Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN SRAGEN


UPTD PUSKESMAS KECAMATAN MONDOKAN
Jalan Raya Jekani No.2 Mondokan Sragen
Email : puskesmas.mondokan@gmail.com
S R A G E N Kode Pos 57271

FORM MONITORING KETERSEDIAAN AIR, SABUN , HANDSCRUB DI RUANGAN

Unit / Ruangan : Tahun :

Ketersediaan Ketersediaan Ketersediaan Tindak Lanjut


BULAN Air Sabun Handscrub
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Nama Petugas
(……………………………)

Anda mungkin juga menyukai