FORMULIR PERMOHONAN UJI KOMPETENSI

a. Data Pribadi
Nama lengkap :
____________________________________________________________
NIP :
____________________________________________________________
Tempat / tgl. lahir :
____________________________________________________________
Jenis kelamin :
Laki-laki / Wanita *
Alamat rumah :
____________________________________________________________
____________________________________________________________
No. Telepon : ____________________________________________________________
Email : ____________________________________________________________
b. Data Pendidikan terakhir
Nama Sekolah/
: ____________________________________________________________
Lembaga
Tahun lulus : ____________________________________________________________
c. Data Pekerjaan
Jenjang kompetensi saat ini : PK I/II/III/IV/V
Tujuan Uji Kompetensi : Kenaikan PK : I/II/III/IV/V
Masa kerja jenjang kompetensi : _________________________________________________
Unit/Instalasi : ______________________________No. Ext:__________
d. Bukti bukti dan Persyaratan

N Kesesuaian bukti Keterangan

Bukti Yang Dipersyaratkan
o
V A C S
1 Ijazah D III/S1 Keperawatan
2 SPKK PK 1
3 Logbook
4 Laporan Studi Kasus yang telah
di review
5 Sertifikat pelatihan PK 1
6
Ket: V=valid (Sahih), A=Authentic (asli), C=Curent (terkini), S=Sufficient (memadai)

Hari dan tanggal : Asesi :

Rekomendasi : Nama
Tanda tangan
Catatan : Asesor :
Nama
Tanda tangan