FORMAT PENGAJUAN PEMBUATAN REKOMENDASI SIPP

Nama lengkap : ADE SULIAWATI

Tempat/tanggal lahir : SEMPAN, 23 MARET 1992
NIRA PPNI : 19010132614
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Pendidikan Terakhir : DIII KEPERAWATAN
No. STR : 070152220-3260553
Alamat : JL. H. A. LATIEF DESA SEMPAN
Tempat Praktik/Bekerja : RS. MEDIKA STANNIA SUNGAILAT

Lampiran:
1. Ijazah legalisir (1 fotocopy untuk ke dinkes, 1 asli untuk KPPT)
2. STR legalisir (1 fotocopy untuk ke dinkes, 1 asli untuk KPPT)
3. Surat kesehatan (1 fotocopy untuk ke dinkes, 1 asli untuk KPPT)
4. Surat keterangan bekerja (1 fotocopy untuk ke dinkes, 1 asli untuk KPPT)
5. Pas photo 4x6 latar merah 4 lembar (1 fotocopy untuk ke dinkes, 3 untuk
KPPT)
6. Fotocopy KTP & NPWP sebanyak 2 lembar (1 untuk ke dinkes, 1 untuk
KPPT)
7. Bukti pembayaran iuran PPNI (ditunjukkan saat di PPNI)