ASUHAN KEPERAWATAN

BAYI BARU LAHIR

PRAKTIK BELAJAR KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

MAHASISWA SEMESTER EMPAT ( 4 )

Dosen Pembimbing

Ns. Tutik Rahayu, M.Kep.Mat

Disusun Oleh

Erma Esti Mukholifah ( 30901800059 )

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2020
 PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
A. Pengkajian
Nama Mahasiswa : Erma Esti Mukholifah
Tanggal/jam pengkajian : 8 juli 2000
Nama pasien : bayi Ny.A
Alamat : Wedarijaksa
RIWAYAT KELAHIRAN LALU
No Tahun L/P BB Keadaan Komplikasi Jenis Tempat Ket
lahir lahir bayi persalinan lahir
1. 2020 P 3000g Sehat Tidak ada Normal RS.KSH
r

STATUS GRAVIDA IBU

G2P1A0 Usia kehamilan : 39 minggu Presentasi bayi: Hasil pemeriksaan leopold I -
leopold IV menunjukkan bagian terendah janin adalah kepala, TFU 31cm, posisi punggung janin
di sebelah kiri, sedangkan ekstrimitas di sebelah kanan, janin I intrauterin dengan presentasi
kepala sudah masuk ke PAP dan divergen. Hasil pemeriksaan lainnya menunjukkan DJJ (+) 12-
12-12, HIS 4-5x dalam 10 menit, intensitas kuat dan lamanya > 40 detik .
Pemeriksaan Antenatal: teratur Komplikasi antenatal : tidak ada
RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu :60 kg 150cm
Persalinan di : RS KSH
Keadaan umum Ibu : baik
TTV : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 83x/menit, RR : 18x/menit, suhu : 37c
Jenis Persalinan : normal
Proses persalinan: Kala I : 1jam 10 Menit
Kala II : 5 menit, kala III : 15 menit, kala IV : 2 jam
Komplikasi persalinan ibu : Preeklampsia Ringan
Lamanya Ketuban pecah : 1 jam 10 menit
Kondisi ketuban : Kondisi ketuban jernih, tidak ada darah, tidak ada mekonium
KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal:13 april 2020 .jam 12.30
Kelahiran: tunggal
NILAI APGAR
Tanda 0 1 2 1 menit 5 10
menit menit
Frekuensi Tidak ada < 100 > 100 2 2 2
jantung
Usaha Tidak ada Lambat Menangis 2 2 2
nafas kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan 2 2 2
fleksi aktif
sedikit
Refleks Tidak Gerakan Reaksi 2 2 2
bereaksi sedikit melawan
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1 2 2
kulit kemerahan,
tangan dan
kaki biru
Total 9 10 10

