A.

  PENGKAJIAN

1.      IDENTITAS

a. Identitas pasien

      Nama                           : Tn.S

      Umur                           : 60 tahun

      Jenis kelamin               : Laki-laki

      Agama                         : Islam

      Pendidikan                  : SD

      Pekerjaan                     : -

      Suku/bangsa                : Jawa/ Indonesia

      Status perkawinan       : Menikah

      Alamat                                    : Ds. KarangawenRt.02/06 Demak

      Tanggal masuk RS      : 19 April 2015

      No.RM                        : 321620

      Diagnosa Medis          : OMI

b. Identitas penanggung jawab

      Nama                           : Ny. T.S

      Umur                           : 55 Tahun

      Jenis kelamin               : Perempuan

       Agama                         : Islam

      Pendidikan                  : -

      Pekerjaan                     : -

      Alamat                                    :Ds. Karangawen Rt.02/06 Demak

      Hubungan dg. Pasien  : Istri

2.      RIWAYAT KESEHATAN

a.       Keluhan utama

Nyeri dada

P: Terjadi penyempitan pembuluh darah

Q: Terasa tertusuk-tusuk

R: Dada kiri

S: 6

T: Menetap

b.      Riwayat kesehatan sekarang

keluarga pasien mengatakan klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas, sejak satu minggu yang

lalu, dan di bawa ke RSUD Kota Semarang di bawa tanggal 19-04-2015 jam 14.00.  lalu dari IGD

dipindahkan ke nakula 3 pada jam 17.00

c.       Riwayat kesehatan masa lalu

Klien dan keluarga mengatakan klien tidak mempunyai riwayat darah tinggi maupun gula darah atau

dietus militus, keluarga klien mengatakan sebelumnya klien pernah di rawat di rumah sakit 1 tahun
 yang lalu dengan keluhan yang sama, klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat

ataupun makanan.

d.      Riwayat kesehatan keluarga

  
                6

0 tahun                                          

                           

Ket:

             = Laki-laki                                = Garis Perkawinan

             = Perempuan                             = Garis keturunan

      ...... = Tinggal serumah            X      = Meninggal       

Keluarga klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit yang

sama.

e.       Riwayat alergi

klien mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat ataupun makanan.

3.      PENGKAJIAN PRIMER

Airway                  : Tidak ada secret

Breathing              :  Look : Adanya pengembangan dada. Frekuensi

   nafas 28x/ menit

   Listen : Suara Nafas vesikuler

   Feel: Terasa hembusan nafas, 02 3 lt

Circulating            : Akral hangat CRT <2 detik nadi 104

Disability              : Composmentis GCS 15

4.      PENGKAJIAN SEKUNDER

a.       Kesadaran                   : Composmentis

b.      Penampilan                  : klien nampak lemas dan sesak nafas, terpasang oksigen dengan nasal kanul 3

liter

c.       Vital sign                     :

Tekanan darah             :  110/70n mmHg

Nadi                            : 104

RR                               : 28

Suhu                            : 37,5%

d.      Kepala             : bentuk kepala mesocephal, warna rambut hitam dan beruban, kulit kepala bersih dan

tidak ada lesi

e.       Mata                : kemampuan melihat baik pupil isokor reflek cahaya kanan kiri positif, konjungtivitas

simetris, tidak menggunakan alat bantu

f.       Hidung            : bersih, tidak ada secret, tidak ada polip hidung, klien terpasang kanul O2 3 liter

g.      Telinga            : simetris kanan dan kiri, tidak ada gangguan pendengaran, tidak menggunakan alat

bantu pendenaran.

h.      Mulut dan tenggorokan : klien berbicara normal, gigi bersih dan tidak ada gangguan mengunyah

ataupun menelan, tidak ada pembesaran tonsil

i.        Dada

Jantung           

-          Inspeksi     : ictus cordis terlihat

-          Palpasi       : detak jantung tidak sama dengan nadi

-          Perkusi      : bunyi jantung sonor

-          Auskultasi : Bunyi jantung I dan II terdengar, ada bunyi tambahan III (Mur-mur)

Paru-Paru

-          Inspeksi    : simetris kanan kiri

-          Palpasi      : stem fremitus kiri dan kanan sama

-          Perkusi      : kanan kiri sonor

-          Auskultasi : vesikuler

j.        Abdoment

-          Inspeksi     : datar

-          Palpasi       : nyeri tekan tidak ada, tidak ada massa

-          Perkusi       : timpani

-          Auskultasi  : peristaltik usus 9xmenit

k.      Genetalia

-          Inspeksi     : Tidak ada kelainan

l.        Ekstemitas

-          Atas     : Terpasang Infus RL 16 tpm di tangan kiri

         CRT <2 detik

-          Bawah  :

Akral hangat, tidak ada udem.

m.    Kulit

Turgor kulit elastis, kulit berwarna sawo matang, bersih.

n.      Data Penunjang
Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Lab Hasil Analisa

Hb 15,3

Ht 45,30

Trombosit 381

Leukosit 12,3

GDS 100

Ureum/Kreatinin 30,6/0,9

Asam Urat 3,4

Colesterol total 17,1

Trigliserid 321 Hight

Bilirubin direc/ total 12,98/16,27 Hight

SGOT 50 Hight

SGPT 35 Hight

Alkali Phospate 364 Hight

Total protein 5,9

Albumin/ globulin 3,61/2,9

Natrium 139,0

Kalium 4,9

Calcium 1,2

CKMB 5,2 Hight

o.      EKG tanggal 19 April 2015

Hasil : - Sinus rythm

-          Ateroseptal Miocardiac Infaction, age undetermined

-          Cannot rate out inferior myocardial infaretion, age undermined

-          Twave abnormality, posible lateral ischemia

p.      Therapy

-          Inf RL 16 tpm

-          Cefotaxime 3x1 gr

-          Omeprazole 2x1 amp

-          CPG 1x1  

5.ANALISA DATA

NO DATA PROBLEM ETIOLOGI

1   :  klien merasakan  nyeri  dada Gangguan rasa Penyempitan

nyaman nyeri pembuluh
P: Terjadi penyempitan pembuluh
darah arteri
darah
coroner
Q: Terasa tertusuk-tusuk

