DEWAN PENGURUS DAERAH

PERSATUAN TERAPIS GIGI DAN MULUT INDONESIA (PTGMI)

PROVINSI SULAWESI TENGGARA
SEKRETARIAT
Jl. Budi Utomo Perumahan Graha Mega Gracia blok C/5 Phone : 085241952885
Email : dpdsultra@ptgmi.or.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Darwati, A.Md.Kes

Jenis Kelamin : Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir : 17 Juni 1979

Alamat : JLN. Poros Pasarwajo, KM 15, Kompleks Puskesmas Sorawolio,

Kelurahan Bugi, Kecamatan Sorawolio.

Dengan ini menyatakan bahwa akan segera membuat SIPTGM (Surat Izin Praktek
Terapis Gigi dan Mulut) untuk keperluan kelengkapan berkas di aplikasi SIKAP, dengan jangka
waktu pembuatan selama 3 bulan dan apabila dalam jangka waktu tersebut tidak dilaksanakan
maka keanggotaan di aplikasi SIKAP akan dinonaktifkan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab. Atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Baubau, 17Juni 2020

Yang menyatakan,

Darwati, A.Md.Kes.