Penilaian menit ke-1 : Penilaian menit pertama setelah bayi dilahirkan dengan APGAR score 9,
dimana frekuensi jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu gerakan
ekstremitas aktif, gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit kemerahan sedangkan tangan
dan kaki biru.
Penilaian menit ke-5 : Penilaian menit kelima dengan APGAR score 10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif,
gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit kemerahan.
Penilaian menit ke-10: Penilaian menit kesepuluh dengan APGAR score 10, dimana frekuensi
jantung bayi >100 kali/menit, menangis kuat, tonus otot bayi yaitu gerakan ekstremitas aktif,
gerakan refleks melawan aktif, dan warna kulit kemerahan.
Tindakan resusitasi : Tidak ada tindakan resusitasi, hanya dilakukan penghisapan lendir
menggunakan suction
Plasenta: Berat : ± 500 gr Tali pusat: Panjang : ± 50 cm
Ukuran : 20 x 20 x 2 cm3 Jumlah pembuluh darah : 1 vena dan 2 arteri
Kelainan : tidak ada Kelainan : tidak ada
PENGKAJIAN FISIK
Umur 0 hari…….jam 12.30
PENGKAJIAN FISIK
Berat badan (gram) 3000 gr Lingkar dada 31 cm
(cm)
Panjang badan 52 cm Lingkar perut 31 cm
(cm) (cm)
Lingkar kepala 32 cm Suhu (0C) 35,8c
(cm)
KEPALA
Bentuk ( v ) Bulat Telinga Posisi : simetris kanan kiri
( v ) Molding Bentuk : normal
(- ) Kaput ( v ) Lubang telinga
( - ) Cephal ( - ) Keluaran
hematoma
( - ) Kelainan
Ubun-ubun ( ) Besar Mulut ( v ) Simetris
( v ) Kecil ( v ) Palatum mole : normal
( ) Sutura : tidak ( v ) Palatum durum :
melebar normal
( - ) Gigi : belum tumbuh
Mata Posisi : simetris Hidung ( ) Lubang hidung : normal
 kanan kiri ( ) Keluaran : tidak ada
(- ) kotoran ( ) Pernafasan cuping
( -) Perdarahan hidung : tidak ada
LEHER Kelainan : tidak
ada
JANTUNG PARU
Bunyi nafas ( ) Ngorok Pernafasan 44x/menit
( v ) lain-lain Denyut jantung 144x/menit
PERUT (- ) Lembek Bising usus 15x/menit
( - ) Kembung Lanugo Tidak ada
( - ) Benjolan Vernik Tidak ada
Mekoneum Tidak ada
Kelainan Tidak aada
PUNGGUNG ( v ) Rata & bulat
DAN BOKONG ( v ) Spina bifida
( v ) Lubang anus
(v ) Rektum paten
( ) kelainan : tidak
da
GENITALIA
Laki-laki ( - ) Hipospadia Perempuan ( ) Menonjol
(- ) Epispadia ( ) Tertutup labia mayor
( v ) Testis ( ) Kelainan…………….
( ) Kelainan : tidak
ada.
EKSTREMITAS
Jari tangan (v ) Lengkap Jari kaki ( v ) Lengkap
( - ) Kelainan …. ( - ) Kelainan …………..
Pergerakan ( v) Aktif Nadi ( v ) Brachial
( - ) Asimetris (- ) Femoral
( - ) Tremor
( - ) Rotasi paha
Garis telapak Terdapat garis
tangan tngan dan kaki
Reflek ( v ) Moro
 ( v ) Rooting
( v ) Babinski
(v ) Menggenggam
( v ) Tonus Leher
( v ) Melangkah
( v ) Merangkak
NUTRISI ELIMINASI
Jenis makanan ( v ) ASI BAB pertama Tgl 13 april 2020.jam 20.00
( ) PASI BAK pertama Tgl 14 april .jam 04.00
( ) lain-lain Warna ……………………………..
Jumlah ……………………………..
DATA TERAPI 1. Injeksi vitamin K infant
PENUNJANG 1mg/IM (Jam 12.45
Laboratorium WIB)
2. Imunisasi Hb O 0,5
cc/IM

B. ANALISIS DATA
Nama klien : Bayi Ny.A
Usia : 0 hari
Diagnosa medis : Bayi baru lahir
Tanggal : 13 april 2020

No Tanggal/jam Data fokus Diagnosa keperawatan Ttd

1. 13 april DS : - Resiko infeksi berhubungan dengan Erma
2020 DO : peningkatan paparan lingkungan,
12.45 a. Terdapat luka pada adanya pemotongan tali pusat, sistem
pemotongan tali pusat imunitas bayi belum adekuat
 b. Tali pusat masih ada
dalam kondisi basah,
tidak ada pus, terbalut
kassa, panjang ± 3 cm

2 13 april DS : - Resiko hiportemia b.d bayi baru lahir Erma

2020 DO :
12.45 a. Bayi Ny.A tampak
menggigil, suhu 35,8oC
b. APGAR Score pada
menit pertama
didapatkan bahwa
APGAR score 9,
dimana frekuensi
jantung bayi >100
kali/menit, menangis
kuat, tonus otot bayi
yaitu gerakan
ekstremitas aktif,
gerakan refleks
melawan aktif, dan
warna kulit kemerahan
sedangkan tangan dan
kaki biru.
c. Mukosa bibir kering
d. Pengukuran
Antropometri
Beran badan: 3000
gram
Panjang badan: 52 cm
Lingkar kepala: 32 cm
 Lingkar dada: 31 cm
Lingkar lengan atas
:11 cm
Lingkar perut : 31 cm

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko infeksi b.d peningkatan paparan lingkungan, adanya pemotongan tali pusat,
sistem imunitas bayi belum adekuat
2. Resiko hiportemia b.d bayi baru lahir