R: Dada kiri

S: 6

T: Menetap

DO :- klien terlihat meringis

menahan   rasa nyeri
 2 Ds: klien mengatakan Intoleransi  aktivitas Tirah baring
merasa sesak nafas yang kelemahan
hebat jika melakukan umum
aktivitas imobilisasi

Do: Tirah baring,terlihat Sesak nafas

lemah ditempat tidur

Terpasang o2 3
liter,terpasang infus
RL 16 tpm

3 Ds : klien mengatakan sesak Pola nafas tidak Nyeri, sesak

nafas dan nyeri dada efektif nafas

P: arteriosclerosis

Q; terasa tertusuk-tusuk

R; dada kiri

S: Menetap

Do: rr ; 28x/menit

      Pola nafas cepat dan

dangkal

6. DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan nyeri dan sesak nafas

b. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan atheriosklerosis arteri koroner

c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan tirah baring kelemahan umum imobilisasi, sesak

nafas

7. INTERVENSI

Tgl/jam dx. Tujuan & Kriteria hasi Planning Ttd

Kep

1 Setelah dilakukan tindakan1.    Observasi : - observasi status nyeri,

 keperawatan selama    .. . reaksi ketidaknyamanan
diharapkan klien
2.    Nursing:- tingkatkan istirahat
menunjukkan kenyamanan/
nyeri berkurang  dengan      -kaji skala nyeri (P,Q, R, S, T)
criteria hasil:
3.    Edukasi : - ajarkan klien teknik nafas
Nyeri berkurang/ hilang dalam.

       Anjurkan kompres hangat pada dada

4.    Kolaborasi: - pemberian analgesik

2 Setelah dilakukan tindakan 1.      Observasi : - monitor TTV sebelum

keperawatan selama  . . . dansesudah aktivitas
diharapkan klien
2.      Nursing : - batasi aktivitas klien dan
menunjukkan intoleransi
tingkatkan istirahat.
aktivitas berkurang dengan
criteria hasil:        Posisikan nyaman O2

       Tidak ada kelemahan 3.      Edukasi : jelaskan pola peningkatan

bertahap dari aktivitas
       Aktivitas normal
4.      Kolaborasi : ke program rehabilitasi
jantung

3 Setelah dilakukan tindakan1.     Observasi : - obsevasi pola nafas

keperawatan selama  . . .
        Kaji nyeri, sesak nafas
diharapkan klien
menunjukkan pola nafas2.     Nursing : - berikan posisi nyaman
yang efektifdengan criteria
hasil: 3.     Edukasi : - ajarkan teknik nafas dalam.

       Kompres hangat pada dada

       Pola nafas efektif
        Terapi O2
       Irama normal
4.     Kolaborasi : - pemberian analgetik
D. IMPLEMENTASI

Tgl/ DX. Implementasi Respon TTD

jam Kep

17/4 1        Mengobservasi
status DS: - Klien mengatakan nyeri dada
nyeri, ketidaknyamanan
        P : Aterosklerosis

       Q :  terasa tertusuk

       R :Nyeri pada dada kiri

       S :6

       T : Nyeri menetap

       Merasa tidak nyama

DO: Klien terlihat menahan nyeri

1        Ajarkan klien teknik nafas DS : -

dalam
DO : Klien mengikuti instruksi

17/4 2        Memonitor TTV DS: - klien mengatakan lemas

DO : Tekanan darah                :  110/70n
mmHg

Nadi                            : 104

RR                               : 28
 Suhu                            : 37,5%

2        Memberikan O2 DS: -

DO : O2 : 3 liter/ menit

17/4 3        Mengobservasi
pola nafas, DS: klien mengatakan sesak nafas dan
kaji nyeri dan sesak nafas nyeri dada kiri

       P: Arterosklerosis

       Q : Terasa tertusuk-tusuk

       R : nyeri pada dada kiri

       S: 6

       T : Menetap

DO: klien terlihat menahan nyeri dan sesak

, RR: 28x / menit

1,2,3        Memberikan DS: -

posisinyaman dan ajarkan
DO : - Posisiskan semifowler
nafas dalam
       Klien mengikuti instruksi

2,3        Memberikan terapi O2 DS: klien mengtakan sesak

DO : terpasang O2  3 liter/ menit

       Melakukan pemasangan Ds:

infuse
Do: klien terpasang infuse rl pada tangan
kiri

       Melakukan
perekaman
jantung (ECG)

E. EVALUASI SUMATIF

Tgl/ DX. Catatan Perkembangan TTD

jam Kep

1 S: Klien mengatakan nyeri dada

    P : Arterosklerosis

    Q : tertusuk-tusuk

    R : nyeri pada dada kiri

     S : 6

    T : nyeri terasa menetap

O : Klien terlihat menahan nyeri

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

2 S : - Klien mengatakan lemas

       Klien mengatakan sesak

O : - Klien sulit beraktivitas

       Klien tampak berbaring

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi

3 S : Klien mengatakan sesak nafas dan nyeri

       P : Arterosklerosis

       Q : terasa tertusuk-tusuk

       R : nyeri terasa nyeri pada dada sebelah kiri

       S :6

       T : Nyeri terasa menetap

O : RR : 28 X/ Menit

       Pola nafas : cepat dan dangkal

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi