PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SDN KLENDER 10 PAGI

Jl. Radin Inten II Taman Buaran Indah ,Duren Sawit, Jakarta Timur 13470
Telp. (021) 8632025 email : sdn.klender10pagi@gmail.com

SURAT KETERANGAN PNDAH/KELUAR

Nomor: 054/1.851.2/Sp/VI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD Negeri Klender 10 Pagi menerangkan

bahwa:
1. Nama
2. Tempat dan Tanggal Lahir
3. Berasal dari SD/MI

: RAIHAN IHSAN ARDITYA

: Jakarta, 22 Mei 2007
: SDN KLENDER 10 PAGI
Kelas : IV Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2016/2017
4. Nomor Induk Peserta Didik
: 3386
5. Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: 0076111067
6. Nama Orang Tua/Wali
: RISKI SUJATMOKO
7. Pekerjaan Orang Tua/Wali
: Karyawan Swasta
8. Alamat Orang Tua/Wali
: Kp Sumur Rt 05/ Rw 17 Klender
9. Alasan Pindah
: Medekati tempat tinggal
10.Sekolah Tujuan
: SD Negeri Klender 14 Pagi
11.Terlampir :
a. Surat Keterangan pindah/keluar
b. Raport Asli dan Fotokopi raport
c. Daftar nama peserta Didik kolektif (Format 8355)
d. Fotokopi Sertifikat akreditasi
e. Fotokopi ijin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
f. Surat keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta didik yang
bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran
terhadap tata tertib sekolah
Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.
Telah diperiksa data Ybs.
Kasi Dikdas Kecamatan

Drs. JAANAN, M.Pd

NIP.
196711281991031003

Kepala Sekolah

Nomor :
Tanggal :
Menyetujui
Kepala Sudin Dikdas Kota
Jakarta Timur Wilayah I

H. ARI
BUDIMAN,SE,M.Ed

Dra.DWI WAHYUNI
NURHIDAYATI
NIP.196401101983032002

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SDN KLENDER 10 PAGI

Jl. Radin Inten II Taman Buaran Indah ,Duren Sawit, Jakarta Timur 13470
Telp. (021) 8632025 email : sdn.klender10pagi@gmail.com

NIP.
196104241988031008

SURAT KETERANGAN PNDAH/KELUAR

Nomor: 054/1.851.2/Sp/VI/2016

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SD Negeri Klender 10 Pagi menerangkan

bahwa:
12.Nama
13.Tempat dan Tanggal Lahir
14.Berasal dari SD/MI

: RAIHAN IHSAN ARDITYA

: Jakarta, 22 Mei 2007
: SDN KLENDER 10 PAGI
Kelas : IV Semester Ganjil Tahun Pelajaran
2016/2017
15.Nomor Induk Peserta Didik
: 3386
16.Nomor Induk Siswa Nasional (NISN)
: 0076111067
17.Nama Orang Tua/Wali
: RISKI SUJATMOKO
18.Pekerjaan Orang Tua/Wali
: Karyawan Swasta
19.Alamat Orang Tua/Wali
: Kp Sumur Rt 05/ Rw 17 Klender
20.Alasan Pindah
: Medekati tempat tinggal
21.Sekolah Tujuan
: SD Negeri Klender 14 Pagi
22.Terlampir :
g. Surat Keterangan pindah/keluar
h. Raport Asli dan Fotokopi raport
i. Daftar nama peserta Didik kolektif (Format 8355)
j. Fotokopi Sertifikat akreditasi
k. Fotokopi ijin operasional sekolah (bagi yang berasal dari sekolah swasta)
l. Surat keterangan dari sekolah asal yang menerangkan peserta didik yang
bersangkutan tidak sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran
terhadap tata tertib sekolah
Agar yang berkepentingan dapat mengetahuinya.
Telah diperiksa data Ybs.
Kasi Dikdas Kecamatan

Drs. JAANAN, M.Pd

NIP.
196711281991031003

Kepala Sekolah

Nomor :
Tanggal :
Menyetujui
Kepala Sudin Dikdas Kota
Jakarta Timur Wilayah I

Dra.DWI WAHYUNI
NURHIDAYATI
NIP.196401101983032002

PEMERINTAH DAERAH KHUSUS IBU KOTA JAKARTA

SDN KLENDER 10 PAGI

Jl. Radin Inten II Taman Buaran Indah ,Duren Sawit, Jakarta Timur 13470
Telp. (021) 8632025 email : sdn.klender10pagi@gmail.com

H. ARI
BUDIMAN,SE,M.Ed
NIP.
196104241988031008