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Tanggal/jam Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd
o kep
1 13 april Resiko Setelah dilakukan 1. Monitor tanda-tanda Erma
2020 infeksi b.d tindakan vital
12.45 peningkata keperawatan selama 2. Berikan bayi selimut
n paparan 3x24 jam tidak untuk menjaga suhu
lingkungan terjadi infeksi pada bayi tetap hangat
, adanya klien dengan 3. Jaga tali pusat agar
pemotonga kriteria hasil: tetap kering, keringkan
n tali a. RR : 40- bila basah
pusat, 60X/menit 4. Cuci tangan sebelum
 sistem b. Irama napas memegang bayi dan
imunitas teratur ajarkan teknik
bayi belum c. Suhu 36-37˚ C pencucian tangan yang
adekuat d. Integritas kulit tepat sebelum
baik memegang bayi
e. Integritas kepada orangtua
mukosa baik 5. Rawat tali pusat
f. Tidak terdapat 6. Kaji kondisi tali pusat
tanda-tanda Mengobservasi adanya
infeksi tanda-tanda infeksi
(kemerahan,
demam,
bengkak, adanya
pus)
g. Balutan tali pusat
teraba kering

2 13 april Resiko Setelah dilakukan 1. Pantau suhu tubuh Erma

2020 hipotermia tindakan bayi dan warna kulit
12.45 b.d bayi keperawatan selama bayi setiap 2 jam bila
baru lahir 3 x 24 jam diperlukan
diharapkan suhu pengawasan.
tubuh bayi dapat 2. Ajarkan keluarga
dipertahankan untuk menjaga suhu
dalam batas normal tubuh bayi agar tetap
dengan lingkungan hangat (misalnya:
termonetral, dengan memberikan selimut
kriteria hasil: pada bayi,
a. Suhu axila 36- membedong, ibu
37˚ C memeluk bayi)
b. RR : 40-60 3. Pantau bayi akan
 X/menit adanya tanda-tanda
c. HR 120-160 hipotermia (kulit
X/menit teraba dingin,
d. Warna kulit penurunan suhu tubuh,
merah muda akral dingin,
e. Tidak ada sianosis/pucat).
distress respirasi 4. Berikan bayi selimut
f. Hidrasi adekuat untuk menjaga suhu
g. Tidak menggigil bayi tetap hangat
h. Bayi tidak 5. Mandikan bayi dengan
gelisah menggunakan air
Bayi tidak letargi hangat dengan waktu
yang cepat
6. Mandikan bayi saat
suhu badan bayi sudah
mulai stabil (lebih dari
8 jam)
7. Kondisikan
lingkungan sekitar
bayi hangat/tempatkan
bayi pada lingkungan
yang hangat.
8. Batasi jumlah
pengunjung pasien

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/jam Diagnosa kep Implementasi Ttd
13 april Resiko infeksi b.d Mencuci tangan sebelum memegang bayi Erma
2020 peningkatan S:-
13.00 paparan O : Telah dilakukan tindakan cuci tangan sebelum
lingkungan, melakukan tindakan pada bayi
adanya
pemotongan tali Membersihkan bayi dan merawat tali pusat Erma
pusat, sistem S : -
imunitas bayi O : Telah dilakukan perawatan tali pusat. Tampak
belum adekuat menggunakan umbilical cord clam untuk
mengeklem tali pusat bayi Ny.A. atali pusat tampak
masih basah,warna kekuningan, tidak terdapat pus
dan tidak bau, tidak terdapat kemerahan. Telah
dilakukan tindakan membersihkan bayi dengan
kain.
Erma
Memantau bayi terhadap tanda-tanda infeksi
S:-
O : Tidak ada febris, tidak ada bengkak atau
kemerahan. Erma
Resiko
hipotermia b.d Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi
bayi baru lahir S:-
O : Bayi Ny.A tampak menggigil, suhu tubuh
35,8oC, tampak warna kulit kemerahan, ekstrimitas
pucat, akral teraba dingin. Erma

Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi

tetap hangat
S:
 O : Telah dilakukan pembedongan pada bayi Ny.A. Erma

Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi agar bayi

tetap hangat
S:-
O : Tampak bayi diletakkan pada incubator untuk
menjaga kehangatan bayi.

