Nama Lengkap
2. Umur 0 tahun
3. Pendidikan Tidak_Tamat_SD
4. Pekerjaan
5. Penghasilan/bulan 0

C. Pilihan Jalur Pendaftaran


Jalur Zonasi
Dokumen 202006201031_LA ODE SYAHRUL RAMADHAN.zip

Anda mungkin juga menyukai