14 april Resiko Memantau bayi terhadap tanda-tanda hipotermi Erma

2020 hipotermia b.d S : -
13.00 bayi baru lahir O : Akral hangat, suhu tubuh 36 0C, tidak ada
sianosis, mukosa bibir lembab

Memberikan bayi selimut untuk menjaga suhu bayi Erma

tetap hangat
S : Ibu bayi mengatakan akan memberikan selimut
jika bayi kedinginan
O : Bayi tampak memakai bedong untuk
mempertahankan suhu tubuh

Mengkondisikan lingkungan sekitar bayi hangat Erma

dengan menempatkan bayi pada lingkungan yang
hangat
S : Ibu bayi mengatakan akan menjaga kehangatan
bayi dengan memeluk bayi
O : Tampak bayi dibedong, tampak bayi berada
disamping dan dipeluk oleh ibu
Erma
Membatasi jumlah pengunjung pasien
 S : Keluarga dan pengunjung bersedia bergantian
menengok
O : Pengunjung tampak bergantian menengok

Resiko infeksi b.d Erma

peningkatan Memandikan bayi
paparan S:-
lingkungan, O : Telah dilakukan memandikan bayi Ny.A
adanya dengan air hangat, bayi menggigil saat dimandikan,
pemotongan tali bayi menangis saat dimandikan
pusat, sistem Erma
imunitas bayi
belum adekuat
Erma

Resiko Melakukan perawatan bayi untuk menjaga suhu

hipotermia b.d badan bayi tetap hangat
bayi baru lahir S:-
O : Bayi telah dimandikan, bayi tampak bersih.
Telah diberikan minyak telon pada tubuh bayi.
tampak bayi dibedong setelan dimandikan.

Memantau tali pusat dan area kulit pada dasar tali

Resiko infeksi b.d pusat terhadap adanya kemerahan, pus atau bau
peningkatan S:-
paparan O : Tali pusat masih basah, warna kekuningan
lingkungan, sepanjang ± 3cm, tidak terdapat pus dan tidak bau,
adanya tidak terdapat kemerahan/bengkak di area tali pusat
pemotongan tali
pusat, sistem
 imunitas bayi
belum adekuat

F. EVALUASI
Tanggal/ja Diagnosa kep Evaluasi Ttd
m
13 april Resiko infeksi b.d S : Erma
2020 peningkatan Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci
19.00 paparan lingkungan, tangan sebelum melakuan tindakan kepada
adanya pemotongan bayi untuk mengurangi resiko infeksi
tali pusat, sistem O :
imunitas bayi belum 1. Terdapat luka pemotongan tali
adekuat pusat, pemotongan tali pusat
sepanjang ±3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
 (kemerahan, dolor, demam,
pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan
lakukan perawatan pada tali pusat

Resiko hipotermia S : Erma

b.d bayi baru lahir Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih
menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil
akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 144
kali/menit, suhu 36,70C, RR 47
kali/menit.
2. Warna kulit kemerahan, akral bayi
hangat dan tidak ada sianosis
3. Bayi dibedong dan terselimuti
selimut hangat, bayi berada di
sebelah ibu.
4. Pakaian dan bedong bayi kering,
bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak
terjadi hipotermi atau hipertermia pada
klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda
 hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat

14 april Resiko infeksi b.d S : Erma

2020 peningkatan Ibu klien mengatakan akan melakukan cuci
19.00 paparan lingkungan, tangan sebelum melakuan tindakan kepada
adanya pemotongan bayi untuk mengurangi resiko infeksi
tali pusat, sistem O :
imunitas bayi belum 1. Terdapat luka pemotongan tali
adekuat pusat, pemotongan tali pusat
sepanjang ±3 cm
2. Tali pusat masih basah
3. Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
(kemerahan, dolor, demam,
pengeluaran pus)
4. Tali pusat tidak terbungkus kassa
A:
Masalah teratasi
P:
Monitor tanda-tanda infeksi, kaji dan
lakukan perawatan pada tali pusat Erma

Resiko hipotermia S :
b.d bayi baru lahir Ibu klien mengatakan bayi terkadang masih
menggigil
Ibu klien mengatakan jika bayi menggigil
akan dipeluk dan dibedong ulang
O:
1. Tanda-tanda vital: nadi 142
kali/menit, suhu 360C, RR 44
kali/menit.
 2. Warna kulit kemerahan, akral bayi
hangat dan tidak ada sianosis.
3. Kulit elastic, mukosa bibir lembab
4. Bayi dibedong dan terselimuti
selimut hangat, bayi berada di
sebelah ibu.
5. Pakaian dan bedong bayi kering,
bayi tidur dengan nyaman.
A:
Masalah teratasi, ditandai dengan tidak
terjadi hipotermi atau hipertermia pada
klien.
P:
Observasi bayi terhadap tanda-tanda
hipotermi, bedong bayi agar tetap hangat

Semarang, 8 juli 2020

Mahasiswa,

(Erma Esti Mukholifah)